眼科4个病种临床路径

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1、原发性急性闭角型青光眼临床路径（2009 年版）一、原发性急性闭角型青光眼临床路径标准住院流程（一）适用对象。 第一诊断为原发性急性闭角型青光眼（ ICD-10: H40.20）3 行小梁切除术（ICD-9-CM-3: 12.64）（二）诊断依据。 根据临床诊疗指南-眼科学分册（中华医学会编著， 人民卫生出版社），临床技术操作规范-眼科学分册（中华 医学会编著，人民军医出版社），我国原发性青光眼诊断和 治疗专家共识（中华眼科杂志）1. 症状:眼痛、头痛，恶心、呕吐，视力下降等。2. 体征:眼压高，前房浅，结膜充血，角膜水肿，色素KP，青光眼斑，虹膜节段萎缩，前房角狭窄或关闭等。（三）治疗方案的

2、选择。 根据临床诊疗指南-眼科学分册（中华医学会编著， 人民卫生出版社）， 临床技术操作规范-眼科学分册（中华 医学会编著，人民军医出版社）眼科临床指南（PPP ）（美 国眼科学会编），我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识（中华眼科杂志）1. 小梁切除术:房角关闭超过 1/2 圆周。2. 激光/手术周边虹膜切除术：房角关闭小于 1/2 圆周， 无青光眼性视神经损害。（四）标准住院日为 5-7 天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合 ICD-10：H40.203 原发性急性闭角 型青光眼疾病编码。2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实

3、施时，可以进 入路径。（六）术前准备（术前评估） 1-2 天。1. 必需的检查项目：（1）血常规、尿常规;（2）肝肾功能，凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、 丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图， X 线胸片。2. 眼部常规检查：视力、眼压、前房、晶体、视盘情况 前房角镜检查。3. 根据病情选择AB超、UBM、视野。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1. 按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发 2004 285 号）执行，根据患者病情合理使用抗菌药物。2. 选用抗菌药物滴眼液，预防性用药时间可 1-3 天。（八）手术日为入院第 2-3 天。1. 麻醉方式：局部麻醉或表面麻醉。2. 术内固定物：无

4、。3. 术中用药：麻醉常规用药。（九）术后住院恢复 3-4 天。1. 必须复查的检查项目：前房形成及反应、瞳孔状况、 滤过泡情况，结膜切口缝合情况，眼压，视力（矫正）。2. 抗菌药物应按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发2004285 号）执行，结合患者病情合理使用。（十）出院标准。1. 高眼压得到控制。2. 前房基本恢复正常。3. 结膜切口愈合好，无感染征象。（十一）变异及原因分析。1. 患者术前存在持续性眼压高或眼轴短，真性小眼球等 因素，容易出现恶性青光眼或脉络膜脱离等并发症，术后可 能出现前房形成迟缓，需药物治疗甚至手术处理，导致住院 时间相应延长。2. 出现手术并发症，如结膜伤口愈

5、合不良、滤过泡渗漏、 前房形成迟缓、脉络膜渗漏、驱逐性脉络膜出血等，转入相 应路径。3. 第一诊断为原发性急性闭角型青光眼，又合并老年性 白内障，需行青白联合手术者，不进入路径。4. 需行全麻手术者不进入本路径。二、原发性急性闭角型青光眼临床路径表单适用对象：第一诊断为原发性急性闭角型青光眼（ICD-10: H40.203）行小梁切除术（ICD-9-CM-3： 12.64）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：5-7天时间住院第1天住院第1-2天住院第2-3天（术日）主 要 诊 疗 工 作询问病史及体格检查完成病历书写开化验单上级医师查房与术前评估药

