整理版医疗机构病历书写标准课件

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1、整理版医疗机构病历书写标准 整理版医疗机构病历书写标准l一、住院病历基本要求一、住院病历基本要求 ：l (一一)、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。l (二二)、医务人员书写住院病历，包括上级医师修改病历、医务人员书写住院病历，包括上级医师修改病历时，除医嘱需要取消时，使用红色墨水标注时，除医嘱需要取消时，使用红色墨水标注“取消取消”并签名并签名字样外，一律使用蓝黑墨水或者碳素墨水。字样外，一律使用蓝黑墨水或者碳素墨水。l (三三)、病

2、历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。外文。l (四四)、病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时，应、病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，在空白处加以改正。一律不得采用当用双横线划在错字上，在空白处加以改正。一律不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹，而使刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹，而使原字迹不能辨认。原字迹不能辨认。l （五）、根据有关规定，病历应当按照规定内容书写，并（五）

3、、根据有关规定，病历应当按照规定内容书写，并由相应的医务人员签名。实习医务人员和试用期医务人员，由相应的医务人员签名。实习医务人员和试用期医务人员，以及尚末取得合法执业权利的进修医务人员，只能书写以及尚末取得合法执业权利的进修医务人员，只能书写“日日常病程记录常病程记录”，且需上级医师审阅、修改并签名。，且需上级医师审阅、修改并签名。整理版医疗机构病历书写标准l l 教学医院的实习生、试用期医务人员和未经认定资格的进教学医院的实习生、试用期医务人员和未经认定资格的进修生，按教学要求和医院规定，在书写病历时，必须由带教老修生，按教学要求和医院规定，在书写病历时，必须由带教老师负责审阅并签名。师负

4、责审阅并签名。l 1.1.经治医师：系指具有执业医师资格，并注册登记，在本经治医师：系指具有执业医师资格，并注册登记，在本医疗机构具有合法执业权利的，对特定患者诊断、治疗负有主医疗机构具有合法执业权利的，对特定患者诊断、治疗负有主管责任的医师。管责任的医师。l 2.2.实习医务人员：系指医疗、护理大中专学校的在校生，实习医务人员：系指医疗、护理大中专学校的在校生，进入任何医疗机构临床实习的人员，包括本科、硕士或博士研进入任何医疗机构临床实习的人员，包括本科、硕士或博士研究生、大学、专科、中专等在读生。无论是否取得执业医师资究生、大学、专科、中专等在读生。无论是否取得执业医师资格、执业护士资格，

5、均不具有在其实习的医疗机构合法执业的格、执业护士资格，均不具有在其实习的医疗机构合法执业的权利。权利。l 3.3.试用期医务人员：系指医学院校毕业后，依法到任何医试用期医务人员：系指医学院校毕业后，依法到任何医疗机构试用工作的人员，无论是否取得执业（助理）医师、执疗机构试用工作的人员，无论是否取得执业（助理）医师、执业护士资格，均尚未取得在其试用医疗机构合法执业的医务人业护士资格，均尚未取得在其试用医疗机构合法执业的医务人员。员。l 4.4.进修医务人员：系指某医疗机构选派已取得执业（助理）进修医务人员：系指某医疗机构选派已取得执业（助理）医师、执业护士资格并经注册的医务人员，暂时离开职位到其

6、医师、执业护士资格并经注册的医务人员，暂时离开职位到其他医疗机构学习提高的人员。在进修期间，由接收进修的医疗他医疗机构学习提高的人员。在进修期间，由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况，可由进修科室、进修机构根据其胜任本专业工作的实际情况，可由进修科室、进修医务人员办公室等进行考核，经进修的医疗机构医疗服务质量医务人员办公室等进行考核，经进修的医疗机构医疗服务质量监控部门认定后的执业权限书写病历。监控部门认定后的执业权限书写病历。整理版医疗机构病历书写标准l (六六)上级医务人员具有审查修改下级医务人员上级医务人员具有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时，如系错字、错句，用双

7、书写病历的责任。修改时，如系错字、错句，用双横线划在错字、错句上；如系添加，在保持原记录横线划在错字、错句上；如系添加，在保持原记录清晰、可辨认的前提下，在空白处书写；最后注明清晰、可辨认的前提下，在空白处书写；最后注明修改时间、修改处数并签名修改时间、修改处数并签名l (七七)医师查房记录的要求：主治医师首次查房医师查房记录的要求：主治医师首次查房记录应于患者入院后记录应于患者入院后4848小时内完成。对病危者要随小时内完成。对病危者要随时查看并记录，记录至少每天一次以上；对病重者时查看并记录，记录至少每天一次以上；对病重者每日或隔日一次，最长不得超过每日或隔日一次，最长不得超过3 3天；对

8、一般患者可天；对一般患者可每周两次。副主任医师以上查房每周每周两次。副主任医师以上查房每周1212次。次。l l (八八)严格执行严格执行病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）第九条的规定：第九条的规定：“因抢救急危患者，未能及时书写因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6 6小时内据小时内据实补记，并加以注明实补记，并加以注明”。整理版医疗机构病历书写标准l (九九)凡是规定应取得患者书面同意方可进行的医凡是规定应取得患者书面同意方可进行的医疗活动，必须由患者本人签字或者其近亲属或法定代疗活动，必须由患者本人签字或者其近

9、亲属或法定代理人签字并注明与患者的关系。若签字人是文盲的可理人签字并注明与患者的关系。若签字人是文盲的可按手印代替认同（右手拇指，缺右拇指用左拇指，盖按手印代替认同（右手拇指，缺右拇指用左拇指，盖后应标明）后应标明）l (十十)实施实施“保护性医疗措施保护性医疗措施”是指对于某些特殊疾是指对于某些特殊疾病或者高风险的医疗过程，尚不宜向患者说明情况的，病或者高风险的医疗过程，尚不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者近亲属无同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者近亲属无法签署同意书的，

10、由患者的法定代理人或者关系人签法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意。医疗机构根据需要，可要求签名的近亲属或署同意。医疗机构根据需要，可要求签名的近亲属或者法定代理人事先必须获得患者的授权委托书。者法定代理人事先必须获得患者的授权委托书。整理版医疗机构病历书写标准l l (十一十一)本规范住院病历编排顺序是按照本规范住院病历编排顺序是按照病历书写规范病历书写规范（20082008版）规定。实际应用时，住院病案装订建议采用如下版）规定。实际应用时，住院病案装订建议采用如下顺序：顺序：l1 1、病历封面；、病历封面；2 2、住院病案首页；、住院病案首页；l3 3、出院记录（死亡记录）

