三年级学生健康检查表(精品)

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1、学 生 健 康 检 查 表学校名称： 鲁嘎小学 班级： 三 专业： 建表日期：2012年5月10日学生姓名： 李明仁 性别： 男 民族： 彝 出生日期：2002年8月27日家庭住址： 泽嘎河边村18号 既往史：肝炎 肺结核 先天性心脏病 肾炎 风湿病 地方病（病名）： 其它（病名）： 既往疾病诊断日期： 年 月 日班级检查日期检查项目年级 班年级 班年级 班年级 班年级 班年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日形态身高（cm）126体重（kg）21.5胸围（cm）52腰围（cm）47生理机能血压（mmHg）脉搏（次分）64肺活量（mL）外科脊 柱正常睾 丸内科心（）肺（）肝未触及脾

2、未触及五官科视力左5.4右5.4听力左正常右正常沙眼（）恒压数12龋齿（）（）（）（）色觉正常检查日期检查项目年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日化验血红蛋白（g/L）112蛔虫卵医生签字预防接种乙肝疫苗甲肝疫苗风湿疫苗百白破疫苗伤寒疫苗胸透检查结论正常需复查项目初步诊断主检医生签字注：1.“既往病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“”。地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。2.在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：填写（）：肝脾填写未触及；色觉填写正常。发现阳性体征者可疑阳性体征。形态.视力.龋齿.血红蛋白等项记录具体数据。3.形态.

3、机能. 外科.内科.五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写。黑体字为选择和加强项目：脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测睾丸；初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉和听力。4. 龋齿：在对应象限填写换龋齿牙位和代码：窝沟部龋齿记为01，光滑面龋记为02，已填牙有龋记为03，已填牙无龋记为04，龋失记为05，其它原因失牙记为06.5.不测项目处打“”，以示区分漏项。云南省疾病预防控制中心 制学 生 健 康 检 查 表学校名称： 鲁嘎小学 班级： 三 专业： 建表日期：2012年5月10日学生姓名： 李雯龙 性别： 男 民族： 彝 出生日期：2002年7月25日家庭住址： 泽嘎小

4、村028号 既往史：肝炎 肺结核 先天性心脏病 肾炎 风湿病 地方病（病名）： 其它（病名）： 既往疾病诊断日期： 年 月 日班级检查日期检查项目年级 班年级 班年级 班年级 班年级 班年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日形态身高（cm）126体重（kg）23胸围（cm）54腰围（cm）45生理机能血压（mmHg）脉搏（次分）66肺活量（mL）外科脊 柱正常睾 丸内科心（）肺（）肝未触及脾未触及五官科视力左5.4右5.4听力左正常右正常沙眼（）恒压数12龋齿（）（）（）（）色觉正常检查日期检查项目年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日化验血红蛋白（g/L）1

5、52蛔虫卵医生签字预防接种乙肝疫苗甲肝疫苗风湿疫苗百白破疫苗伤寒疫苗胸透检查结论正常需复查项目初步诊断主检医生签字注：1.“既往病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“”。地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。2.在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：填写（）：肝脾填写未触及；色觉填写正常。发现阳性体征者可疑阳性体征。形态.视力.龋齿.血红蛋白等项记录具体数据。3.形态.机能. 外科.内科.五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写。黑体字为选择和加强项目：脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测睾丸；初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉和听力。4.

6、 龋齿：在对应象限填写换龋齿牙位和代码：窝沟部龋齿记为01，光滑面龋记为02，已填牙有龋记为03，已填牙无龋记为04，龋失记为05，其它原因失牙记为06.5.不测项目处打“”，以示区分漏项。云南省疾病预防控制中心 制学 生 健 康 检 查 表学校名称： 鲁嘎小学 班级： 三 专业： 建表日期：2012年5月10日学生姓名： 张益凯 性别： 男 民族： 彝 出生日期：2002年5月14日家庭住址： 泽嘎小村034号 既往史：肝炎 肺结核 先天性心脏病 肾炎 风湿病 地方病（病名）： 其它（病名）： 既往疾病诊断日期： 年 月 日班级检查日期检查项目年级 班年级 班年级 班年级 班年级 班年 月

