01外科护理学水电解质酸碱平衡失调

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1、第二章水、电解质、酸碱平衡失调病人的护理第一节水和钠代谢紊乱一、等渗性缺水等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水，是水和钠成比例丧失，血清钠浓度和细胞外液渗透压维持在正 常范围，但细胞外液量(包括循环血量)迅速减少，是外科病人最常见的缺水类型。【病因】常因急性体液丧失引起，丧失的体液成分与细胞外液基本相同。常见的病因有：消化液的急性丧失 如大量呕吐、腹泻、肠痿等：体液丧失于第二腔隙，如肠梗阻、烧伤、腹腔内或腹膜后感染等。【病理生理】等渗性缺水时细胞外液量减少，刺激肾入球小动脉壁压力感受器及远曲小管致密斑的钠感受器，引起肾 素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋，醛固酮分泌增加，促进肾远曲小管对Na+和水的

2、重吸收，使细胞外液量得 以恢复。由于丧失的液体为等渗性，细胞内、外液的渗透压并无明显变化，故细胞内液量一般不发生改变。 但若体液失衡持续时间长且未及时补充适当液体，细胞内液也将逐渐外移而出现细胞内缺水。【临床表现】病人出现恶心、呕吐、厌食、少尿等症状，口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性降低，但不口渴。若短时间 内体液丧失达到体重的5%，可出现心率加快、脉搏细速、血压不稳或降低、肢端湿冷等血容量不足的表现。 当体液继续丧失达体重的6%7%时，休克表现明显，常伴有代谢性酸中毒。大量胃液丧失所致的等渗性缺 水，因有H+的大量丧失，可并发代谢性碱中毒。【辅助检查】红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容均明显增高；

3、血清Na+、Cl-，一般无明显改变；尿比重增高。【处理原则】1. 积极治疗原发疾病。2. 静脉补液 可选用等渗盐水或平衡盐溶液(如乳酸钠溶液或复方氯化钠溶液)，平衡盐溶液内电解质 的含量与血浆相似，而等渗盐水的Cl-含量高于血清Cl-含量，大量补充有导致高氯性酸中毒的危险，因此大 量输液时选用平衡盐溶液更为合理和安全。补充水分的同时注意补钠和补钾，以免发生低钠和低钾血症。【护理措施】维持充足的体液量(1) 去除病因：采取有效预防或治疗措施，积极处理原发疾病。(2) 补充液体：对已出现体液不足的病人，应根据其生理状况和各项实验室检查结果，遵医嘱及时补 充液体。补液时应严格遵循定量、定性、定时的原

4、则。1) 定量：包括生理需要量、已经损失量和继续损失量3部分。生理需要量：每日生理需要量的简易计 算方法为：体重的第1个lOkgX 100ml/(kgd)+体重的第2个l0kgX50ml/(kgd)+其余体重X20ml/(kgd)。 65岁以上的老年人或心脏病病人，实际补液量应少于计算所得量。小儿每日生理需要量平均为100ml/(kg d)， 可根据年龄、体重进行适当增加或减少。已经损失量：又称累积失衡量，指在制定补液计划前已经丢失的 体液量，按缺水程度补充，每丧失体重的1%补液400500ml计算。由于机体自身具有一定的调节能力，故通 常第1个24小时只需补充1/2量，第2日再根据病情及辅助

5、检查结果补充其余的1/2。继续损失量：又称额外 损失量，包括外在性和内在性失液。外在性失液按所丢失液体的不同特点，尽可能等量、等质地补充。内在 性失液，如腹(胸)腔内积液、胃肠道积液等需根据病情变化来估计补液量。此外，体温每升高1摄氏度， 应按35ml/kg体重增补；中度出汗者，丢失的体液量可估算为5001000ml (含钠1.252.5g)；大量出汗， 估计丢失体液10001500ml；湿透1套衬衣裤，按丢失1000ml体液计算；气管切开者从呼吸道蒸发的水分24 小时可达8001200ml。2) 定性：原则是缺什么，补什么。生理需要量：成人对盐、糖的日需要量为：氯化钠6g，相当于 生理盐水5

6、00ml；氯化钾34g，相当于10%氯化钾3040ml； 5%10%葡萄糖溶液15002000ml。已经损失 量：等渗性缺水以补充平衡盐溶液为主。继续损失量：根据实际丧失体液的成分进行补充。3) 定时：根据体液丧失的量、速度及重要脏器的功能状态合理安排补液的速度。若各重要脏器功能良 好，应遵循“先快后慢”的原则进行分配，即第1个8小时补充总量的1/2,剩余1/2在后16个小时内均匀输入。(3) 准确记录24小时出入水量：入水量包括经胃肠道和非胃肠道摄入的液体，如饮食、饮水、管饲和 静脉输液量等；出水量包括大小便量、呕吐物、汗液、引流液以及从呼吸道、创面蒸发的液体量等。其中尿 量是反映微循环灌注