11、；、出院记录（死亡记录）；4 4、住院志；、住院志；l5 5、病程记录（包括首次入院记录、日常病程记录、上级医师查房记录、病程记录（包括首次入院记录、日常病程记录、上级医师查房记录、l 疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、l 会诊单记录、术后首次病程记录、死亡病例讨论记录等）；会诊单记录、术后首次病程记录、死亡病例讨论记录等）；l6 6、授权委托书；、授权委托书；7 7、治疗方案知情同意书；、治疗方案知情同意书；l8 8、特殊检查（治疗）知情同意书；、特殊检查（治疗）知情同意书；9 9、输血同意书；、输血同意书

12、；l1010、术前小结；、术前小结；1111、术前讨论记录；、术前讨论记录；l1212、手术知情同意书；、手术知情同意书；1313、手术记录；、手术记录；l1414、麻醉知情同意书；、麻醉知情同意书；1515、麻醉记录单；、麻醉记录单；l1616、麻醉记录；、麻醉记录；1717、手术护理记录单；、手术护理记录单；l1818、会诊单；、会诊单；1919、病检报告单；、病检报告单；l2020、特检报告单；、特检报告单；2121、常规检验报告单；、常规检验报告单；l2222、长期医嘱单；、长期医嘱单；2323、临时医嘱单；、临时医嘱单；l2424、护理记录单；、护理记录单；2525、体温单、体温单

13、整理版医疗机构病历书写标准l l 二、住院病案首页说明二、住院病案首页说明 1.1.医疗付款方式（重点社保病人，共有医疗付款方式（重点社保病人，共有1 1、2 2、3 3、4 4、5 5、6 6）2.2.姓名姓名 （同音不同字）（同音不同字）3.3.工作单位、家庭住址、联系人、电话号码。工作单位、家庭住址、联系人、电话号码。（随访工作）（随访工作）4 4、身份证号，除无身份证号，凡住院患者应如实填写。、身份证号，除无身份证号，凡住院患者应如实填写。5.5.职业（具体工作类别，如公务员、教师、记者、农民等、不职业（具体工作类别，如公务员、教师、记者、农民等、不 可太笼统）可太笼统）6.6.入院时

14、情况：入院时情况：危：指病人生命体征不平稳，直接威胁病人的生命，需立危：指病人生命体征不平稳，直接威胁病人的生命，需立 即抢救的。即抢救的。急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤 等，需立即明确诊断和治疗的。等，需立即明确诊断和治疗的。一般：指除危、急情况外的其他情况。一般：指除危、急情况外的其他情况。l 整理版医疗机构病历书写标准 7.7.门（急）诊诊断：指病人在住院前，由门门（急）诊诊断：指病人在住院前，由门 （急）（急）诊接诊医师在住院卡上填写的诊断。诊接诊医师在住院卡上填写的诊断。8.8.入院诊断：指病人住院后由主诊医师首次查房

15、入院诊断：指病人住院后由主诊医师首次查房 所确定的诊断。所确定的诊断。9.9.入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期。入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期。10.10.出院诊断：指病人出院时医师所做的最后诊出院诊断：指病人出院时医师所做的最后诊 断。断。主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害 最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾 病诊断。病诊断。其他诊断：除主要诊断及医院感染（诊断）其他诊断：除主要诊断及医院感染（诊断）外的其他诊断。外的其他诊断。整理版医疗机构病历书写标准 主要诊断选择原则：主要诊断选择原则：

16、患者有一种以上疾病和情况的选择患者有一种以上疾病和情况的选择 例：肺部感染、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、例：肺部感染、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺肺 源性心脏病源性心脏病、心功能、心功能 级级 对已治和未治的疾病，选择已治的对已治和未治的疾病，选择已治的 例：例：急性胃肠炎急性胃肠炎、高血压性心脏病、高血压性心脏病 病人由于某些症状、体征和某些异常发现而住院病人由于某些症状、体征和某些异常发现而住院 的，到出院仍未确诊的的，到出院仍未确诊的 例：例：发热待查发热待查 由于某些原因住院的由于某些原因住院的 例：例：取骨折内固定物取骨折内固定物整理版医疗机构病历书写标准 首选有更能清楚地表明疾病

17、性质和部位的诊断首选有更能清楚地表明疾病性质和部位的诊断 例：急性脑血管意外、高血压例：急性脑血管意外、高血压期、期、脑出血脑出血。可以合并诊断的可以合并诊断的 例：流感合并肺炎、急性阑尾炎伴弥漫性腹膜例：流感合并肺炎、急性阑尾炎伴弥漫性腹膜 炎。炎。当基本情况（健康危害、医疗精力、住院时间）当基本情况（健康危害、医疗精力、住院时间）相似时，慢性与急性选急性，传染病和非传染病选传染相似时，慢性与急性选急性，传染病和非传染病选传染 病，损伤和中毒与其他疾病的选损伤和中毒。病，损伤和中毒与其他疾病的选损伤和中毒。某一疾病发展过程中一系列诊断的主要情况的选择，要反某一疾病发展过程中一系列诊断的主要情

18、况的选择，要反 映临床诊治的疾病情况。映临床诊治的疾病情况。例：急性尿潴留、前列腺肥大，例：急性尿潴留、前列腺肥大，选前列腺肥大选前列腺肥大。疾病的晚期效应和临床表现，如明确指出临床表现时，则疾病的晚期效应和临床表现，如明确指出临床表现时，则 选临床表现为主要诊断；如没有则选晚期效应。选临床表现为主要诊断；如没有则选晚期效应。例：血吸虫性肝硬化，例：血吸虫性肝硬化，选肝硬化选肝硬化。整理版医疗机构病历书写标准 多处损伤原则上以危害健康最严重的损伤作为主多处损伤原则上以危害健康最严重的损伤作为主 要诊断。要诊断。例：肝破裂、股骨骨折、胸壁挫伤、全身多处擦例：肝破裂、股骨骨折、胸壁挫伤、全身多处擦

