颅内肿瘤占位及痛风等疑难病例讨论课件

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1、汇报人：汇报人：01 讨论目的02 病例介绍03 疑难讨论04 相关知识主要内容主要内容AB讨论目的 力1、通过护理病例讨论工作中存在的疑难问题,提高护理质量。2、学习痛风相关知识及相应护理,提高护理人员综合素质、更好的护理病人。病例介绍基本情况患者何永岑，男，67岁，因“左侧肢体乏力伴头晕10天”入院。患者10天前无明显诱因突发左侧肢体乏力，行走不稳，伴左侧肩部疼痛，伴头晕、心慌、心悸，伴双眼视物不清，恶心，无呕吐，意识清楚，持续1+小时后自行缓解，未到医院正规诊疗。现患者左侧肢体乏力症状加重,行走困难,于我院就医，急诊以“颅内多发肿瘤占位:转移瘤”收入我科。病史既往史自述有“高血糖”、“高

2、血脂”病史,未经治疗;有“高血压”病史10+年,最高血压“200/?mmHg”,院外自行口服德高宁1粒qd控制血压,血压控制情况不详。自述有“痛风”15+年，院外自行口服痛风定治疗，否认糖尿病、心脏病等慢性病史，否认传染病、过敏史，无输血史。入院查体T：36.5 P：63次/分 R：18次/分 BP：207/91mmHg。神志清楚，双瞳等大等圆约0.3cm（+），右足第一跖趾关节畸形，左侧肢体乏力伴头晕，疼痛，右侧肢体肌力5级，感觉正常，左侧肢体肌力3级，感觉稍减退，入院后予以佩尔缓慢静滴控制血压，地佐辛止痛，甘露醇脱水，丙戊酸钠抗癫痫，舒倍达（抗呼吸道细菌性感染）等治疗。护理评分：压疮评分：

3、20分、跌倒评分：45分、MEWS评分:1分、导管评分:2分、BI评分：60分，疼痛评分3分.双侧小脑半球、脑桥、左侧顶叶、右侧额叶见多发类圆形高密度结节样影，其周围见低密度影,左侧顶叶明显，优先考虑转移瘤；脑白质脱髓鞘改变提示脑萎缩。头颅头颅CT:CT:1、双肺纹理增多,双肺散在纤维条索影。右肺下叶背段见一长径约3.1cm团块影,右肺上叶后段支气管扩张。2、左侧肾上腺稍粗。右肾盏高密度影，结石或钙化。脾脏小钙化灶。胸腹胸腹CT:辅助检查诊断1、颅内多发占位:转移瘤?2、高血压3级;高危3、右肺基地段占位性病变:性质？4、痛风5、肺部感染 日期日期检查检查02.2402.2503.0303.0

4、503.0603.0703.0903.1103.1403.16肌酐肌酐CrCr（59.0-59.0-104.0104.0）umol/lumol/l81.781.776.176.1100.2100.289.389.373.273.286.586.590.890.8130.7130.7129.5129.5血尿酸血尿酸UAUA(416(416umol/lumol/l）487 487 446446足关节红肿，疼足关节红肿，疼痛，翻身困难痛，翻身困难409409301301268268305305288288567567496496谷草谷草/谷丙（谷丙（1.2-1.2-2.52.5）0.60.60.60

5、.61.21.20.90.90.80.81.11.11.21.21.51.51.71.7白蛋白（白蛋白（40.0-40.0-55.055.0）g/lg/l34.634.636.336.330.430.427.027.024.024.024.224.226.326.327.127.127.327.3WBCx109/L(3.5WBCx109/L(3.59.59.5）8.288.2815.1315.1315.5815.5815.8315.83PCT(0.05ng/ml)PCT(0.05ng/ml)2.262.262.362.360.660.66T T（）36-36-36.536.536.6-36.6

6、-37.137.136.8-36.8-38.838.8来比林来比林36.6-36.6-37.237.236.7-36.7-37.337.337.3-37.3-38.938.9百定百定37-38.137-38.137.6-3837.6-38来比林来比林37.3-37.3-3939来比林来比林37-37-38.738.7实验室检查降钙素原（PCT）是一种用于严重细菌感染诊断的实验室指标。1.0.05 ng/ml PCT 0.5 ng/mL：可能为局部细菌感染。2.0.5 ng/mL PCT 2 ng/mL 很可能为全身感染。3.2 ng/mL PCT 10 ng/mL：严重脓毒症或脓毒症休克病程记

7、录2018-02-25 胸外科会诊后建议:患者颅内及肺部多发结节性质不定,不排除肿瘤伴多发转移可能;2018-02-26 老年心血管科会诊后建议:1.继续用拜新同30mgqd、安博维0.15gqd降压治疗，监测血压。2、监测血糖血脂水平等。2018-02-28 复查：头颅MRT、MRS示肿瘤性病变伴坏死表现，考虑转移瘤可能大；双侧半卵圆中心缺血/梗塞灶，脑萎缩。病程记录2018-03-04 患者右侧肢体“痛风”,右下肢肿胀，足关节红肿热痛明显，翻身不配合，风湿内科会诊后建议:低嘌呤饮食,临时短期予莫比可7.5mgqd，痛风定1.6gtid，扶他林乳剂外擦tid对症治疗。监测血常规,肝肾功,尿酸