6、物处理高眼压初步确定手术方式和日期眼科特殊检查：前房角镜检查，AB超，UBM,视野检杳上级医师查房完善术前检查和术前评估住院医师元成术前小结、术前 讨论、上级医师查房记录等向患者及家属交代病情，签署 手术同意书、自费用品协议书手术：眼压控制正常下尽 快进行手术治疗术者完成手术记录住院医元成术后病程上级医师查房向病人及家属交代病情及 术后注意事项重 点 医 嘱长期医嘱：眼科二级护理常规饮食抗菌药物滴眼液高渗剂降眼压（甘露醇或甘油 盐水） 口服碳酸酐酶抑制齐（醋甲唑胺） 0受体阻断剂 受体激动剂缩瞳剂临时医嘱：血、尿常规肝肾常规，凝血功能，感染性 疾病筛查，心电图，胸片 眼部AB超UBM、视野（必

7、要时）眼压控制不满意，必要时前房 穿刺长期医嘱：同第一日临时医嘱：常规准备明日在局麻下行小 梁切除术备皮洗眼 术前1小时肌注止血针术前晚口服镇静药（必要时）长期医嘱：眼科术后二护理常规普食抗菌药物+激素眼水非甾体类消炎药水散瞳剂（必要时） 口服抗菌药物 口服肾上腺糖皮质激素（必要时） 口服非甾体类消炎药（必 要时） 口服止血药临时医嘱：今日在局麻下行小梁切除 术主 要 护 理 工 作病区环境介绍入院护理评估、介绍主管医护 人员医院相关制度介绍饮食宣教、生命体征监测介绍相关治疗、检查、用药等 应注意的问题心理与生活护理执行医嘱，完成护理记录单指导患者熟悉病区环境执行医嘱介绍有关疾病的护理知识介绍

8、相关治疗、检查、用药等 护理中应注意的问题宣教：围术期注意事项执行手术前医嘱完成术前护理记录单书写健康宣教：术后注意事项术后心理与生活护理执行术后医嘱完成手术当日护理记录单 书写观察动态病情变化，及时 与医生沟通，执行医嘱介绍相关治疗、检查、用 药等护理中应注意的问题病情 变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士 签名医师 签名时间住院第3-4天（术后第1日）住院第4-5天 （术后2 日）住院第5-7天（术后3-4日，出院日）主 要 诊 疗 工 作上级医师查房注意眼压、伤口、滤过泡、 前房等情况住院医师完成常规病历 书写上级医师查房注意眼压、伤口、滤过泡、前

9、房等情况住院医师完成常规病历书写如果出现浅前房、脉络膜脱 离、或恶性青光眼，及时进行 相应处理上级医师查房注意眼压、伤口、滤过泡、 前房等情况根据术后伤口、前房、滤 过泡情况决定术后出院时 间元成出院志、病案首页、 出院诊断证明书等病历资 料向患者交代出院后的后续 治疗及相关注意事项，如： 复诊时间等重 点 医 嘱长期医嘱：同术后当日临时医嘱：如果滤过强、前房浅，必 要时包扎、散瞳长期医嘱：根据并发症情况予相应治疗恶性青光眼：高渗剂，阿托品 散瞳，复方托比卡安散瞳，口 服激素，醋甲唑胺，眼局部抗 炎治疗脉络膜脱离：阿托品散瞳，复 方托比卡安散瞳，口服激素， 眼局部抗炎治疗临时医嘱：出现并发症：

10、局部注射如果滤过强，前房浅，包扎长期医嘱：出院带药 抗菌药物+激素眼水 非甾体类消炎药水 必要时散瞳剂门诊随诊主 要 护 理 工 作执行术后医嘱健康宣教：手术后相关注 意事项，介绍有关康复锻 炼方法术后用药知识宣教监测患者生命体征变化、 术眼情况变化术后心理与生活护理完成术后护理记录单执行术后医嘱健康宣教：手术后相关注意事 项，介绍有关康复锻炼方法术后用药知识宣教监测患者生命体征变化、术眼 情况变化术后心理与生活护理完成术后护理记录单执仃术后医嘱、出院医嘱 进行出院指导：生活指导、饮食指导、用药指导监测患者生命体征变化、 术眼情况变化完成术后及出院护理记录 单病情 变异 记录无有，原因：1.2