19、 伤，伤，选肝破裂选肝破裂。损伤和中毒性疾病，若有二种或二种以上的外损伤和中毒性疾病，若有二种或二种以上的外 部原因时，选择致伤或中毒最严重的外部原因部原因时，选择致伤或中毒最严重的外部原因 为主要诊断。为主要诊断。例：一氧化碳中毒、手腕软组织损伤，选一氧例：一氧化碳中毒、手腕软组织损伤，选一氧 化碳中毒化碳中毒 术后再入院的病例不能将诊断写为术后再入院的病例不能将诊断写为“XXXXXX术后术后”，可能的情况有以下几种，可能的情况有以下几种，例：股骨干骨折术后例：股骨干骨折术后 a.a.股骨干骨折；股骨干骨折；b.b.取内固定物；取内固定物；c.c.术后并发症术后并发症 d.d.手术后恢复期手

20、术后恢复期整理版医疗机构病历书写标准 恶性肿瘤的主要诊断选择原则：恶性肿瘤的主要诊断选择原则：a.a.原发肿瘤伴转移，系第一次就诊，选择原发肿原发肿瘤伴转移，系第一次就诊，选择原发肿 瘤为主要诊断。例肺瘤为主要诊断。例肺CACA骨转移骨转移 b.b.原发肿瘤伴转移，系再次就诊，按诊治肿瘤的原发肿瘤伴转移，系再次就诊，按诊治肿瘤的 性质和部位选择主要诊断。性质和部位选择主要诊断。c.c.明确为肿瘤，未提及原发肿瘤部位的，按继发明确为肿瘤，未提及原发肿瘤部位的，按继发 肿瘤作为主要诊断。肿瘤作为主要诊断。d.d.恶性肿瘤已切除或已做其他治疗，再次就诊进恶性肿瘤已切除或已做其他治疗，再次就诊进 行化

21、疗或放疗，选择化疗或放疗作为主要诊行化疗或放疗，选择化疗或放疗作为主要诊 断。断。e.e.恶性肿瘤已切除，因患严重并发症再次就诊，恶性肿瘤已切除，因患严重并发症再次就诊，则选择此并发症为主要诊断。则选择此并发症为主要诊断。整理版医疗机构病历书写标准 11.11.出院情况的填写：出院情况的填写：治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能 完全恢复。完全恢复。好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能 有所恢复。有所恢复。未愈：指疾病治疗后未见好转（无变化）或恶未愈：指疾病治疗后未见好转（无变化）或恶 化。化。死亡：死亡：

22、其他：指正常分娩、未产出院、住院经检查无其他：指正常分娩、未产出院、住院经检查无 病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝 育手术后正常出院者。包括入院后未进行治疗育手术后正常出院者。包括入院后未进行治疗 的自动出院、转院的病人。的自动出院、转院的病人。整理版医疗机构病历书写标准 12.12.诊断与符合情况的判定诊断与符合情况的判定 需要填写诊符的项目：需要填写诊符的项目：1.1.门诊与出院门诊与出院 2.2.入院与出院入院与出院 3.3.术前与术后术前与术后 4.4.临床与病理临床与病理 5.5.放射与病理放射与病理整理版医疗机构病历书写标准 0.0.

23、未做未做 1.1.符合符合 2.2.不符合不符合 3.3.不肯定不肯定整理版医疗机构病历书写标准0.0.未做：未做：指出院者没有前（门诊或入院）、后指出院者没有前（门诊或入院）、后两个诊断对比可能的。两个诊断对比可能的。例如：正常分娩、人工流产、骨折术例如：正常分娩、人工流产、骨折术后恢复期、取骨折内固定物、癌症患者后恢复期、取骨折内固定物、癌症患者来医院做化疗、放疗的来医院做化疗、放疗的整理版医疗机构病历书写标准 术前与术后未做：指某些手术不存在术前、术后术前与术后未做：指某些手术不存在术前、术后两个诊断对比的可能或不必要作对比的。如：两个诊断对比的可能或不必要作对比的。如：手术名称含手术名

24、称含“检查检查”，膀胱镜、胃镜检查，膀胱镜、胃镜检查 “活检活检”术，如淋巴结活检术术，如淋巴结活检术 “造影造影”术，如冠状动脉造影，逆行胆道造影术，如冠状动脉造影，逆行胆道造影 手术名称含手术名称含“穿刺穿刺”，腰穿、骨穿、肝穿等检查，腰穿、骨穿、肝穿等检查 会阴侧切、人流、中孕引产、结扎、清宫术、诊刮会阴侧切、人流、中孕引产、结扎、清宫术、诊刮 取除骨折内固定装置取除骨折内固定装置 从外表即可决定诊断，如疤痕松解、烧伤植皮、体从外表即可决定诊断，如疤痕松解、烧伤植皮、体外碎石等。外碎石等。整理版医疗机构病历书写标准 1.1.符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的符合：指主要诊断完

25、全相符或基本符合（存在明显的 相符或相似之处）。当所列主要诊断与相比较诊断相符或相似之处）。当所列主要诊断与相比较诊断 的前三个之一相符时，计为符合。的前三个之一相符时，计为符合。2.2.不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。3.3.不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断者。不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断者。对对“门诊与出院门诊与出院”、“入院与出院入院与出院”的不肯定包括出院疑的不肯定包括出院疑诊诊 者。者。例如：例如：门诊诊断：眩晕门诊诊断：眩晕 ，入院诊断：眩晕入院诊断：眩晕 出院诊断：高血压出院诊断：

26、高血压 门诊与出院诊符：门诊与出院诊符：3 3 入院与出院诊符：入院与出院诊符：3 3整理版医疗机构病历书写标准 临床与病理：临床与病理：各种活检、细胞学检查，以病理诊断与各种活检、细胞学检查，以病理诊断与临床医师填写病理活体组织送验单所填的临临床医师填写病理活体组织送验单所填的临床诊断对比；尸检的病理诊断应与出院诊断床诊断对比；尸检的病理诊断应与出院诊断进行对比，其符合标准如下：进行对比，其符合标准如下：（1 1）临床诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、）临床诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性，均视为符合。恶性，均视为符合。（2 2）临床诊断为炎症，无论病理诊断是特异）临床诊断为炎症，无论病理诊断