8、。2018-03-05 患者反复发热，T：37.3-38.8，PCT2.26.病程记录2018-03-06 患者右侧肢体“痛风”较前好转，痰不易咳出,神志嗜睡-昏睡状态,精神差,査体不配合,双瞳等大等圆,直径约3.0mm（+）。下病危，予以心电监护、吸氧,急查头胸部CT,血常规、肝肾功电解质等检查,加强脱水。病程记录2018-03-07 患者神志嗜睡,瞳孔等大等圆约3.0mm（+），痰多,体温37.3-38.9,寒战高热，双下肢水肿，头部CT示：枕部占位水肿较前加重,右下肺感染。实验室检查：白蛋白（Alb):24g/L，患者家属拒绝输人血白蛋白；谷草/谷丙（AST/ALT）：42/53=0.8

9、，予以天晴甘美护肝；WBC:15.58x x10 9/L10 9/L，PCT2.36ng/mlPCT2.36ng/ml，感染科会诊建议：继续加强脱水降颅压,维持水电解质平衡，百定抗感染，加强气道护理，动态监测PCT。病程记录2018-03-13 患者氧饱和度低至80%,鼾声呼吸，安置口咽通气管，吸痰，吸氧，静注地塞米松抗炎，尼可刹米兴奋呼吸中枢，氧饱和度随后升至98%，家属拒绝气管插管，拒绝转监护室。1、疼痛：与痛风及颅内占位性病变有关护理诊断及措施（1）嘱病人卧床休息,满足病人生活需要。（2）对病人疼痛立即给予反应,如:表示关心,采取相应措施。（3）遵医属给予抗炎药、止痛药,评价效果并观察可

10、能出现的副作用。（4）根据病情使用冷數和热敷。（5）帮助病人采取舒适体位，翻身轻柔。护理评价 病员疼痛有所缓解2、清理呼吸道无效：与患者意识模糊，咳痰无效有关护理诊断及措施（1）维持合适的室温(18-20)和湿度(50%-60%)以充分发挥呼吸道的自然防御功能,同时注意每日通风。（2）如果有痰鸣音，帮助病人有效咳嗽，利用恰当的咳嗽技巧，如拍背，在病人咳嗽的全过程中进行指导。（3）不能咳痰时，按需吸痰，注意无菌操作。（4）嘱家属多喂温开水，遵医嘱给予床旁雾化吸入，预防痰液干燥。护理评价 病员呼吸道保持通畅3、有皮肤完整性受损的危险：与疼痛、长期卧床和营养不良有关护理诊断及措施(1)避免局部组织长

11、期受压:鼓励、协助病人更换卧位;保护骨隆突处,支持身体空隙处，避免受机械性损伤。(2)避免皮肤受到不良的物理刺激:保持皮肤清洁干燥;床铺要整洁、干燥、无渣屑。(3)按时翻身、拍背，避免局部长期受压，一种姿势不超过2小时，做好褥疮护理，温水擦浴。（4）加强营养，摄入充足的营养物质和水分，提高机体抵抗力。护理评价 病员未发生压疮4、营养低于机体需要量：与意识障碍不能进食高代谢有关 护理诊断及措施（1)向患者家属介绍营养支持对疾病的支持和恢复的重要性，以及合理的饮食，达到给予病人合理的营养；（2）给予富含维生素、纤维素、优质蛋白、低脂、低胆固醇，低嘌呤流质饮食，控制总热量；（3）安置胃管，正确进行鼻

12、饲流质饮食，注意适当的无菌操作；（4)定期评估患者的营养状况，并随时对鼻饲饮食作出调整，必要时给予能全力等全营养素，或肠外营养；（5）监测尿量、白蛋白及血红蛋白等值。护理评价 患者目前营养状况未恶化5、体温过高护理诊断及措施 (1)严密监测体温变化和生命体征变化，如有异常及时通知医生。（2）遵医嘱予以物理降温，必要时予药物降温。（3）严格无菌操作，做好口腔和各导管的护理。（4）出汗时及时更换衣服和被服，保持皮肤清洁干燥；多喂水，以满足机体消耗，必要时遵医嘱合理补液。（5）调节病室内合适的温湿度，定期消毒。护理评价 患者体温正常，未在反复高热疑难讨论1、痛风病人如何护理？2、如何给痛风急性期病人