7、的重要指标。(4) 疗效观察：补液过程中严密观察补液效果，注意不良反应。生命体征：如血压、脉搏、体温的 改善情况；精神状态：如萎靡、嗜睡等症状的改善情况；缺水征象：如皮肤弹性下降、眼窝内陷等表现 的恢复程度；辅助检查：如尿常规、血常规、血清电解质及中心静脉压等指标的变化趋势。二、低渗性缺水低渗性缺水又称慢性或继发性缺水，是水和钠同时丢失，但失水少于失钠，血清钠浓度低于135mmol/L， 细胞外液呈低渗状态。【病因】常由慢性体液丧失引起。常见的病因有：胃肠道消化液持续丢失，如长期胃肠减压、反复呕吐或慢性 肠痿、肠梗阻;大面积创面的慢性渗液；治疗性原因，如使用排钠利尿药时未注意补充适量的钠盐、治

8、 疗等渗性缺水时过多补水而忽略补钠。【病理生理】细胞外液呈低渗状态，导致抗利尿激素分泌减少，肾小管重吸收水分减少，尿量增加，以提高细胞外液 的渗透压。此代偿机制可造成细胞外液量进一步减少，当影响到循环血量时，机体将不再维持体液渗透压， 而优先保持和恢复血容量，此时肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋，醛固酮分泌增加，促进肾远曲小管对 Na+和水的重吸收。同ADH分泌增加，水重吸收增加，尿量减少。若循环血量继续减少超过机体的代偿能力 时，将出现休克。【临床表现】细胞外液减少所致的血容量下降是主要特点，临床表现随缺钠程度而异，一般无口渴感。1. 轻度缺钠 血清钠V135mmol/L。病人自觉疲乏、头晕

9、、软弱无力。尿量增多。2. 中度缺钠血清钠V130mmol/L。病人除上述表现外，还伴有恶心、呕吐、脉搏细速、血压不稳或下 降、脉压变小、浅静脉瘪陷、站立性晕倒等表现。尿量减少。3. 重度缺钠血清钠V120mmol/L。病人神志不清、四肢发凉、腱反射减弱或消失，常发生休克。【辅助检查】血清钠V135mmol/L；红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容及血尿素氮增高；尿比重1.010,尿Na+、 Cl-含量明显减少，中度或重度缺钠者尿中几乎不含Na+和Cl-。【处理原则】1. 积极治疗原发疾病。2. 静脉补液静脉输注含盐溶液或高渗盐水以纠正细胞外液的低渗状态及补充血容量。【护理措施】1. 静脉补液以维

10、持体液量，纠正细胞外液的低渗状态及血容量不足。(1) 输液种类：轻、中度缺钠者：一般补充5%葡萄糖盐溶液或生理盐水。缺钠较重者：静脉输注 浓氯化钠溶液(3%5% NaCl)。重度缺钠并出现休克者：可先输晶体溶液，再输胶体溶液以补足血容量， 最后输高渗盐水以恢复细胞外液的渗透压。(2) 输液速度：输注高渗盐水时应严格控制滴速，每小时不超过100150ml。(3) 补钠量：低渗性缺水的补钠量可按下列公式计算：需补钠量(mmol)=正常血钠值(mmol/L)- 测得血钠值(mmol/L)X体重(kg)X0.6 (女性为0.5)，17mmolNa+相当于lg钠盐。此公式仅作为补钠安 全剂量的估算，一般

11、当日先补充缺钠量的1/2以解除急性症状，其余1/2量在第2日补充。如将计算的补钠总 量全部快速输入，可能会造成血容量过多，对心功能不全者将非常危险。此外，仍需补给每日氯化钠正常需 册H、g高渗性缺水高渗性缺水又称原发性缺水，是水和钠同时丢失，但失水多于失钠，血清钠浓度高于正常范围，细胞外 液呈高渗状态。【病因】常见的病因有：水分摄入不足：如吞咽困难、禁食、过分控制病人的入水量、鼻饲高浓度的肠内营养 液或静脉注射大量高渗液体等；水分丧失过多：如糖尿病病人因血糖未控制所致的高渗性利尿、大面积烧 伤暴露疗法、高热病人大量出汗等。【病理生理】高渗性缺水时细胞外液渗透压高于细胞内液，水分由细胞内向细胞外

12、转移，导致细胞内、外液量均减 少，且以细胞内液减少为主。【临床表现】高渗性缺水一般分为3度，临床表现随缺水程度而异。1. 轻度缺水 缺水量占体重的2%4%。病人除口渴外，无其他临床表现。2. 中度缺水 缺水量占体重的4%6%。病人极度口渴、乏力、烦躁、口舌干燥、皮肤弹性差、眼窝凹 陷。尿量减少。3. 重度缺水 缺水量大于体重的6%。病人除上述症状外，还出现脑功能障碍的表现，如躁狂、幻觉、檐 妄甚至昏迷。【辅助检查】血清钠150mmol/L ；红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容轻度升高；尿比重增高。【处理原则】尽早去除原发疾病，防止体液继续丢失，鼓励病人饮水或静脉补液。【护理措施】1. 一般护理鼓