27、是特异 性或非特异性感染，均视为符合。性或非特异性感染，均视为符合。（3 3）病理诊断与临床诊断前三项诊断其中之）病理诊断与临床诊断前三项诊断其中之 一相符计为符合。一相符计为符合。整理版医疗机构病历书写标准三、三、2424小时内入、出院记录说明：小时内入、出院记录说明：l(1)24(1)24小时内入出院记录属于住院志的一种，是在患者自小时内入出院记录属于住院志的一种，是在患者自动出院或转院等特殊情况下，住院未满动出院或转院等特殊情况下，住院未满2424小时即出院时书写小时即出院时书写 的住院志，同时可代替出院记录。如入院后已书写了住院志，的住院志，同时可代替出院记录。如入院后已书写了住院志，

28、不必书写此记录，但需书写出院记录和首程。不必书写此记录，但需书写出院记录和首程。l (2)24(2)24小时内入出院记录栏中小时内入出院记录栏中“入院情况及诊疗经过入院情况及诊疗经过”内内容要求书写现病史、主要体检的阳性体征、与鉴别诊断有关容要求书写现病史、主要体检的阳性体征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据及诊疗或抢救经过和在外院或门诊辅的阴性体征、诊断依据及诊疗或抢救经过和在外院或门诊辅助检查的结果。助检查的结果。l (3)“(3)“出院情况出院情况”要求注明要求注明2424小时内出院的原因，如自动小时内出院的原因，如自动出院的患者中，因病情危重有生命危险者必须在出院情况中出院的患者中，

29、因病情危重有生命危险者必须在出院情况中注明，且与患者或者其近亲属、代理人谈话，将其自动出院注明，且与患者或者其近亲属、代理人谈话，将其自动出院的后果及风险记录于的后果及风险记录于“出院情况出院情况”栏中，并要求患者或者其栏中，并要求患者或者其近亲属、代理人签名。近亲属、代理人签名。l (4)“(4)“出院医嘱出院医嘱”：除了出院带药和其它事宜外，必须文字：除了出院带药和其它事宜外，必须文字告知告知“随时到医院复诊随时到医院复诊”。整理版医疗机构病历书写标准l 1 1、2424小时内入院死亡记录属于住院志的一种，是在患小时内入院死亡记录属于住院志的一种，是在患者住院未满者住院未满2424小时即死

30、亡时书写的住院志，同时可代替死亡小时即死亡时书写的住院志，同时可代替死亡记录。如入院后已书写了住院志，不必书写此记录，但应书记录。如入院后已书写了住院志，不必书写此记录，但应书写死亡记录和首程。写死亡记录和首程。l 2 2、2424小时内入院死亡记录内小时内入院死亡记录内“入院情况及抢救经过入院情况及抢救经过”内内容要求书写入院时病情、主要体检的阳性体征、与鉴别诊断容要求书写入院时病情、主要体检的阳性体征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据及抢救经过（记录时间具体到分有关的阴性体征、诊断依据及抢救经过（记录时间具体到分钟）和在外院或门诊辅助检查的阳性结果。钟）和在外院或门诊辅助检查的阳性结果。

31、l 3 3、“死亡原因死亡原因”要求写明根据临床情况判定的导致死亡要求写明根据临床情况判定的导致死亡的直接原因的直接原因/或并发症。（例：脑出血、脑疝、中枢性呼吸或并发症。（例：脑出血、脑疝、中枢性呼吸功能衰竭、心衰）功能衰竭、心衰）l 4 4、“死亡诊断死亡诊断”包括导致患者死亡的主要疾病和并发症包括导致患者死亡的主要疾病和并发症的临床诊断。（如急性淋巴细胞性白血病、脑出血、脑疝）的临床诊断。（如急性淋巴细胞性白血病、脑出血、脑疝）整理版医疗机构病历书写标准l l 住院志是住院病历的主要组成部分。本规范的手术科室住住院志是住院病历的主要组成部分。本规范的手术科室住l院志和非手术科室住院志，是

32、根据院志和非手术科室住院志，是根据病历书写规范（试行）病历书写规范（试行）l规定的住院志基本内容，结合手术科室和非手术科室的特点制规定的住院志基本内容，结合手术科室和非手术科室的特点制l定的。本格式可作为临床外科和内科系统的通用格式。定的。本格式可作为临床外科和内科系统的通用格式。l 1 1一般项目应填写完整一般项目应填写完整,眉栏中病史陈述者（姓名）由医师填写眉栏中病史陈述者（姓名）由医师填写,l基本情况项目儿科可增加患者出生日期，父母（或监护人）姓名及联基本情况项目儿科可增加患者出生日期，父母（或监护人）姓名及联l系方式（可省去联系人、联系人地址及电话项目）。其他专科基本情系方式（可省去联

33、系人、联系人地址及电话项目）。其他专科基本情l况格式可通用于手术科室和非手术科室住院志。况格式可通用于手术科室和非手术科室住院志。l 2 2主诉：体现症状主诉：体现症状+部位部位+性质性质+时间，时间，应以专业术语，不应以专业术语，不l超过超过2020字字,精练综合患者住院的主要症状、病变部位、性质精练综合患者住院的主要症状、病变部位、性质l及时间，症状一般不宜使用病名或诊断性名词及时间，症状一般不宜使用病名或诊断性名词.但同一种疾病但同一种疾病l反复入院或反复入院或肿瘤病人再次入院化疗、放疗除外肿瘤病人再次入院化疗、放疗除外。（另制定了。（另制定了l肿瘤患者再次入院病历）肿瘤患者再次入院病历

34、）l 例例:1:1、右下腹持续性疼痛一天、右下腹持续性疼痛一天-(-(导出第一诊断兰尾炎导出第一诊断兰尾炎)l 2 2、肿瘤病人再次入院主诉可用、肿瘤病人再次入院主诉可用诊断性名词，如诊断性名词，如“子宫内膜癌子宫内膜癌l 术后第二次化疗术后第二次化疗”整理版医疗机构病历书写标准l l 3现病史：必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病起始、演变及诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。书写内容包括：l *起病情况：如时间、缓急、发病原因和诱因。l *主要症状：性质、部位、程度、演变情况。l *伴随症状：时间、部位、性质及其与主要症状的关l 系，应说明有诊断意义的阴性症状。l *