13、翻身，减轻疼痛？相关知识 痛风痛风定义：痛风是一组嘌呤代谢紊乱所致的慢性代谢紊乱疾病。主要临床特点是体内尿酸产生过多或肾脏排泄尿酸减少，引起血中尿酸升高，形成高尿酸血症以及反复发作的痛风性急性关节炎、痛风石沉积，痛风性慢性关节炎和关节畸形。痛风常累及肾脏而引起慢性间质性肾炎和尿酸性肾结石，严重者可发生尿毒症，甚至导致死亡。病因：原发性者属遗传性疾病,且与肥胖、原发性高血压、血脂异常、血糖异常、糖尿病、胰岛素抵抗关系密切。继发性者可由肾病、血液病、药物及高嘌呤食物等多种原因导致。01 无症状期02 急性期03 间歇期04 慢性期临床表现临床表现仅有血尿酸持续性或波动性升高。从血尿酸增高至症状出现

14、，时间可长达数年至十年，有些可终身不出现症状、其症状的出现与高尿酸血症的水平和持续时间有关。1临床表现临床表现无症状期 2临床表现临床表现急性关节炎期 关节炎特点：1、第一次发作多发生于凌晨突然发生,2448h达到高峰;2、多在大足趾的跖关节,也可发生于足弓,踝,跟,膝,腕,指和肘关节;3、多侵犯单个关节,偶可多个关节同时受累,大关节可伴有关节腔积液4、主要表现为关节的红、肿、热、痛;5、可有全身症状;6、持续1-20天,经治疗缓解或自我缓解。7、少数患者可遗留皮肤色素沉着,脱屑。1、两次发作之间的静止期 2、大多数患者反复发作,少数只发作一次 3、物间隔时间为0.5-1年,少数长达5-10年

15、 4、物未用抗尿酸药物者,发作次数渐趋频繁3临床表现临床表现间歇期1、慢性关节炎。2、痛风石:出现于病后3-42年,平均11年,小于5年者少见,多见于耳廓、手、足、肘、膝等。3、肾脏病变4、痛风性肾病5、尿酸性肾石病4临床表现临床表现慢性期01一般治疗02无症状期的治疗03急性关节炎期治疗04间歇期和慢性期的治疗05其他方法治疗要点1、一般治疗控制体重,避免肥胖饮食:低嘌呤饮食避免饮酒,戒烟,避免疲劳和受凉多饮水发作间期适当运动注意有无影响尿酸排泄的药物积极治疗与痛风相关的疾病如高血脂,高血压，冠心病和糖尿病等食物中嘌呤含量2、无症状期的治疗一般应进行生活方式调整,定期复查若血尿酸仍大于8mg

16、,尿酸1100mg,或有家族史,则应使用降低尿酸药物,避免诱发因素3、急性关节炎期治疗卧床休息药物秋水仙碱:急性期特效药，发作24小时内服用疗效最好,24小时后疗效减低;用法:0.5mg,每1小时次,或1mg,每2小时一次,直至出现副作用或剂量达到6mg为止。非甾体抗炎药 作用较温和糖皮质激素 易出现“反跳”中医中药:中药口服,痛风膏外敷,关节理疗。4、间歇期和慢性期的治疗目标:1、预防急性痛风性关节炎发作2、保护肾脏3、消除痛风石 方法:1、抑制尿酸生成：别嘌呤醇2、加速尿酸排泄：痛风利仙、丙磺舒、苯磺唑酮 护理措施 急性关节炎期1、休息与体位 绝对卧床休息,抬高患肢,避免受累关节负重，改变

17、姿势时动作要慢且缓和，避免碰撞机会造成剧烈疼痛。也可在病床上安放支架支托盖被减少患部受压，待关节痛缓解72h后,方可恢复活动。急性期发作时不宜冷敷或热敷，宜用50%酒精湿敷炎症关节处。日常所需用物，尽量放至床边以便拿取。护理措施 急性关节炎期2、局部护理 手、腕或肘关节受累时,为减轻疼痛,可用夹板固定制动,也可在受累关节给予冰敷或25%硫酸镁湿敷,消除关节的肿胀和疼痛。痛风石严重时,可能导致局部皮肤溃疡发生,故要注意维持患部清洁,避免发生感染。护理措施 间歇期病人应注意鞋子的选择,尽量穿柔软舒适的鞋子,避免足部磨损造成感染。冬天避免受凉,室温保持在 20 22,对年老体弱者应注意保暖。(1)控

18、制总热量 (2)限制高嘌呤食物(3)增加碱性食物的摄入（牛奶、鸡蛋、马铃薯、各类蔬菜、柑橘类水果）(4)多饮水（每天液体入量25003000ml，保证尿液2000ml/天，可促进尿酸排出）(5)禁酒 护理措施 饮食护理 护理措施心里护理向病人宣讲痛风的有关知识讲解饮食与疾病的关系,并给予精神生的安慰与鼓励。用药护理 (1)秋水仙碱(2)排尿酸药物(3)别嘌醇健康指导(1)知识宣教(2)饮食指导(3)适度运动与关节保护(4)自我观察病情：观察疼痛情况，了解发病时有无诱发因素，观察有无痛风石的体征，定期观测有无血尿、尿酸水平。谢谢聆听，请提意见！结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To The End感谢你的到来与聆听学习并没有结束，希望继续努力Thanks for listening,this course is expected to bring you value and help