7、日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日形态身高（cm）100体重（kg）22胸围（cm）55腰围（cm）49生理机能血压（mmHg）脉搏（次分）68肺活量（mL）外科脊 柱正常睾 丸内科心（）肺（）肝未触及脾未触及五官科视力左5.2右5.2听力左正常右正常沙眼（）恒压数8龋齿（）（）（）（）色觉正常检查日期检查项目年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日化验血红蛋白（g/L）130蛔虫卵医生签字预防接种乙肝疫苗甲肝疫苗风湿疫苗百白破疫苗伤寒疫苗胸透检查结论正常需复查项目初步诊断主检医生签字注：1.“既往病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“”。地方病栏

8、和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。2.在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：填写（）：肝脾填写未触及；色觉填写正常。发现阳性体征者可疑阳性体征。形态.视力.龋齿.血红蛋白等项记录具体数据。3.形态.机能. 外科.内科.五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写。黑体字为选择和加强项目：脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测睾丸；初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉和听力。4. 龋齿：在对应象限填写换龋齿牙位和代码：窝沟部龋齿记为01，光滑面龋记为02，已填牙有龋记为03，已填牙无龋记为04，龋失记为05，其它原因失牙记为06.5.不测项目处打“”，以示区分漏项。云南省

9、疾病预防控制中心 制学 生 健 康 检 查 表学校名称： 鲁嘎小学 班级： 三 专业： 建表日期：2012年5月10日学生姓名： 李晓梅 性别： 女 民族： 彝 出生日期：2002年8月 6 日家庭住址： 泽嘎小村017号 既往史：肝炎 肺结核 先天性心脏病 肾炎 风湿病 地方病（病名）： 其它（病名）： 既往疾病诊断日期： 年 月 日班级检查日期检查项目年级 班年级 班年级 班年级 班年级 班年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日形态身高（cm）140体重（kg）28.5胸围（cm）54腰围（cm）55生理机能血压（mmHg）脉搏（次分）64肺活量（mL）外科脊 柱正常睾 丸内科

10、心（）肺（）肝未触及脾未触及五官科视力左5.4右5.4听力左正常右正常沙眼（）恒压数12龋齿（）（）（）（）色觉正常检查日期检查项目年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日化验血红蛋白（g/L）133蛔虫卵医生签字预防接种乙肝疫苗甲肝疫苗风湿疫苗百白破疫苗伤寒疫苗胸透检查结论正常需复查项目初步诊断主检医生签字注：1.“既往病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“”。地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。2.在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：填写（）：肝脾填写未触及；色觉填写正常。发现阳性体征者可疑阳性体征。形态.视力.龋齿.血红蛋白等项记

11、录具体数据。3.形态.机能. 外科.内科.五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写。黑体字为选择和加强项目：脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测睾丸；初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉和听力。4. 龋齿：在对应象限填写换龋齿牙位和代码：窝沟部龋齿记为01，光滑面龋记为02，已填牙有龋记为03，已填牙无龋记为04，龋失记为05，其它原因失牙记为06.5.不测项目处打“”，以示区分漏项。云南省疾病预防控制中心 制学 生 健 康 检 查 表学校名称： 鲁嘎小学 班级： 三 专业： 建表日期：2012年5月10日学生姓名： 张 帆 性别： 男 民族： 彝 出生日期：2003年3月1

12、7日家庭住址： 倘甸教管会418号 既往史：肝炎 肺结核 先天性心脏病 肾炎 风湿病 地方病（病名）： 其它（病名）： 既往疾病诊断日期： 年 月 日班级检查日期检查项目年级 班年级 班年级 班年级 班年级 班年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日形态身高（cm）121体重（kg）29胸围（cm）51腰围（cm）57生理机能血压（mmHg）脉搏（次分）68肺活量（mL）外科脊 柱正常睾 丸内科心（）肺（）肝未触及脾未触及五官科视力左5.3右5.3听力左正常右正常沙眼（）恒压数10龋齿（）（）（）（）色觉正常检查日期检查项目年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日

13、化验血红蛋白（g/L）132蛔虫卵医生签字预防接种乙肝疫苗甲肝疫苗风湿疫苗百白破疫苗伤寒疫苗胸透检查结论正常需复查项目初步诊断主检医生签字注：1.“既往病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“”。地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。2.在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：填写（）：肝脾填写未触及；色觉填写正常。发现阳性体征者可疑阳性体征。形态.视力.龋齿.血红蛋白等项记录具体数据。3.形态.机能. 外科.内科.五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写。黑体字为选择和加强项目：脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测睾丸；初一及其以上加测血压；初一和