35、诊治经过：患病后的检查、治疗及结果和疗效，应 注明医疗机构名称、检查项目及结果，治疗方案、疗程及疗效、副反应等。l *一般情况：发病以来的精神、饮食、大小便、睡眠及体重变化等。整理版医疗机构病历书写标准l l 4 4既往史：包括平素健康状况、疾病史（应系统回顾）、既往史：包括平素健康状况、疾病史（应系统回顾）、传染病史、预防接种史、手术、外伤史、输血史、药物过敏传染病史、预防接种史、手术、外伤史、输血史、药物过敏史，要求完整无缺。根据不同专科特点，既往史回顾，建议史，要求完整无缺。根据不同专科特点，既往史回顾，建议采用本格式，如有专科需要，需简化或具体化，可参照采用本格式，如有专科需要，需简化

36、或具体化，可参照诊诊断学断学要求予以调整，但基本内容不得遗漏。要求予以调整，但基本内容不得遗漏。l 5 5个人史：与本病有关的经历、职业、习惯、嗜好、接个人史：与本病有关的经历、职业、习惯、嗜好、接触史等。触史等。l 6 6婚育史：已婚者应有生育史。婚育史：已婚者应有生育史。l 7 7月经史：女病人应有月经史。月经史：女病人应有月经史。l 8 8家族史：与本病有关的遗传史、家庭及主要亲属成员家族史：与本病有关的遗传史、家庭及主要亲属成员的健康状况。的健康状况。l 9 9病史记录要求陈述者签字及注明签字时间。眉栏中病病史记录要求陈述者签字及注明签字时间。眉栏中病史陈述者（姓名）由医师填写。史陈述

37、者（姓名）由医师填写。l 陈述者（签名）栏系指医务人员询问病史书写完毕后，征陈述者（签名）栏系指医务人员询问病史书写完毕后，征得陈述者对已书写的病史内容（不包括体格检查部分）认同得陈述者对已书写的病史内容（不包括体格检查部分）认同无误时，请陈述者签名及注明时间，表示已经其确认。无误时，请陈述者签名及注明时间，表示已经其确认。l 各医疗机构在印刷病历时，可按本规范的格式印刷；若认各医疗机构在印刷病历时，可按本规范的格式印刷；若认为可以执行也可将为可以执行也可将陈述者陈述者（签名）栏印置在每页病史记（签名）栏印置在每页病史记录的下方，但必须每页履行签字手续。录的下方，但必须每页履行签字手续。l 整

38、理版医疗机构病历书写标准l l 1010、体检：包括、体检：包括T T、P P、R R、BPBP；一般情况；皮肤；粘膜；一般情况；皮肤；粘膜；淋巴结；头部（包括眼、耳、鼻、口）；颈部；胸部（包括淋巴结；头部（包括眼、耳、鼻、口）；颈部；胸部（包括胸廓、乳房和肺、心的视、触、叩、听）；周围血管征；腹胸廓、乳房和肺、心的视、触、叩、听）；周围血管征；腹部视、触、叩、听；直肠肛门；外生殖器；脊柱；四肢；神部视、触、叩、听；直肠肛门；外生殖器；脊柱；四肢；神经系统的检查。要求：要求体格检查系统全面进行记录，各经系统的检查。要求：要求体格检查系统全面进行记录，各部位各主要系统物理学检查结果及描述要准确。

39、部位各主要系统物理学检查结果及描述要准确。l 专科情况：手术科室要求有专科情况，（特殊专科按专专科情况：手术科室要求有专科情况，（特殊专科按专科要求检查记录）。体格检查要求采用表格格式书写，以避科要求检查记录）。体格检查要求采用表格格式书写，以避免漏查；如专科病历有特殊需要，可增加专科体检栏，根据免漏查；如专科病历有特殊需要，可增加专科体检栏，根据专业体检需要，参照本格式制定表格，同时相应通科体检部专业体检需要，参照本格式制定表格，同时相应通科体检部分可省略。分可省略。l 1111、门诊及院外重要检查结果要求记录主要检查项目、门诊及院外重要检查结果要求记录主要检查项目、检查医院、检查日期及结果

40、检查医院、检查日期及结果 整理版医疗机构病历书写标准l l 12病史小结：要求简明扼要地综合病史要点，主要的症状和阳性体征；门诊主要的化验及各种特检的结果。（要求层次分明）l 13初步诊断：主要诊断包括病因、解剖、病理、生理；附属诊断包括并发症。l 14签名：记录者和病史修改者必须签全名，字迹辨认。l 15上级医师审阅住院志时，如需修改，用蓝黑或碳素墨水笔，按病历书写基本规范规定修改，在审阅医师签名栏签名并注明修改处数。l 16、完成时间：在病人入院24小时内完成。l 整理版医疗机构病历书写标准内容：内容：首次病程记录首次病程记录记录时间记录时间姓名姓名、性别、年龄、性别、年龄病例特点病例特点

41、诊断诊断诊断依据诊断依据鉴别诊断鉴别诊断诊疗计划诊疗计划 医师签名医师签名整理版医疗机构病历书写标准l说明：说明：l （1 1）、首次病程记录，指对患者入院后由经治医师或值班医）、首次病程记录，指对患者入院后由经治医师或值班医师（经治医师或值班医师是指具有合法执业的医师）书写的第师（经治医师或值班医师是指具有合法执业的医师）书写的第一次病程记录，应于入院后一次病程记录，应于入院后8 8小时内完成。书写时，在第小时内完成。书写时，在第1 1行居行居中注明中注明“首次病程记录首次病程记录”字样。字样。l （2 2）、）、“病例特点病例特点”要求含患者入院的要求含患者入院的简扼简扼的主诉、现病史的主

42、诉、现病史摘要摘要,一般情况、体检阳性体征、鉴别诊断有关阴性体征和辅助一般情况、体检阳性体征、鉴别诊断有关阴性体征和辅助检查阳性结果。检查阳性结果。l （3 3）、）、诊断：根据患者的病例特点作出的初步判断，应与诊断：根据患者的病例特点作出的初步判断，应与住院志的初步诊断一致。要求简要说明诊断依据及鉴别诊断。住院志的初步诊断一致。要求简要说明诊断依据及鉴别诊断。(病理诊断明确者、癌症患者反复化疗者无需鉴别诊断病理诊断明确者、癌症患者反复化疗者无需鉴别诊断)。l （4 4）诊疗计划内容应包括住院后的检查计划和治疗计划。具）诊疗计划内容应包括住院后的检查计划和治疗计划。具体内容如下：体内容如下：l