13、励病人多饮水，对不能饮水者，鼓励病人漱口，做好口腔护理。2. 静脉补液 遵医嘱静脉输注5%葡萄糖溶液或0.45%氯化钠溶液补充已丧失液体。补液量的估算方法有 2种：根据临床表现估计失水量占体重的百分比，按每丧失体重的1%，补液量为400500m l计算；根据 血清钠浓度计算，补水量（ml） =血清钠测定值（mmol/L）-血清钠正常值（mmol/L）X体重（kg）X4o 计算所得的补液量不宜在当日全部输入，一般可2日内补完。此外，还需补充每日正常需要量2000ml。应注 意高渗性缺水病人体内实际的总钠量是减少的，因此在补液过程中，应注意监测血清钠浓度的动态变化，必 要时适量补钠。四、水中毒水中

14、毒又称稀释性低钠血症，是由于机体水分摄入量超过排出量，水分潴留体内致血浆渗透压下降和循 环血量增多。临床较为少见。【病因】常见病因有：肾功能不全，不能有效排出多余水分；各种原因所致fiADH分泌过多；大量摄入不 含电解质的液体或静脉补充水分过多。【病理生理】因水分摄入过多或排出过少，细胞外液量骤增，血清钠被稀释而浓度降低，细胞外液的渗透压下降，水 分由细胞外向细胞内转移，结果使细胞内、外液量均增加而渗透压均降低。同时，细胞外液量的增加抑制醛 固酮分泌，使肾远曲小管对水和Na+的重吸收减少，尿中排Na+增加，血清钠浓度随之降低，细胞外液渗透压 降低更明显。【临床表现】按起病急缓，水中毒分为急性和

15、慢性2类。1. 急性水中毒发病急骤，因脑细胞肿胀和脑组织水肿而引起一系列神经、精神症状，如头痛、躁动、 檐妄、惊厥甚至昏迷。严重者可发生脑疝。2. 慢性水中毒 发病缓慢，其临床表现常被原发疾病所掩盖。主要表现为逐渐出现的体重增加、软弱 无力、恶心呕吐、嗜睡、泪液和唾液增多等现象，一般无凹陷性水肿。【辅助检查】血红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容、血浆蛋白量及血浆渗透压均降低；平均红细胞容积增加。【处理原则】1. 立即停止水分摄入轻者在机体排出多余水分后，水中毒即可解除。2. 脱水治疗 病情严重者可酌情使用渗透性利尿药，如快速（20分钟内）静脉输注20%甘露醇250ml，或 静脉注射祥利尿药如呋塞

16、米（速尿）；静脉输注高渗盐水可缓解细胞外液的低渗状态和减轻细胞肿胀；肾衰 竭所引起的水中毒，可应用透析治疗。【护理措施】1. 去除病因及诱因 停止可能继续增加体液量的各种治疗，如应用大量低渗液或清水洗胃、灌肠等； 对易引起ADH分泌过多的高危病人，如疼痛、失血、休克、创伤、大手术或急性肾功能不全者，应严格按 照治疗计划补充液体，切忌过量、过速；肾衰竭者应严格控制入液量，量出为入。2. 纠正体液过多 严格控制水的摄入量；对重症水中毒者，遵医嘱给予高渗溶液和利尿药等，治 疗期间应动态观察病情变化和尿量；对需行透析治疗者予以透析护理，具体内容参见内科护理学相关章 节。3. 病情观察 注意观察病人有无

17、肺水肿或脑水肿的表现，及时评估其进展程度。第二节其他电解质代谢异常一、钾代谢异常（一）低钾血症血清钾浓度低于3.5mmol/L。【病因】常见病因有：钾摄入不足：如长期禁食或进食不足而未及时补充钾盐；钾丧失过多：如应用排钾利 尿药、急性肾衰竭多尿期、肾小管性酸中毒等，以及因呕吐、腹泻、胃肠道引流、肠痿等造成钾的肾外丢失； 体内钾分布异常：如大量输入葡萄糖和胰岛素造成合成代谢增加，或代谢性碱中毒时K+向细胞内转移。此 外，遗传性少见病低钾性周期性麻痹发作时，因细胞外液中的&进入细胞内，可造成血清钾浓度下降。【临床表现】1. 肌无力 是低钾血症最早的临床表现。一般先出现四肢软弱无力，后累及躯干和呼吸

18、肌。一旦累及 呼吸肌，可出现呼吸困难甚至窒息。病情严重者可有腱反射减弱或消失、软瘫。2. 消化道功能障碍 出现厌食、恶心、呕吐、腹胀、肠蠕动消失等肠麻痹表现。3. 心脏功能异常主要表现为心脏节律异常和传导阻滞。严重缺钾者可导致心脏收缩期停搏。4. 代谢性碱中毒 血清钾过低时，K+从细胞内移出，与Na+和H+交换（每移出3个K+即有2个Na+和1个H+移 入细胞），使细胞外液的H+浓度下降；另一方面，肾远曲小管Na+-K+交换减少，Na+-H+交换增加，排H+增多， 尿液呈酸性（反常性酸性尿）。这两方面的作用使病人发生低钾性碱中毒，可出现头晕、躁动、口周及手足 麻木、面部及四肢抽动、手足抽搐等表

