大学生体检表格

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1、深圳龙华大学生健康体检表姓名性别出诞辰期近期二寸免冠正面半身彩色照片加盖体检医院公章)身份证号口口口口口口口口口口学校名称出生地民族婚否既往病史家族史眼裸眼视力左右医师建议:署名:改正视力-眼疾色觉耳鼻喉听力左右医师建议:署名:耳疾鼻及鼻窦嗅觉咽喉口腔粘膜医师建议:署名:牙及牙龈舌内科呼吸次/分脉搏次/分血压/医师建议:署名:发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其他外科身高厘米体重千克医师建议:署名:皮肤淋奉承头、颈甲状腺脊柱四肢肛门生殖器其他辅助检查结果胸片医师署名:心电图医师署名:肝功能查验师署名:乙肝两对 半查验师署名:血惯例血型查验师署名:尿惯例查验师署名:结果

2、:请在以下工程序号前打“表示选定该项体检结果)健康或正常一般或较弱有慢性病结传得病传染期精神病发病期身体残疾体1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病检4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其余:说明:一、如选择上述结果,请持续在以下切合的工程上用“表示:二、如选择上述结果之一者,请详细说明:体检医院盖印医师署名:体检日期:年 月 日填报日期:年 月 日执业机构意见负责人署名:填报日期:执业机构盖印年月日体检须知为了正确地反应您身体的真切情况,请注意以下事项:1. 均应到指定医院进行体检,其余医疗单位的检查结果一 律无效。2. 禁止故弄玄虚、滥竽充数;如隐瞒

3、病史影响体检结果的, 结果自负。3. 体检表上切近期二寸免冠照片一张,并加盖公章。4. 本表第二页由受检者自己填写用黑色署名笔或钢笔 要求笔迹清楚,无涂改,病史局部要照实、逐项填齐,不可以溃漏。5.运动。体检前一天请注意歇息,勿熬夜,不要喝酒,防备强烈6.小时。体检当日需进行采血、B超等检查,请在受检前禁食8- 127.女性受检者月经时期请勿做妇科及尿液检查,待经期完 毕后再补检;怀胎或可能已受孕者,预先见告医护人员,勿做 光检查。8. 请配合医生仔细检查全部工程,勿漏检。假定自动放弃某 一检查工程,将会影响对您的录取。9. 体检医师可依据实质需要,增添必需的相应检查、查验 工程。10. 如对体检结果有疑义,请按相关规定办理。在每一项后的空格中打请自己照实详尽填写以下工程“回复有或“无,如故意隐瞒,结果自负病名有无治愈时间病名有无治愈时间高血压病糖尿病冠芥蒂nrt 甲几风芥蒂贫血先芥蒂癫痫心肌病精神病支气管扩 张神经官能症支气管哮 喘吸毒史肺气肿急慢性肝炎消化性溃 疡结核病肝硬化性流传疾病胰腺疾病恶性肿瘤急慢性肾炎手术史建议:医师署名:胸部X光片建议:医师署名:腹部B超检查建议:医师署名:体检结论:建议:体检结论及建议体检医院签章处主检医师署名:年月日

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