43、 检查计划：按患者病情需要列举可能进行的常规的、必要的检查计划：按患者病情需要列举可能进行的常规的、必要的或重要的检查项目。或重要的检查项目。l 治疗计划：简明记录治疗原则，拟进行的主要治疗方案、可治疗计划：简明记录治疗原则，拟进行的主要治疗方案、可能施行的手术方案及主要药物等。能施行的手术方案及主要药物等。l （5 5）病人入院不到）病人入院不到2424小时转科者，其首次病程记录由接诊科小时转科者，其首次病程记录由接诊科室医师书写。入院记录可由转入科室医师来完成。室医师书写。入院记录可由转入科室医师来完成。l 整理版医疗机构病历书写标准 （1 1）日常病程记录指对患者住院期间诊疗过程的）日常

44、病程记录指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，由医师、实习医务人员或者经常性、连续性记录，由医师、实习医务人员或者试用期医务人员书写。对病危患者应当根据病情变试用期医务人员书写。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少化随时书写病程记录，每天至少1 1次，记录时间具体次，记录时间具体到分钟，对病重患者至少到分钟，对病重患者至少2 2天记录天记录1 1次病程记录，对次病程记录，对病情稳定的患者至少病情稳定的患者至少3 3天天1 1次病程记录，对病情稳定次病程记录，对病情稳定的慢性病患者至少的慢性病患者至少5 5天记录天记录1 1次病程记录。次病程记录。l （2 2）实习医务人

45、员或者试用期医务人员书写的病）实习医务人员或者试用期医务人员书写的病程记录需带教的上级医师及时给予审查、修正并签程记录需带教的上级医师及时给予审查、修正并签名。仅带教的上级主管医师为审阅者签名。名。仅带教的上级主管医师为审阅者签名。l （3 3）日常病程记录要反映出三级医师查房记录，）日常病程记录要反映出三级医师查房记录，包括主治医师首次和日常查房记录，主任或副主任包括主治医师首次和日常查房记录，主任或副主任医师查房记录。医师查房记录。整理版医疗机构病历书写标准l（4 4）日常病程记录内容应包括）日常病程记录内容应包括:l 患者自觉症状，情绪变化，心理状态，睡眠，饮食情况，患者自觉症状，情绪变

46、化，心理状态，睡眠，饮食情况，病情的演变，新症状的出现及体征的改变，并发症的发生及进病情的演变，新症状的出现及体征的改变，并发症的发生及进一步询问到的重要病史亦应记入；一步询问到的重要病史亦应记入；l 各项化验与特殊检查阳性结果或者是以鉴别诊断有价值的各项化验与特殊检查阳性结果或者是以鉴别诊断有价值的阴性结果进行其分析、判断阴性结果进行其分析、判断;l 诊疗操作或手术的经过情况，治疗的效果及其反应诊疗操作或手术的经过情况，治疗的效果及其反应;l 重要医嘱的更改及其理由；重要医嘱的更改及其理由；l 目前病情分析，今后的诊疗意见及计划；目前病情分析，今后的诊疗意见及计划；l 本科各级医师特别是上级

47、医师和主任对诊断及治疗的意见、本科各级医师特别是上级医师和主任对诊断及治疗的意见、新诊断的确定或原有诊断的修改与补充，并说明其根据；新诊断的确定或原有诊断的修改与补充，并说明其根据；l 当班医师在其当班时间内所作的诊疗工作，特殊变化的判当班医师在其当班时间内所作的诊疗工作，特殊变化的判断、处理及后果等应立即记入；断、处理及后果等应立即记入；l 最后一次病程记录要记录出院时病情、交待及时来门诊治最后一次病程记录要记录出院时病情、交待及时来门诊治疗、随访、注意事项及有关医嘱的记录。疗、随访、注意事项及有关医嘱的记录。整理版医疗机构病历书写标准l （1 1）上级医师查房记录分为主治医师查房记录和科主

48、任或具有副主任）上级医师查房记录分为主治医师查房记录和科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房记录。要求注明某某主治医师和医师以上专业技术职务任职资格医师查房记录。要求注明某某主治医师和某某主任医师或副主任医师。首次查房记录。（要求在日期记录后注明上某某主任医师或副主任医师。首次查房记录。（要求在日期记录后注明上级医生查房的姓名及技术职称）级医生查房的姓名及技术职称）l （2 2）主治医师首次查房记录应当于患者入院）主治医师首次查房记录应当于患者入院4848小时内完成。主治医师小时内完成。主治医师日常查房记录每周日常查房记录每周2 2次，其查房内容主要是：次，其查房内容主要是：l

49、 补充的病史及体征；补充的病史及体征；l 诊断依据与鉴别诊断的分析；诊断依据与鉴别诊断的分析；l 诊疗计划；诊疗计划；l 更改诊疗计划具体意见。更改诊疗计划具体意见。l例：例：l 2008.3.12 2008.3.12 柳意林主治医生查房记录柳意林主治医生查房记录 l 患者女性患者女性,昨日入院，今日呕吐两次、右下腹腹痛、腹胀不适。查体腹昨日入院，今日呕吐两次、右下腹腹痛、腹胀不适。查体腹软，右下腹有明显压痛，反跳痛。入院时下腹部疼痛，经过一天的观察腹软，右下腹有明显压痛，反跳痛。入院时下腹部疼痛，经过一天的观察腹疼转移为右下腹，复查血常规：疼转移为右下腹，复查血常规：WBCWBC：15000

50、15000，中性粒细胞，中性粒细胞98%,98%,考虑兰尾炎考虑兰尾炎诊断确立诊断确立,依据充分依据充分,因是已婚女性因是已婚女性,平时月经不规则平时月经不规则,要与宫外孕相鉴别，要与宫外孕相鉴别，急申请做腹部急申请做腹部B B超，查尿超，查尿HCGHCG，停用青梅素，改用第三代头孢菌素抗炎治疗。，停用青梅素，改用第三代头孢菌素抗炎治疗。并告诉患者禁食，及时与患者和其家属谈话，作好手术准备。并告诉患者禁食，及时与患者和其家属谈话，作好手术准备。l 柳意林柳意林/成刚成刚l 整理版医疗机构病历书写标准l （4 4）患者入院）患者入院4848小时之后必须有医疗组高小时之后必须有医疗组高职称医师查房