11、.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士 签名医师 签名单纯性孔源性视网膜脱离临床路径（2009 年版）一、单纯性孔源性视网膜脱离临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为单纯性孔源性视网膜脱离（ ICD-10: H33.00）1 行视网膜脱离复位巩膜扣带术（ ICD-9-CM-3：14.4）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-眼科学分册（中华医学会编著， 人民卫生出版社），临床技术操作规范-眼科学分册（中华 医学会编著，人民军医出版社），眼科临床指南（美国眼 科学会编，中华医学会眼科学分会编译，人民卫生出版社）1. 症状：视力突然下降伴视物遮挡。2. 体征：眼底检查可见脱离的视网膜及

12、视网膜裂孔。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-眼科学分册（中华医学会编著， 人民卫生出版社），临床技术操作规范-眼科学分册（中华 医学会编著，人民军医出版社）视网膜脱离复位巩膜扣带术指征：1. 视网膜脱离不合并严重的增生性玻璃体视网膜病变；2. 视网膜脱离不合并后极部视网膜裂孔；3. 视网膜脱离不合并脉络膜脱离。（四）标准住院日为 7-12 天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合 ICD-10: H33.001 单纯性孔源性视 网膜脱离疾病编码。2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进 入路径。（六）术前准备（术前

13、评估） 1-3 天。1. 必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝肾功能、血糖，凝血功能，感染性疾病筛查（乙 肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图， X 线胸片；（4）眼部 AB 超。2. 根据患者病情需要可选择行眼底照像、 OCT 及 FFA 等 检查。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1. 按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004 285 号）执行，根据患者病情合理使用抗菌药物。2. 选用抗菌药物滴眼液，预防性用药时间可 1-3 天。（八）手术日为入院第 2-4 天。1. 麻醉方式：局部麻醉，可行局部麻醉联合神经安定镇痛。2. 手术内固定物：硅胶或硅海绵。3. 术中用药：利

14、多卡因、罗派卡因或布比卡因。4. 术中用耗品：巩膜缝线，冷凝用气，激光探头 , 膨胀 气体。（九）术后住院恢复 5-8 天。1. 术后需要复查的项目：视力、眼压、结膜伤口、眼前 节、视网膜相关检查，根据患者病情变化选择检查项目。2. 选择用药：（1）抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫 医发 2004285 号）执行，结合患者病情合理使用抗菌药 物，用药时间为 1-2 天；（2）抗菌药物滴眼液；（3）甾体激素滴眼液；（4）散瞳剂。（十）出院标准。1. 眼压正常范围。2. 裂孔封闭，视网膜复位。3. 伤口愈合好。（十一）变异及原因分析。1.术前评估为严重的增殖性玻璃体视网膜病变、巨大或 多

15、发或后部视网膜裂孔需行玻璃体切割术，出现眼部（如结膜炎）或全身感染（感冒等）者，不进入路径。2.黄斑裂孔性视网膜脱离，或同时合并黄斑裂孔者不进 入路径。3. 复发性、牵拉性或渗出性视网膜脱离者，不进入路径4. 伴严重玻璃体积血、脉络膜脱离、先天性脉络膜缺损 脉络膜脱离等眼部异常，不进入路径。5. 出现严重手术并发症（脉络膜驱逐性出血，巩膜穿孔 严重玻璃体积血，眼内炎等），转入相应路径。6. 需行全麻手术者不进入路径。二、单纯性孔源性视网膜脱离临床路径表单适用对象：第一诊断为单纯性孔源性视网膜脱离（ICD-10： H33.001）行视网膜脱离复位巩膜扣带术（ICD-9-CM-3： 14.4）患者