19、现。【辅助检查】血清钾3.5mmol/L心电图检杳可作为辅助性诊断手段，典型的心电图改变为!波降低、增宽、双相或 倒置，随后出现ST段降低、Q-T间期延长。如出现u波则更有诊断价值。【处理原则】1. 病因治疗寻找和去除引起低钾血症的原因，如术后鼓励病人及早恢复饮食，积极治疗造成呕吐、腹 泻的原发疾病，食用含钾丰富的饮食等。2. 合理补钾对严重低钾血症或出现明显并发症者，及时补钾。常用的补钾药物为10%氯化钾。细胞内 缺钾恢复较慢，纠正低钾血症时不宜操之过急，通常采用分次补钾、边治疗边观察的【护理措施】恢复血清钾浓度（1）减少钾丢失：遵医嘱给予止吐、止泻等治疗，以减少钾的继续丢失。（2）遵医嘱补

20、钾：应注意遵循以下原则。1）尽量口服补钾：常选用10%氯化钾或枸橡酸钾溶液口服。同时鼓励病人多进食含钾丰富的食物，如肉 类、牛奶、香蕉、新鲜蔬菜等。不能口服（如昏迷或术后禁食者）或病情较重者，则考虑L0%氯化钾溶液稀 释后静脉滴注。2）补钾不宜过早：每小时尿量40ml或每日尿量500ml时方可补钾，以免钾蓄积在体内而引起高钾血 症。3）浓度不宜过高：静脉补钾时浓度不宜超过0.3%，即1000ml溶液中最多加入10%氯化钾30ml （相当于氯 化钾3g）。4）速度不宜过快：成人静脉补钾的速度不宜超过60滴/分，严禁直接静脉注射氯化钾溶液，以免血钾突 然升高导致心搏骤停。5）总量不宜过多：可依据血

21、清钾降低程度，每日补钾4080mmol （以每克氯化钾相等于13.4mmol钾计 算，每日约需补充氯化钾36g）。（二）高钾血症血清钾浓度高于5.5mmol/L。【病因】常见病因有：钾摄入过多：如口服或静脉补钾过多、大量使用含钾药物、大量输入库存血等；钾排 出减少：如急、慢性肾衰竭、长期应用保钾利尿药（如螺内酯、氨苯蝶啶）、盐皮质激素分泌不足等；体 内钾分布异常：如严重挤压伤、大面积烧伤、溶血及代谢性酸中毒时，K+向细胞外转移。【临床表现】1. 神经、肌肉应激性改变病人很快由兴奋转为抑制状态，表现为神志淡漠、感觉异常、乏力、四肢软 瘫、腹胀、腹泻等。2. 微循环障碍 常见于病情较重者，表现为皮

22、肤苍白、湿冷、青紫，低血压等。3. 心血管系统症状表现为心动过缓或心律不齐，严重时可引起致死性的舒张期心搏骤停。【辅助检杳】血清钾5.5mmol/L。血清钾7mmol/L者，几乎都有异常心电图的表现，有辅助诊断价值。典型的心电 图改变为早期丁波高而尖，Q-T间期延长，随后WQRS波增宽。【处理原则】因高钾血症有导致心搏骤停的危险，故一经诊断应立即处理。1. 病因治疗积极治疗原发疾病，改善肾功能。2. 禁钾 立即停用所有含有钾盐的药物，避免进食含钾量高的食物。3. 降低血清钾浓度（1）促使K+转入细胞内：碱化细胞外液：静脉给予5%碳酸氧钠溶液，促使K卷入细胞内或由尿排出； 促进糖原合成：予25%

23、葡萄糖溶液100200ml,以每5克糖加入胰岛素1U静脉滴注，必要时每3一4小时重复 给予。（2）促使K+排泄：呋塞米（速尿）40mg静脉推注；阳离子交换树脂口服或保留灌肠；肾功能不 全或上述治疗无效时，可采取腹膜透析或血液透析。4. 对抗心律失常 钙与钾有对抗作用，能缓解K+对心肌的毒性作用。如心电图显示情况严重、出现心律 失常时,可用10%葡萄糖酸钙20m 1加等量25%葡萄糖溶液缓慢静脉推注.必要时可重复。二、钙代谢异常_血清钙浓度正常值为2.252.75mmo1/L。（一）低钙血症血清钙浓度低于2.25mmo1/L。【病因】甲状旁腺功能减退或甲状腺手术误伤甲状旁腺、急性胰腺炎、坏死性筋

24、膜炎、降钙素分泌亢进、血清白 蛋白水平下降、维生素D缺乏、高磷酸血症、肾衰竭、消化道痿等均引起低钙血症。【临床表现】病人神经、肌肉兴奋性增强，表现为情绪易激动、口周及指（趾）尖麻木及针刺感、肌肉抽动、手足抽 搐、腱反射亢进及面神经叩击征阳性。【辅助检查】血清钙 2.0mmo1/L有诊断价值；部分病人可伴血清甲状旁腺素水平低于正常。【处理原则】处理原发疾病，补充钙剂。1. 静脉补钙可用10%葡萄糖酸钙1020m1或5%氯化钙10皿1静脉注射,必要时8一12小时后重复使用。2. 口服补钙需要长期治疗者，可口服钙剂和维生剽。3. 双氢速变固醇 治疗低血钙的作用缓慢而持久，可先口服0.82.4mg/次

