学生健康承诺书

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附件1郑州市2021年秋季开学健康承诺书（学生）一、个人信息班级：姓名：身份证号：监护人手机号码：家庭住址：二、流行病学史进入学校前14天，是否有以下情况（打J表示）1. 本人/共同生活人员是否到过境夕/国内中高风险地区？是口否口2. 是否接触过来自境外/国内疫情中高风险地区的发热或有呼吸道症状患者？是口否口3. 共同生活人员是否接触过新冠肺炎确诊病例或无症状感染者？是口否口三、家人/同住人员健康状况1. 进入学校前14天，家人/同住人员是否出现发热、干咳等症状者？有口无口2. 本人及共同生活人员健康码是否出现过红码或黄码？有口无口四、14天健康监测记录表（附后）以上健康情况属实。如有隐瞒，愿意承担相关责任。学生签名：监护人签名：202年月日

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