16、姓名： 性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7-12天时间住院第1天住院第2天住院第3天主 要 诊 疗 工 作询问病史及体格检查，包括裂隙 灯、三面镜和间接检眼镜检杳完成病历书写开化验单上级医师查房与术前评估初步确定手术方式和日期术眼抗菌药物滴眼液清洁结膜 囊上级医师查房完善术前检查和术前评估术眼完成眼科特殊检杳：AB 超如有必要，完成相关检查：如 FFA, OCT 等对侧眼检查并制定治疗方案裂隙灯和间接检眼镜检查术眼抗菌药物滴眼液清洁结 膜囊完成必要的相关科室会诊 调整全身用药，控制血压、血 糖等裂隙灯和间接检眼镜检查住院医师元成术前小结和术 前讨论，上级

17、医师查房记录等签署手术同意书、自费用品协 议书抗菌药物滴眼液清洁结膜囊重 点 医 嘱长期医嘱：眼科二级护理常规饮食抗菌药物滴眼液散瞳剂临时医嘱：血、尿常规，血糖、肝肾功能， 凝血功能，感染性疾病筛查心电图，胸片眼AB超眼底像（必要时）长期医嘱：眼科二级护理常规饮食抗菌药物滴眼液散瞳剂临时医嘱： FFA，OCT （必要时）长期医嘱：同第一日临时医嘱：（术前一日）常规准备明日在局麻下行视 网膜脱离复位巩膜扣带术术前洗眼、备皮术前一小时充分散瞳术前口服镇静药 术前1小时肌注止血药主 要 护 理 工 作病区环境及医护人员介绍医院相关制度介绍入院评估执行医嘱饮食宣教观察生命体征介绍相关治疗、检查、用药等

18、护 理中应注意的问题体位介绍完成护理记录单书写指导患者尽快适应病区环境按医嘱执行护理治疗介绍有关疾病的护理知识介绍相关治疗、检查、用药等 护理中应注意的问题饮食宣教观察生命体征完成护理记录单书写按医嘱执行护理治疗饮食宣教观察生命体征健康宣教：术前、术中注意事 项执行手术前医嘱完成术前护理记录单书写病情 变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士 签名医师 签名时间住院第2-4天*（术日）住院第3-5天（术后1日）主要 诊 疗 工 作手术：有手术指征，无手术禁忌可手术 治疗术者完成手术记录住院医师完成术后病程上级医师查房向病人及家属父代病情及术后注意事 项上级医师

19、查房裂隙灯和间接检眼镜检查注意眼压，伤口，玻璃体、视网膜住院医师完成常规病历书写重 点 医 嘱长期医嘱：眼科术后二级护理常规饮食抗菌药物滴眼液激素滴眼液散瞳剂长期医嘱：同术后当日眼部换药qd临时医嘱：如眼压高，应用降眼压药物如炎症反应重，结膜下注射糖皮质激素要 护 理 工 作健康宣教：术后注意事项执行术后医嘱完成手术当日护理记录单书写观察动态病情变化，执行医嘱介绍术后正确体位介绍相关治疗、检查、用药等护理中应 注意的问题执行术后医嘱观察动态病情变化，执行医嘱健康宣教：手术后相关注意事项，介绍 有关患者康复锻炼方法术后用药知识宣教监测患者生命体征变化、术眼情况变化元成术后弟一日护理记录单病情 变

20、异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士 签名医师 签名*注：如入院前已按要求完成部分术前检查，则手术前准备时间可适当缩短。时间住院第4-6天（术后2-3 日）住院第7-12天（出院日）主要 诊 疗 工 作上级医师查房裂隙灯和间接检眼镜检查注意眼压、伤口、玻璃体、视网膜住院医师完成常规病历书写如果眼压增高，或玻璃体混浊则进行相 应处理上级医师查房裂隙灯和间接检眼镜检查注意眼压、伤口、玻璃体、视网膜住院医师完成常规病历书写根据术后伤口、玻璃体腔、视网膜情况， 并发症疋否控制等决定术后出院时间元成出院志、病案首页、出院诊断证明书 等病历材料向患者父代出院后的后续治疗及相关注 意事项，如

