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1、事故的发生是这样的事故的发生是这样的!安全工作不要任何借口安全工作不要任何借口安全的事情应透过现象看本质安全的事情应透过现象看本质 事故的本质是什么？事故的本质是什么？是装置或设备从初始状态通过一定顺序过渡是装置或设备从初始状态通过一定顺序过渡到最终状态的一系列准确的操作步骤、规则到最终状态的一系列准确的操作步骤、规则和程序。执行操作过程中遇到异常可以退守和程序。执行操作过程中遇到异常可以退守到上一个稳定状态，确保安全地逐渐过渡到到上一个稳定状态，确保安全地逐渐过渡到最终状态。最终状态。操作规程定义操作规程定义操作规程操作规程生产装置操作卡片生产装置操作卡片对操作规程按岗位分解，并进行卡片化。
2、对操作规程按岗位分解，并进行卡片化。操作规程的执行以操作规程卡片化的形式予以实现。操作规程的执行以操作规程卡片化的形式予以实现。操作规程术语操作规程术语操作规程的执行操作规程的执行操作卡片的执行操作卡片的执行 操作过程中，每完成一项操作，由操作人员在操作卡片上进行记操作过程中，每完成一项操作，由操作人员在操作卡片上进行记录、确认，内操指挥外操严格按照操作步骤执行操作，外操执行完成录、确认，内操指挥外操严格按照操作步骤执行操作，外操执行完成的操作必须汇报给内操，由内操在操作卡片上该项操作左侧的操作性的操作必须汇报给内操，由内操在操作卡片上该项操作左侧的操作性质代码和操作者代号上做出标记，标记符号
3、为质代码和操作者代号上做出标记，标记符号为“”。每完成一个。每完成一个大的操作过程，如有提示卡或稳定状态卡的节点，自左至右划一横线，大的操作过程，如有提示卡或稳定状态卡的节点，自左至右划一横线，在线上右侧空白处签上操作人员姓名；交接班时，操作到哪一步，在在线上右侧空白处签上操作人员姓名；交接班时，操作到哪一步，在此自左至右划一横线，在线上右侧空白处签上交班操作人员姓名，线此自左至右划一横线，在线上右侧空白处签上交班操作人员姓名，线下右侧空白处签上接班操作人员姓名。下右侧空白处签上接班操作人员姓名。是装置或设备开停过程中，可以停留较长时间，进行是装置或设备开停过程中，可以停留较长时间，进行条件确
4、认或问题处理，相对稳定和安全的必要过渡状条件确认或问题处理，相对稳定和安全的必要过渡状态。态。操作规程术语操作规程术语稳定状态稳定状态退守状态退守状态在装置或设备发生大幅度操作波动或事故时，为保证在装置或设备发生大幅度操作波动或事故时，为保证人员和设备安全，防止操作波动或事故范围扩大，经人员和设备安全，防止操作波动或事故范围扩大，经过一系列操作过程，到达的相对稳定和安全的状态。过一系列操作过程，到达的相对稳定和安全的状态。在退守状态下，可以从容地考虑工艺装置或设备下一在退守状态下，可以从容地考虑工艺装置或设备下一步的处理过程。步的处理过程。常见的不安全行为 常见违反操作规程的不安全行为常见违反
5、操作规程的不安全行为常见违反操作规程的不安全行为常见违反操作规程的不安全行为常见违反操作规程的不安全行常见违反操作规程的不安全行常见违反操作规程的不安全行常见违反操作规程的不安全行常见违反操作规程的不安全行常见违反操作规程的不安全行常见违反操作规程的不安全行常见违反操作规程的不安全行违反操作规程的事故违反操作规程的事故违反操作规程的案例违反操作规程的案例案例案例1：2010年年9月月8日炼日炼油厂二套催化裂化车间两酸油厂二套催化裂化车间两酸装置酸性水汽提单元酸性水装置酸性水汽提单元酸性水原料缓冲罐原料缓冲罐 V-5407，因液，因液位显示超出规程中规定的工位显示超出规程中规定的工艺控制指标，岗
6、位操作人员艺控制指标，岗位操作人员未采取任何措施未采取任何措施，发生冒，发生冒罐事故，由于应急处置不当，罐事故，由于应急处置不当，造成了部分酸性水进入炼油造成了部分酸性水进入炼油雨排系统，同时造成雨排系统，同时造成V-5407罐体抽瘪。罐体抽瘪。违反操作规程的案例违反操作规程的案例正确的做法：正确的做法：要严格执行操作规程，杜绝主观臆断，凭经验操要严格执行操作规程，杜绝主观臆断，凭经验操作。作。对现场液面计要定期进行校验，确保现场液面和对现场液面计要定期进行校验，确保现场液面和DCS显示一致。显示一致。进一步加强应急预案演练，提升应急处理能力。进一步加强应急预案演练，提升应急处理能力。持续加强对新版操作规程的学习与培训，切实提持续加强对新版操作规程的学习与培训，切实提高岗位员工操作技能。高岗位员工操作技能。
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