25、，每日1次，维持量为0.25一 1.75mg/次，每日或数日1次。【护理措施】1. 监测血清钙 了解血清钙浓度的动态变化，发现异常，及时通知医师。2. 遵医嘱补钙静脉注射钙剂时避免局部渗漏，速度宜慢，以免引起低血压或心律不齐。需长期服 补钙者指导其正确用药。3. 防止窒息严重低钙血症可累及呼吸肌，注意观察呼吸频率及节律，做好气管切开的准备。（二）高钙血症血清钙浓度高于2.75mmo1/L。【病因】高钙血症主要见于甲状旁腺功能亢进，其次为恶性肿瘤及恶性肿瘤骨转移。其他原因还有维生素D中毒、 甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能不全、多发性骨髓瘤等。【临床表现】早期表现无特异性，可出现疲乏、食欲减退、恶

26、心呕吐、体重下降等表现。随血清钙浓度进一步升高， 可出现头痛、背部和四肢疼痛、口渴、多尿、便秘等表现。血清钙4.5mmo1/L可发生高钙血症危象，病人 出现严重脱水、高热、心律失常、意识模糊等，易死于心搏骤停、肾衰竭等。【辅助检查】血清钙2.75mmo1/L;血清甲状旁腺素水平明显升高；部分病人尿钙增加；心电图表现为Q-T间期缩短 及房室传导阻滞。【处理原则】处理原发疾病，促进钙排泄。具体治疗措施有：给予低钙饮食、补液、利尿，应用乙二胺四乙酸、肾上 腺糖皮质激素和硫酸钠等药物降低血清钙浓度。光辉霉素用于治疗高钙血症时剂量为25rg（kgd），连续 14日。【护理措施】动态监测血清钙浓度变化；遵

27、医嘱补液及用药；指导病人采取低钙饮食，多饮水，多食粗纤维食物以利 于排便；便秘严重者，给予导泻或灌肠。三、镁代谢异常正常血清镁浓度为0.751.25mmol/L。（一）低镁血症血清镁浓度低于0.75mmol/L。【病因】主要病因有：摄入不足：如长期禁食而输入的液体不含镁；经胃肠道丢失过多：如腹泻、呕吐长 期胃肠减压、肠痿；经肾排出过多：如长期应用利尿药、高钙血症、糖尿病酮症酸中毒、严重的甲腺旁腺 功能亢进、甲状腺功能亢进、某些肾脏疾病等;细胞外镁转入细胞内：如胰岛素治疗糖尿病酮症酸中毒时。【临床表现】与低钙血症相似，病人表现为神经系统和肌肉兴奋性增加，如精神紧张、情绪激动、手足抽搐、眼球震 颤

28、、腱反射亢进，并伴有血压升高、心动过速，精神错乱和定向障碍等。在排除或纠正缺钙之后以上症状仍 未改善者，应考虑是否存在镁缺乏。【辅助检查】血清镁0.75mmol/L，常伴有血清钾和钙的缺乏；心电图表现为Q-T间期延长和QRS波增宽；镁负荷试验 有诊断价值，正常人在静脉输注氯化镁或硫酸镁后，注入量的90%很快从尿中排出，而镁缺乏者尿镁很少。【处理原则】处理原发疾病，适当补镁。症状轻者口服镁剂，严重者可经肌内注射或静脉输注硫酸镁溶液。完全纠正 镁缺乏需要较长时间，故症状消失后应继续补充镁剂13周。同时注意适量补充钾和钙。【护理措施】1. 监测血清镁 了解血清镁浓度的动态变化，发现异常，及时通知医师

29、。2. 遵医嘱补镁肌内注射时应作深部注射，并经常更换注射部位，以防局部形成硬结而影响疗效。静 脉输注时应避免过量、过速，以防急性镁中毒和心搏骤停。3. 健康教育 告知病人完全纠正镁缺乏需较长时间，鼓励和安慰病人，帮助病人调整情绪，配合治疗。（二）高镁血症血清镁浓度高于1.25mmol/L。【病因】主要发生于肾功能不全时，偶见于应用硫酸镁治疗子痫的过程中。烧伤、广泛性外伤、严重细胞外液量 不足和酸中毒时也可出现。【临床表现】血清镁浓度急性升高时，可抑制中枢神经系统和外周神经肌肉的兴奋性。病人感疲乏、软弱无力、血压 下降、肌肉软瘫，腱反射消失。严重者可出现呼吸肌麻痹、昏迷甚至心搏骤停。【辅助检查】

30、血清镁1.25mmol/L，常伴有血清钾升高；心电图表现为PR间期延长、QRS波增宽和T波增高。【处理原则】立即停用镁剂。缓慢静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙溶液1020ml，以对抗镁对心脏和肌肉的抑制作 用。同时补充血容量、纠正酸中毒。必要时行透析治疗。【护理措施】1. 监测血清镁 了解血清镁浓度的动态变化，发现异常，及时通知医师。2. 遵医嘱用药缓慢静脉推注钙剂。3. 健康教育告知肾功能不全者应定期监测血清镁浓度，以免发生高镁血症。四、磷代谢异常人体内的磷85%存在于骨骼中，细胞外液中含量很少。磷是核酸及磷脂的基本成分，参与高能磷酸键的 合成、蛋白质的磷酸化、细胞膜的组成及维持酸碱平衡等。