51、，患者入院时有高级职称医生职称医师查房，患者入院时有高级职称医生直接书写首次病程记录。可视为上级医生查直接书写首次病程记录。可视为上级医生查房记录，但必须注意技术职务。首次病程记房记录，但必须注意技术职务。首次病程记录不得书写为录不得书写为“首次病程记录并上级医师查首次病程记录并上级医师查房记录房记录”。l 整理版医疗机构病历书写标准 l (1)(1)疑难病例讨论记录，应由科主任或具有副主任医师以疑难病例讨论记录，应由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师主持，主要是对确诊困难或疗上专业技术职务任职资格医师主持，主要是对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。其效不确切病例讨论的记录。

52、其“讨论意见讨论意见”栏简明扼要记录栏简明扼要记录参加讨论人员的主要意见以及最终诊断、治疗意见。讨论记参加讨论人员的主要意见以及最终诊断、治疗意见。讨论记录由经治医师书写，主持人审阅并签名录由经治医师书写，主持人审阅并签名l。(2)(2)疑难病例一般是指入院疑难病例一般是指入院1 1周至周至1010天未能确诊的患者，疑天未能确诊的患者，疑难病例讨论是科内及时组织的各级医师参加的讨论，也可邀难病例讨论是科内及时组织的各级医师参加的讨论，也可邀请科外或者外院的有关专科医师参加。在参加人员姓名及专请科外或者外院的有关专科医师参加。在参加人员姓名及专业技术职务栏要注明医疗机构名称。业技术职务栏要注明医

53、疗机构名称。l (3)(3)疑难病例讨论内容包括病情分析、诊断意见、进一步疑难病例讨论内容包括病情分析、诊断意见、进一步检查意见、治疗方案、疗效分析以及预后的评估。检查意见、治疗方案、疗效分析以及预后的评估。l (4)(4)疑难病例讨论记录可另页书写，也可记录在病程记录疑难病例讨论记录可另页书写，也可记录在病程记录中。中。“疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录”在第一页居中书写。在第一页居中书写。整理版医疗机构病历书写标准l 交（接）班内容包括：交（接）班内容包括：姓名、性别、年龄、入院日期、姓名、性别、年龄、入院日期、交（接）班时间日交（接）班时间日、时、时主诉、入院情况、入院诊断、诊疗主诉、入

54、院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项（或接班诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项（或接班诊疗计划计划 ）、医师签名。、医师签名。l 说明：说明：l (1)(1)交（接）班记录是患者经治医师发生变更之际，交交（接）班记录是患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。结的记录。l (2)(2)交班记录应在交班前完成，接班记录应在接班后交班记录应在交班前完成，接班记录应在接班后2424小时内完成。分别由交（接）班医师书写并签名。小时内完成。分别由交（接）班医师书写并签名。l (

55、3)(3)交（接）班记录应记录在病程记录中。交（接）班记录应记录在病程记录中。“交接班记交接班记录录”并居中书写。如住院刚满并居中书写。如住院刚满3030天可代替天可代替“阶段小结阶段小结”。l (4)(4)交接班医师：指本院主管床位的住院医师或主治医交接班医师：指本院主管床位的住院医师或主治医师或副主任医师，因工作特殊变动终止主管病床而影响对师或副主任医师，因工作特殊变动终止主管病床而影响对患者的诊疗，必需交给另一位主管病床的经治医师。患者的诊疗，必需交给另一位主管病床的经治医师。l 整理版医疗机构病历书写标准l l 内容：记录时间、姓名、性别、年龄、入院日期、转内容：记录时间、姓名、性别、

56、年龄、入院日期、转出（或转入）时间、主诉、入院情况入院诊断、诊疗经过、出（或转入）时间、主诉、入院情况入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项（或转入诊疗目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项（或转入诊疗计划）、医师签名。计划）、医师签名。l 说明：说明：l (1)(1)转科记录是患者住院期间转换科室时，由患者所在转转科记录是患者住院期间转换科室时，由患者所在转出、转入科室的经治或值班医师分别书写的病程记录。出、转入科室的经治或值班医师分别书写的病程记录。ll (2)(2)转出记录在转出前完成（特殊情况如急诊抢救等除转出记录在转出前完成（特殊情况如急诊抢救等除外），转入记录在

57、转入后外），转入记录在转入后2424小时内完成。小时内完成。ll (3)(3)患者在入院不足患者在入院不足2424小时转出到他科治疗时，住院志可小时转出到他科治疗时，住院志可由转入科室来完成，但转出记录一定由转出科室完成。由转入科室来完成，但转出记录一定由转出科室完成。ll (4)(4)转科记录应记录在病程记录中，不必另页书写，转科记录应记录在病程记录中，不必另页书写，“转转科记录科记录”要求居中标示。如住院刚满要求居中标示。如住院刚满3030天可代替天可代替“阶段小阶段小结结”整理版医疗机构病历书写标准l 内容：小结时间、姓名、性别、年龄、住院号、入院内容：小结时间、姓名、性别、年龄、住院号

58、、入院日期、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、日期、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名。目前诊断、诊疗计划、医师签名。l说明：说明：l (1)(1)阶段小结是指经治医师对住院时间长（住院时间阶段小结是指经治医师对住院时间长（住院时间1 1月以上）的患者每月诊疗情况的总结。格式同出院记录，月以上）的患者每月诊疗情况的总结。格式同出院记录，将出院医嘱改换诊疗计划。将出院医嘱改换诊疗计划。l (2)(2)阶段小结内容包括阶段小结内容包括7 7个项目，主要是对原诊断的修个项目，主要是对原诊断的修改及新诊断和新的治疗方案的提出，并要求说明理由。改及新诊