21、：复诊时间等重 点 医 嘱长期医嘱：同术后当日根据并发症情况予相应治疗眼压增高：噻吗洛尔，酒石酸溴莫尼定、 醋甲唑胺玻璃体混浊：碘制剂临时医嘱：炎症反应：局部注射长期医嘱：出院带药 抗菌药物滴眼液 甾体激素滴眼液 非甾体类消炎滴眼液 散瞳剂门诊随诊要 护 理 工 作执行术后医嘱观察动态病情变化，执行医嘱健康宣教：手术后相关注意事项，介绍 有关患者康复锻炼方法术后用药知识宣教监测患者生命体征变化、术眼情况变化完成术后护理记录单执仃术后医嘱、出院医嘱观察动态病情变化，执行医嘱进行出院指导：生活指导、饮食指导、用 药指导监测患者生命体征变化、术眼情况变化完成术后相关护理记录单病情 变异 记录无有，原

22、因：1.2.无有，原因：1.2.护士 签名医师 签名共同性斜视临床路径（2009 年版）一、共同性斜视临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为共同性斜视（ ICD-10：H50.0-H50.4） 行共同性斜视矫正术（ ICD-9-CM-3:15.1-15.5 ）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-眼科学分册（中华医学会编著， 人民卫生出版社）1. 发病年龄、病程特点。2. 相关眼部检查：屈光状态检查；戴镜去调节之后，三 棱镜遮盖法测量斜视度；眼球运动检查；双眼视功能检查等。（三）治疗方案的选择。根据临床技术操作规范 -眼科学分册（中华医学会编 著，人民军医出版社）1. 诊断明确。2. 有弱

23、视者先治疗弱视。3. 内斜视患者远视性屈光不正全部矫正、戴镜 6-12 个 月。4. 共同性斜视的斜度15A。（四）标准住院日为 5天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合（ICD-10： H50.0-H50.4 ）共同性斜 视疾病编码。2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进 入路径。（六）术前准备（术前评估） 1-2 天。 必需的检查项目：（1 ）血常规、尿常规；（2 ）肝肾功能，凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、 丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图、X线胸片；（ 4）检查视力、眼位、眼球运动、眼压、泪道；（ 5 ）屈

24、光检查：散瞳（显然）验光；（ 6 ）主导眼、三棱镜检查、双眼视觉、眼外肌功能检 查、 Hess 屏等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1. 按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发20 04285 号）执行，根据患者病情合理使用抗菌药物。2. 选用抗菌药物滴眼液，预防性用药时间可 1-3 天。（八）手术日为入院第 2-3 天。1. 麻醉方式：局麻或全身麻醉。2. 眼内植入物：无。3. 术中用耗品：缝线。（九）术后住院恢复 2 天。1.术后需要复查的项目：视力，眼位、眼球运动，前节2.术后用药：氨基糖甙类或喹诺酮滴眼液。3. 抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫 医发 2004285

25、号）执行，结合患者病情合理使用抗菌药 物，用药时间为 1-2 天。（十）出院标准。1.手术后效果较好，病情稳定。2.伤口愈合好，伤口对合齐，缝线在位，伤口无感染征 象。3. 没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。1.术前化验检查异常，需要复查相关检查，导致住院时 间延长。2.术中发现眼外肌附着点位臵异常及其他解剖异常，或 出现严重手术并发症（眼球穿通、肌肉滑脱等），导致住院 时间延长。3. 术后炎症反应或并发症（伤口愈合不良等）需要进一 步处理，导致住院时间延长。二、共同性斜视临床路径表单适用对象：第一诊断为共同性斜视(ICD-10： H50.0-H50.4)行共同性

26、斜视矫正术(ICD-9-CM-3:15.1-15.5)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：W5天时间住院第1天住院第1-2天主 要 诊 疗 工 作询问病史与体格检查完成首次病程记录完成病历书写开化验单上级医师查房初步确定手术方式和日期上级医师查房与手术前评估向患者及其家属交待围术期注意事项继续完成眼科特殊检查进一步鉴别诊断，除外A-V征、垂直斜视以及其他非共 同性斜视根据检查结果，进行术前讨论，确定手术方案住院医师元成术前小结和术前讨论，上级医师查房记录 等病历书写签署手术知情同意书重 点 医 嘱长期医嘱：眼科一或三级护理饮食抗菌药物滴眼液点术眼q