31、正常血清磷浓度为0.961.62mmol/L。磷代谢异 常分为低磷血症和高磷血症和低磷血症（一）低磷血症血清磷浓度小于0.96mmol/L。【病因】主要病因有：磷摄入不足或吸收减少：如长期经静脉或胃肠途径补充不含磷的营养物、慢性饥饿、呕 吐腹泻、维生素D缺乏等；磷排泄增加：如急性乙醇中毒、甲状旁腺功能亢进、肾小管性酸中毒、使用糖 皮质激素或利尿药等；磷向细胞内转移：大量葡萄糖及胰岛素输入、呼吸性碱中毒时。【临床表现】缺乏特异性。可有头晕、厌食、肌无力等神经肌肉症状。严重者有抽搐、精神障碍、昏迷，甚至呼吸肌 无力而导致死亡。【辅助检查】血清磷0.96mmol/L,常伴血清钙浓度升高。【处理原则】

32、积极治疗原发疾病。对因甲状旁腺功能亢进引起者，可考虑行手术治疗。根据低磷血症的严重程度口服 或静脉补充磷。【护理措施】了解血清磷浓度的动态变化，发现低于正常值时应及时通知医师并遵医嘱补磷。鼓励病人进食含磷丰富 的食物，如紫菜、蛋黄、香菇、牛奶、豆类等。（二）高磷血症血清磷浓度高于1.62mmol/L。【病因】常见病因有：磷摄入或吸收过多：如服用过量维生素）；磷排泄减少：如急性肾衰竭、甲状旁腺功 能减退等；磷向细胞外液转移：见于糖尿病酮症酸中毒、挤压伤、接受细胞毒性化学药物治疗等。【临床表现】表现不典型，伴有低钙血症时可出现低钙血症相应临床表现。【辅助检查】血清磷1.62mmol/L，常伴有血清

33、钙浓度降低。【处理原则】积极处理原发疾病，减少磷的摄入，利尿以加快磷的排出。应用磷结合剂，如氢氧化铝凝胶或新型磷结 合剂如碳酸铜、司维拉姆等。同时针对低钙血症进行处理。急性肾衰竭者必要时行透析治疗。【护理措施】限制饮食中磷的摄入。指导病人磷结合剂应与食物同服，不宜空腹服用，注意观察药物的不良反应。透 析治疗的护理参见内科护理学相关章节。第三节酸碱平衡失调pH、HCO-和PaCO是反映酸碱平衡的基本因素，其中HCO-反映代谢性因素，HCO -原发性减少或增加，可 引起代谢性酸中毒或碱中毒；PaCO反映呼吸性因素，PaCO原发性增加或减少，可引起呼吸性酸中毒或碱中 毒。在疾病的发展过程中，往往出现

34、多种混合型的酸碱失调而使病情变得复杂。一、代谢性酸中毒代谢性酸中毒系因体内酸性物质积聚或产生过多，HCO-丢失过多所致，是外科临床中酸碱平衡失调最 常见的类型。3【病因】1. 代谢产酸增多是代谢性酸中毒最主要的原因。常见的有2种情况：乳酸酸中毒：见于各种原因引 起的缺血缺氧或组织低灌注时，因无氧酵解增强而引起乳酸增加。常见于严重的损伤、感染、高热或休克等； 酮症酸中毒：糖尿病或严重饥饿状态下，因脂肪分解代谢加速，形成过多的酮体而引起。2. 碱性物质丢失过多 见于腹泻、胆痿、肠痿或胰痿等导致大量碱性消化液丧失，造成HCO -排出过多。3. 肾功能不全 见于急慢性肾功能不全、肾小管性酸中毒或应用肾

35、毒性药物（如碳酸酎酶抑制剂）而影 响H+的排出或HCO3-的重吸收。【病理生理】代谢性酸中毒时体内HCO-减少，HCO相对增加，机体通过下列代偿性调节，使之重新达到平衡。1. 血液缓冲系统的调节3细胞外液中增多的H+可迅速被体内的HCO-所缓冲，使HCO-不断被消耗，反应过程中产生的co由肺排出。332. 肺的代偿调节H+浓度升高可刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器，反射性引起呼吸中枢兴奋，表现 为呼吸加快加深，加速CO2排出，降低动脉血PaCO2维持HCO3-/H2CO3的比值重新接近正常范围。呼吸的代偿反应 非常迅速，一般酸中毒10分钟后就出现呼吸增强，30分钟后即达代偿，12一24小时达代

36、偿高峰。3. 肾的代偿调节 肾小管上皮细胞的碳酸肝酶和谷氨酰酶活性增加，促进H+的排出及NH3的生成，二者 形成NH4+后排出。此外，NaHCO3重吸收亦增加。肾的代偿作用较慢，通常3一5日才能达高峰。4. 细胞的代偿调节 代谢性酸中毒时，细胞外液中过多的H+进入细胞内，与细胞内的缓冲物质结合。随 着H+的移入，如移出以维持细胞内外的电平衡，故代谢性酸中毒时常伴有高钾血症。【临床表现】轻者症状常被原发疾病掩盖，重者症状明显。1. 呼吸代偿表现典型的症状为代偿性呼吸加深加快，呼吸频率可高达4050次/分。酮症酸中毒时呼 出的气体有酮味。2. 中枢神经系统表现 中枢神经系统呈抑制状态，表现为疲乏、