59、断和新的治疗方案的提出，并要求说明理由。l (3)(3)交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结，下一交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结，下一次书写阶段小结时间由完成交（接）班记录、转科记录之次书写阶段小结时间由完成交（接）班记录、转科记录之日计算。日计算。l (4)(4)如患者住院刚满如患者住院刚满3030天或者超过两天即出院者，可免天或者超过两天即出院者，可免写阶段小结。写阶段小结。整理版医疗机构病历书写标准l l 抢救记录内容包括：记录时间：年、月、日、时、分、抢救记录内容包括：记录时间：年、月、日、时、分、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等、病情变化开参加抢救的医务人员姓名及专业

60、技术职务等、病情变化开始时间及情况、抢救时间及措施、医师签名。始时间及情况、抢救时间及措施、医师签名。l 说明：说明：l (1)(1)抢救记录，应由经治医师及时记录，如来不及记录抢救记录，应由经治医师及时记录，如来不及记录时应在抢救结束后时应在抢救结束后6 6小时内据实补记；小时内据实补记；l (2)(2)如请其他专业或其他医疗机构参加抢救，其记录如请其他专业或其他医疗机构参加抢救，其记录应将参加抢救的医疗机构名称或职称加以注明。记录时间、应将参加抢救的医疗机构名称或职称加以注明。记录时间、抢救时间均应具体到分钟并注明抢救起抢救时间均应具体到分钟并注明抢救起止时间。如是补止时间。如是补记记录应

61、记录抢救时间和补记时间。记记录应记录抢救时间和补记时间。l (3)(3)抢救记录内容重点记录其病情发作情况、演变，抢抢救记录内容重点记录其病情发作情况、演变，抢救治疗措施，效果，相关检查结果，主持抢救的最高职称救治疗措施，效果，相关检查结果，主持抢救的最高职称医师意见。医师意见。l (4)(4)书写书写“抢救记录抢救记录”应在第一行居中注明应在第一行居中注明“抢救记录抢救记录”一项。一项。整理版医疗机构病历书写标准l l 会诊记录内容包括：姓名、性别、年龄、病区、床号住院号、病情及会诊记录内容包括：姓名、性别、年龄、病区、床号住院号、病情及治疗情况、申请会诊理由和目的、会诊科室、申请科室、申请

62、医师签名、治疗情况、申请会诊理由和目的、会诊科室、申请科室、申请医师签名、申请时间年、月、日、时、分、会诊意见及建议、会诊医院、会诊科室、申请时间年、月、日、时、分、会诊意见及建议、会诊医院、会诊科室、会诊医师签名、会诊时间年月日时分会诊医师签名、会诊时间年月日时分l 说明：说明：l (1)(1)会诊记录应分别为会诊记录申请单与会诊记录，会诊申请单上部会诊记录应分别为会诊记录申请单与会诊记录，会诊申请单上部分由申请会诊科室医生书写，下部分由会诊科室医生书写。分由申请会诊科室医生书写，下部分由会诊科室医生书写。l (2)(2)书写会诊意见内容应包括会诊医师对病史的补充、会诊体检、对书写会诊意见内

63、容应包括会诊医师对病史的补充、会诊体检、对病情的分析，应有较明确的诊疗意见。病情的分析，应有较明确的诊疗意见。l (3)(3)多专业学科同时会诊时，其会诊记录按疑难病例讨论记录格式书多专业学科同时会诊时，其会诊记录按疑难病例讨论记录格式书写。写。l (4)(4)会诊记录单应另页书写，申请会诊科室医师应对会诊意见的执行会诊记录单应另页书写，申请会诊科室医师应对会诊意见的执行情况记录在病程记录中。并在病程录中日期后面注明情况记录在病程记录中。并在病程录中日期后面注明“会诊记录会诊记录”。l (5)(5)会诊结束后经治医师及时向患者或近亲属告知其病情和新的诊疗会诊结束后经治医师及时向患者或近亲属告知

64、其病情和新的诊疗意见。意见。l (6)(6)会诊时间要求：急会诊可电话通知，会诊时间要求：急会诊可电话通知，1010分钟到位，平会诊分钟到位，平会诊4848小时小时到会，点名会诊不超过到会，点名会诊不超过7272小时到位。小时到位。整理版医疗机构病历书写标准 10、术前小结内容说明 内容包括：姓名、性别、年龄、科别、病区、床号、住院号；简要病情；术前诊断；手术指征；拟实施手术名称和方式；拟实施麻醉方式；注意事项；经治医师签名；日期 说明：(1)术前小结应当在手术前完成。其“简要病情”主要包括：病史的摘录，与诊断有关的主要阳性体征和鉴别诊断有关的主要阴性体征及诊断依据。(2)术前诊断要与入院志诊

65、断一致，“注意事项”栏中要求记录手术过程中可能发生的疑难问题和重大风险，以及防范重大风险的措施。(3)如是中、大手术应进行术前讨论，不必另页书写术前小结。(4)术前小结应另页书写。整理版医疗机构病历书写标准l 内容包括：姓名、性别、年龄、科别、病区、床号、内容包括：姓名、性别、年龄、科别、病区、床号、住院号、讨论时间、年、月、日、时；住院号、讨论时间、年、月、日、时；主持人姓名、主持人姓名、参加人员姓名及专业技术职务、讨论意见：（包括术前准参加人员姓名及专业技术职务、讨论意见：（包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施）、

66、记录医师签名。施）、记录医师签名。l说明：说明：l (1)(1)对中大型手术或者是因患者病情较重或手术难度较对中大型手术或者是因患者病情较重或手术难度较大的，要进行术前讨论并有记录。大的，要进行术前讨论并有记录。l (2)(2)要在上级医师主持下，对拟实施手术方式、术中可要在上级医师主持下，对拟实施手术方式、术中可能出现的风险、不良后果和应对措施进行讨论。能出现的风险、不良后果和应对措施进行讨论。l (3)(3)讨论意见只要求有综合意见，包括：术前准备情况、讨论意见只要求有综合意见，包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施。手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施。(4)(4)术前讨论要求另页书写，于术前完成。进行术前讨论的，术前讨论要求另页书写，于术前完成。进行术前讨论的，不再书写术前小结。不再书写术前小结。l (4)(4)在急诊抢救手术前因病情危急而未行术前讨论的病在急诊抢救手术前因病情危急而未行术前讨论的病例，在手术抢救完后及时在病程记录中补记术前、术中的例，在手术抢救完后及时在病程记录中补记术前、术中的抢救情况。在记录时间后，注明是抢救情况。在记录时