27、id未成年人需陪住一人临时医嘱：血、尿常规，肝肾功能，感染性疾病筛查，凝血功能心电图、胸片眼科特殊检杳：主导眼、三棱镜遮盖法 检杳原在位及各个诊断眼位上的斜视 度、双眼视觉检查、立体视觉检查、眼 外肌功能检查等长期医嘱：眼科一或三级护理饮食抗菌药物滴眼液点术眼qid未成年人需陪住一人临时医嘱：拟明日在局麻或全身麻醉下行左/右眼“共同性斜视矫正术”备皮洗眼全麻患者术前禁食水局麻+镇静(必要时)主 要 护 理 工 作病区环境及医护人员介绍入院护理评估医院相关制度介绍执行医嘱饮食宣教、生命体征监测介绍相关治疗、检查、用药等护理中应 注意的问题完成护理记录单书写手术前物品准备、心理护理手术前准备(沐浴

28、、更衣)按医嘱执行护理治疗介绍有关疾病的护理知识介绍相关治疗、检查、用药等护理中应注意的问题健康宣教：术前术中注意事项完成术前护理记录单书写提醒患者禁食水病情 变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士 签名医师 签名时间住院第2-3天 （手术日）住院第3-4日 （术后第1日）住院第4-5日（术后第2日，出院日）主要 诊 疗 工 作手术前再次确认患者姓名、性 另1、年龄和准备手术的眼睛、 手术方案手术完成手术记录完成手术日病程记录向患者及其家属交待手术后注 意事项检查患者，注意眼位、伤口、眼 球运动、前节等情况，注意观察 体温、血压等全身情况上级医师查房，确定有无手术并 发症为患者

29、换药元成术后病程记录向患者及家属交代术后恢复情况上级医师查房，进行手术及 伤口评估，确定有尢手术并 发症和伤口愈合不良情况， 确定今日出院完成出院记录等通知出院处通知患者及其家属出院向患者交待出院后注意事 项预约复诊日期将出院记录副本及诊断证 明交给患者重 点 医 嘱长期医嘱：眼科一级或一级护理饮食抗菌药物滴眼液非甾体类消炎药水 口服抗菌药物未成年人需陪住一人临时医嘱：根据病情需要下达长期医嘱：眼科二级护理抗菌药物滴眼液qid 口服抗菌药物临时医嘱：换药、止吐等，根据病情需要下 达长期医嘱：眼科二级护理抗菌药物滴眼液qid 口服抗菌药物临时医嘱：今日出院出院用药:抗菌药物滴眼液4次/日，持续2

30、-3周要 护 理 工 作健康宣教：术后注意事项术后心理与生活护理执行术后医嘱完成手术当日护理记录单观察动态病情变化，及时与医 生沟通，执行医嘱介绍相关治疗、检查、用药等 护理中注意的问题执行术后医嘱健康宣教：手术后相关注意事项介绍有关患者康复锻炼方法术后用药知识宣教监测患者生命体征变化、术眼情 况变化术后心理与生活护理元成术后弟一日护理记录单执行术后医嘱、出院医嘱出院宣教：生活指导、饮食 指导、用药指导协助患者办理出院手续、交 费等事项完成术后第二日及出院护 理记录单病情 变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士 签名医师 签名上睑下垂临床路径（2009 年版

31、）一、上睑下垂临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为上睑下垂（ ICD-10: H02.4，Q10.10） 行上睑下垂矫正术（ICD-9-CM-3:08.3）（二）诊断依据。 根据临床诊疗指南-眼科学分册（中华医学会编著， 人民卫生出版社），眼科临床指南（PPP）（美国眼科学会 编）1. 出生后数月、数年双眼上睑下垂遮盖瞳孔 2mm 以上， 上睑部分或全部不能提起，伴有耸眉、下颌上抬、仰头视物 等特殊面容；单眼上睑下垂遮盖瞳孔，存在弱视的可能性。2. 提上睑肌肌力试验小于或等于4mm、额肌功能良好、 Bell 征阳性、眼位及眼球运动无异常。3. 鉴别诊断：（ 1）因神经系统疾病、其他眼