37、嗜睡、感觉迟钝或烦躁不安。严重者 可神志不清、昏迷，伴对称性肌张力减弱、腱反射减弱或消失。3. 心血管系统表现 病人面色潮红、心率加快、血压偏低。由于代谢性酸中毒可影响心肌收缩力和周 围血管对儿茶酚胺的敏感性，病人易发生休克、心律不齐和急性肾功能不全，一旦发生很难纠正。【辅助检查】1. 动脉血气分析 代偿期：血液pH在正常范围，HCO3-剩余碱和PaCO2有一定程度降低；失代偿期： 血液pH 7.35，HCO3-明显增高，PaCO2正常或代偿性增高。32. 血洁电解质可伴血2青钾、氯降低。【处理原则】1. 治疗原发疾病代谢性碱中毒的治疗关键在于治疗原发疾病，解除病因。对胃液丢失所造成的代谢 性

38、碱中毒，可输入等渗盐水或葡萄糖盐水。2. 纠正低钾血症 代谢性碱中毒几乎都伴有低钾血症，故需同时补钾，但应在病人尿量大于40ml/h后 开始。3. 应用酸性药物 严重代谢性碱中毒者(pH7.65，血浆HCO为4550mmol/L)，可应用稀释的盐酸溶液(0.10.2mol/L)尽快中和细胞外液中过多的HC0-。3【护理措施】31. 病情观察 定期监测病人的生命体征、意识状况、动脉血气分析及血清电解质等。及时发现低钾血 症、低钙血症等并发症，遵医嘱正确补充钾或钙。2. 用药护理(1) 配制方法：将1mol/L盐酸150m 1溶入1000m l生理盐水或5%葡萄糖溶液中，配置成稀释盐酸溶液(浓度

39、为0.15mo1/L)。(2) 输注途径：稀释盐酸溶液应经中心静脉导管输注，严禁经周围静脉输入，以防渗漏导致皮下组织坏 死。(3) 输注速度：不宜过快，应缓慢滴入(2550ml/h)，每46小时重复监测动脉血气分析及血清电解质， 根据检查结果调节输注速度，以逐步纠正碱中毒。三、呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒系指因肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内生成的002，致血液中PaCO2增高引起 的高碳酸血症。22【病因】凡能引起肺泡通气功能不足的疾病均可导致呼吸性酸中毒。常见病因有：呼吸中枢抑制或呼吸肌麻 痹：如全身麻醉过深、镇静剂过量、颅脑损伤、重症肌无力、重度低血钾等；呼吸道阻塞或肺部疾病：如 喉

40、头痉挛和水肿、支气管异物、急性肺水肿、慢性阻塞性肺部疾病、肺炎等；胸部活动受限:如严重胸壁 损伤、严重气胸、胸腔积液等；呼吸机管理不当。【病理生理】1. 血液缓冲系统的代偿调节 血液中的HCO与Na HPO结合，生成NaHCO和NaH PO后者从尿液排出，使血2324324液中的H CO少、HCO-增多，但此代偿能力较弱。2. 肾的代偿调节肾小管上皮细胞的碳酸酎酶和谷氨酰酶活性增加，促使肾小管排出H+和NH+增加，同时NaHC0的重吸收亦增加。此代偿过程较慢。43. 细胞的代偿调节是急性呼吸性酸中毒时主要的代偿方式，呼吸性酸中毒往往伴有高钾血症。【临床表现】病人表现为胸闷、气促、呼吸困难、发绀

41、等。严重者可伴血压下降、檐妄、昏迷等。因co2潴留引起脑 血管扩张、颅内压增高，病人可出现持续性头痛。严重脑缺氧可致脑水肿、脑疝，甚至呼吸骤停。严重呼吸 性酸中毒所致的高钾血症可导致心搏骤停。慢性呼吸性酸中毒的临床表现常被原发疾病所掩盖，只有严重 的CO潴留时才出现上述症状。【辅助检查】动脉血气分析显示血液pH降低、PaCO明显增高、HCO正常或代偿性增高。【处理原则】23积极治疗原发疾病，改善通气功能，解除呼吸道梗阻，必要时行气管插管或气管切开并使用呼吸机辅助呼吸。【护理措施】1. 病情观察 持续监测呼吸频率、深度和呼吸肌运动情况以评估呼吸困难的程度，定期监测生命体征、 动脉血气分析、血清电

42、解质等。2. 改善通气 解除呼吸道梗阻，促进排痰，控制感染，扩张小支气管；协助医师进行气管插管或气管 切开，并做好相应护理；呼吸机辅助通气者，注意调节呼吸机的各项参数，严格执行呼吸机使用的护理常规。3. 持续给氧给予低流量持续给氧，注意浓度不宜过高，以免减弱呼吸中枢对缺氧的敏感性而导致呼 吸抑制。四、呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒是指因肺泡通气过度、体内以互排出过多，致PaCO降低而引起的低碳酸血症。【病因】2凡能引起过度通气的因素均可导致呼吸性碱中毒。常见的病因有瘴症、高热、中枢神经系统疾病、疼痛、 创伤、感染、呼吸机辅助通气过度等。【病理生理】呼吸性碱中毒时主要由细胞内外的离子交换、细胞内的缓冲

43、作用及肾脏的代偿调节来维持酸碱平衡。呼 吸性碱中毒时也可出现低钾血症。【临床表现】多数病人有呼吸急促的表现，还可出现眩晕、手足和口周麻木及针刺感、肌肉震颤、手足抽搐，常伴心 率加快危重病人发生急性呼吸性碱中毒常提示预后不良。【辅助检查】动脉血气分析结果显示血液pH增高、PaCO降低、HCO-代偿性降低。【处理原则】231. 积极治疗原发疾病如调节呼吸机参数、瘴症病人适当给予镇静药物等。2. 对症处理可用纸袋罩住口鼻呼吸，通过增加呼吸道无效腔以减少CO2的呼出。病情严重者可吸入含5% CO的氧气，从而增加血液PaCO。2【护理措施】21. 病情观察 定期监测生命体征、意识状况、动脉血气分析、血清

44、电解质等。若出现手足抽搐，应及时 补钙。2. 维持正常的气体交换型态指导病人深呼吸，教会病人使用纸袋呼吸的方法。如因呼吸机使用不当 造成，应立即调整呼吸机参数。【课后练习】1. 下列哪项是等渗性缺水的特点（）A循环血量增多B. 细胞外高渗状态C. 细胞外低渗状态D. 水与钠等比例丧失2. 中度低渗性缺水血清钠值（）A. 130mmol/LB. 110mmol/LC. 120mmol/LD. 128mmol/L3. 下列哪项是高渗性缺水的特点（）A. 失水多于失钠B. 失钠多于失水C. 水潴留D. 血浆渗透压下降4. 水中毒治疗原则哪项正确（）A. 严重时静脉输注高渗盐水B. 减少水和钠的继续丧

45、失C. 鼓励病人饮水D.静脉补充非电解质溶液5. 血清pH正常值（）A. 7.357.4B. 7.357.45C. 7.257.45D. 7.37.456. 第一间隙容纳体液成分（）A. 细胞内液B. 血浆C. 组织间液D. 腹腔液7. 正常成人体内过剩的钠钾主要经过下列哪项排出体 外（）A. 汗水B. 呼吸道蒸发C. 粪便D. 尿8. 外科中最常见的缺水类型（）A. 急性缺水B. 慢性缺水C. 继发性缺水D. 原发性缺水9. 下列哪项是等渗性缺水处理原则（）A. 5%葡萄糖溶液B. 10%葡萄糖溶液C. 平衡盐溶液D. 5%重曹I。.高渗性缺水的中度缺水表现哪项正确（）A. 躁狂B.幻觉C.

46、檐妄D.乏力尿少II. 水潴留性低钠血症又称（）A. 高渗性缺水B. 低渗性缺水C. 水中毒D. 等渗性缺水12. 下列哪项为低钾血症病因（）A. 急性肾衰B. 代谢性酸中毒C. 严重挤压伤D. 长期禁食13. 属于低钾血症最早的临床表现是（）A. 心功能异常B. 代谢性碱中毒C. 肌无力D. 消化功能障碍14. 下列哪项易使心脏骤停于舒张期（）A. 低钙血症B. 低镁血症C. 低钾血症D. 高钾血症15. 高钙血症主要见于下列哪项疾病（）A. 肾上腺功能不全B. 肢端肥大症C. 骨转移癌D. 甲状旁腺功能亢进16. 低磷血症血清无机磷浓度低于（）A. 0.95mmol/LB. 0.85mmo

47、l/LC. 0.96mmol/LD. 0.86mmol/L17. 外科最常见的酸碱平衡失调是（）A. 呼吸性碱中毒B. 呼吸性酸中毒C. 代谢性碱中毒D. 代谢性酸中毒18. 代谢性酸中毒较典型的症状为（）A. 血压偏低B. 面色潮红C. L率加快D. 呼吸深而快19. 常合并高钾血症的代谢失衡（）A. 代谢性和呼吸性酸中毒B. 呼吸性碱中毒C. 高钙血症D. 代谢性碱中毒20. 代谢性酸中毒血气分析主要依据（）A. pH值和HCO3-明显；;PaCO2正常B. pH值和HCO；明显f;PaCO；正常C. pH 值 |PaCO2，HCO3-正常D. pH 值 fPaCO?和HCO-；21. 代谢性碱审毒是由于（）A. 肺泡通气过度的PaCO2；B. 肺泡通气及换气减弱的PaCO2fC. 体内H+丢失D. 体内酸性物质产生过多22. 关于呼吸性酸中毒的叙述哪项正确（）A. 肺泡通气过度B. 体内CO排出过多C. 肺泡通气及换气减弱D. 体内HCO3-增多【答案】I- 10 DCAAB ADACDII- 20 CDCDD CDDAA21-22 CC