32、部或全身性疾病所致的 获得性上睑下垂；（ 2） Marcus-Gunn 综合症。（三）治疗方案的选择。根据临床技术操作规范 -眼科学分册（中华医学会 编著，人民军医出版社）和眼科手术学理论与实践（人 民卫生出版社）1.先天性上睑下垂以手术治疗为主。如果遮盖瞳孔，为 避免弱视应尽早手术，特别是单眼患儿。2.因神经系统疾病、其他眼部或全身性疾病所致的获得 性上睑下垂应先进行病因治疗或药物治疗，如无效时再考虑 手术治疗。3. 先天性动眼神经麻痹应先施行斜视矫正术，术后眼位 正位、 Bell 征阳性者再行上睑下垂手术。4. 根据患者病情选择手术方式：包括提上睑肌缩短术、 额肌瓣悬吊术、阔筋膜或硅胶悬吊

33、术、Mu ller肌缩短术和 提上睑肌腱膜修补术等。（四）标准住院日为 5-7 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10: H02.4，Q10.10 上睑下垂 疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要 特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进 入路径。（六）术前准备（术前评估） 1-2 天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝肾功能，凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、 丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图、 X 线胸片（全麻患儿）。2.眼部专科检查：（1）检查视力和矫正视力；（2）检查提上睑肌肌力和上睑下垂量；（3）检查上直肌和下斜

34、肌等眼外肌功能；（4）检查有无 Bells 现象和上睑迟滞现象；（5）检查有无 Macus Gunn 现象，必要时进行新斯的明 试验。3. 根据患者病情可选择超声心动图等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285 号）执行，结合患者病情合理使用抗菌药物。2.选用喹诺酮类或妥布霉素（儿童）类眼液，预防性用 药时间为 1-3 天。（八）手术日为入院第 2-3 天。1.麻醉方式：局麻或全麻（儿童）。2.手术内固定物：无。3. 术中用药：麻醉常规用药。（九）术后住院恢复 3-4 天。1.必须复查的检查项目：（1）角膜上皮、上睑、结膜情况；（2）缝线位臵

35、、切口对合情况；（3）眼球运动情况和 Bells 现象。2.术后用药：一般不需用药，抵抗力较差患者可酌情使 用头孢或喹诺酮类抗菌药物，用药时间为 1-2 天。（十）出院标准。1.伤口愈合好，无活动性出血及感染征象。2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.术前化验检查异常，需要复查相关检查，导致住院时 间延长。2.有影响手术的合并症，如矫正不足、矫正过度、上睑 内翻倒睫、暴露性角膜炎、结膜脱垂和眉额区血肿等，需要 进行相关的诊断和治疗，导致住院时间延长、费用增加。二、上睑下垂临床路径表单适用对象：第一诊断为上睑下垂（ICD-10： H02.4, Q10.10）行上睑

36、下垂矫正术（ICD-9-CM-3:08.3）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：5-7天时间住院第1天住院第1-2天住院第2-3天（手术日）主 要 诊 疗 工 作询问病史及体格检查完成病历书写开化验单或补充完善上级医师查房与术前评 估初步确定手术方式和日 期上级医师查房元成术前准备与术前评估根据体检行术前讨论，确定手I、. J ,术万案完成必要的相关科室会诊住院医师元成术前小结、上级 医师查房记录等病历书写签手术知情冋意书向患者及家属交待围手术期 注意事项手术术者完成手术记录住院医师完成术后病程上级医师查房向患者及家属交待病情及术后注 意事项重 点

37、 医 嘱长期医嘱：眼科三级护理饮食抗菌药物滴眼液点术眼临时医嘱：血常规、尿常规、肝肾功 能、凝血功能、感染性疾 病筛查需全麻者查胸片、心电图超声心动图（必要时）长期医嘱：患者既往基础用药临时医嘱：术前医嘱：常规准备明日在局麻或全麻 下行睑下垂修补术：额肌瓣 矫正术、额肌腱膜瓣悬吊术、 硬脑膜异体额肌悬吊术；上 睑下垂提上睑肌缩短或折叠 术、上睑肌腱膜前徙术术前禁食水（全麻患者）术前术眼结膜蘘冲洗长期医嘱：眼科术后二级护理饮食抗菌药物滴眼液点术眼抗菌药物眼膏涂术眼临时医嘱：今日在局麻或全麻下行睑下垂 修补术：额肌瓣矫正术、额肌腱 膜瓣悬吊术、硬脑膜异体额肌悬 吊术；上睑下垂提上睑肌缩短 或折叠术

38、、上睑肌腱膜前徙术伤口冰敷主 要 护 理 工 作病区环境及医护人员介 绍入院护理评估医院相关制度介绍执行医嘱饮食宣教、生命体征监测介绍相关治疗、检查、用 药等应注意的问题完成护理记录单书写指导患者尽快适应病区环境介绍有关疾病的护理知识介绍相关治疗、检查、用药等 应注意的问题术前心理与生活护理健康宣教：术前术中注意事项执行手术前医嘱完成术前护理记录单书写观察生命体征变化伤口渗出健康宣教：术后注意事项术后心理与生活护理执行术后医嘱完成手术当日护理记录单书写观察动态病情变化，执行医嘱介绍相关治疗、检查、用药等应 注意的问题病情 变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护

39、士 签名医师 签名时间住院3-5天 （术后第1-2天）住院5-6天 （术后第3天）住院7天（术后第4天出院日）主 要 诊 疗 工 作上级医师查房，观察病情 变化住院医师完成常规病历书 写注意眼睑肿胀瘀血程度， 眼睑睑缘位置，睑裂闭合 不全程度观察有无结膜脱垂，角膜 是否清亮，角膜上皮是否 有脱失上级医师查房，进行手术及 伤口评估，拆除皮肤缝线， 确定有无手术并发症，观察 切口愈合情况，明确是否出 院住院医师完成常规病历书 写元成出院记录、病案首页、出 院证明书向患者及家属交待出院后的 注意事项，女口：返院复诊的时 间、地点，发生紧急情况时的 处理重 要 医 嘱长期医嘱：眼科术后二级护理饮食抗菌

40、药物滴眼液点术眼抗菌药物眼膏涂术眼临时医嘱：术眼常规换药术眼绷带包扎或伤口冰敷长期医嘱：眼科术后二级护理饮食抗菌药物滴眼液点术眼抗菌药物眼膏涂术眼临时医嘱：术眼常规换药拆除术眼下眼睑皮肤牵引 缝线出院医嘱：出院带药 术眼抗菌药物眼膏涂眼 术眼润眼凝胶涂眼 术后7-10天拆除术眼上眼睑 皮肤缝线（门诊）术后复诊弱视治疗主要 护理 工作执行术后长短期医嘱健康宣教：手术后相关注 意事项，介绍有关患者康 复锻炼方法术后用药知识宣教监测患者生命体征变化、 观察术眼：倒睫结膜 脱垂暴露性角膜炎睑 缘位置肿胀程度执行医嘱，落实护理措施术后心理与生活护理完成术后护理记录单执行术后长短期医嘱监测患者生命体征变化、观 察术眼：倒睫结膜脱垂 暴露性角膜炎睑缘位 置肿胀程度执行医嘱，落实护理措施术后心理与生活护理完成术后护理记录单出院指导及注意事项执行医嘱、完成出院护理记录 单病情 变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士 签名医师 签名抄送：国家中医药管理局，总后卫生部，卫生部有关直属单位，有关大学医院管理部门，中华医学会，中国医院协会、中国医师协会、中华城医学会、帼康复医学会。卫生部办公厅2009年10月15日印发