14、高一加测色觉和听力。4. 龋齿：在对应象限填写换龋齿牙位和代码：窝沟部龋齿记为01，光滑面龋记为02，已填牙有龋记为03，已填牙无龋记为04，龋失记为05，其它原因失牙记为06.5.不测项目处打“”，以示区分漏项。云南省疾病预防控制中心 制学 生 健 康 检 查 表学校名称： 鲁嘎小学 班级： 三 专业： 建表日期：2012年5月10日学生姓名： 王 杰 性别： 男 民族： 彝 出生日期：2002年6月16日家庭住址： 小铺子村101号 既往史：肝炎 肺结核 先天性心脏病 肾炎 风湿病 地方病（病名）： 其它（病名）： 既往疾病诊断日期： 年 月 日班级检查日期检查项目年级 班年级 班年级 班

15、年级 班年级 班年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日形态身高（cm）135体重（kg）27胸围（cm）55腰围（cm）52生理机能血压（mmHg）脉搏（次分）68肺活量（mL）外科脊 柱正常睾 丸内科心（）肺（）肝未触及脾未触及五官科视力左5.3右5.3听力左正常右正常沙眼（）恒压数10龋齿（）（）（）（）色觉正常检查日期检查项目年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日化验血红蛋白（g/L）148蛔虫卵医生签字预防接种乙肝疫苗甲肝疫苗风湿疫苗百白破疫苗伤寒疫苗胸透检查结论正常需复查项目初步诊断主检医生签字注：1.“既往病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，

16、在该病名处打“”。地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。2.在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：填写（）：肝脾填写未触及；色觉填写正常。发现阳性体征者可疑阳性体征。形态.视力.龋齿.血红蛋白等项记录具体数据。3.形态.机能. 外科.内科.五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写。黑体字为选择和加强项目：脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测睾丸；初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉和听力。4. 龋齿：在对应象限填写换龋齿牙位和代码：窝沟部龋齿记为01，光滑面龋记为02，已填牙有龋记为03，已填牙无龋记为04，龋失记为05，其它原因失牙记为06.5.不测项目处打

17、“”，以示区分漏项。云南省疾病预防控制中心 制学 生 健 康 检 查 表学校名称： 鲁嘎小学 班级： 三 专业： 建表日期：2012年5月10日学生姓名： 张乾池 性别： 女 民族： 汉 出生日期：2002年8月3日家庭住址： 小铺子村013号 既往史：肝炎 肺结核 先天性心脏病 肾炎 风湿病 地方病（病名）： 其它（病名）： 既往疾病诊断日期： 年 月 日班级检查日期检查项目年级 班年级 班年级 班年级 班年级 班年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日形态身高（cm）120体重（kg）18胸围（cm）51腰围（cm）57生理机能血压（mmHg）脉搏（次分）64肺活量（mL）外科脊

18、 柱正常睾 丸内科心（）肺（）肝未触及脾未触及五官科视力左5.1右5.1听力左正常右正常沙眼（）恒压数10龋齿（）（）（）（）色觉正常检查日期检查项目年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日化验血红蛋白（g/L）151蛔虫卵医生签字预防接种乙肝疫苗甲肝疫苗风湿疫苗百白破疫苗伤寒疫苗胸透检查结论正常需复查项目初步诊断主检医生签字注：1.“既往病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“”。地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。2.在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：填写（）：肝脾填写未触及；色觉填写正常。发现阳性体征者可疑阳性体征。形态.视力.龋

19、齿.血红蛋白等项记录具体数据。3.形态.机能. 外科.内科.五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写。黑体字为选择和加强项目：脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测睾丸；初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉和听力。4. 龋齿：在对应象限填写换龋齿牙位和代码：窝沟部龋齿记为01，光滑面龋记为02，已填牙有龋记为03，已填牙无龋记为04，龋失记为05，其它原因失牙记为06.5.不测项目处打“”，以示区分漏项。云南省疾病预防控制中心 制学 生 健 康 检 查 表学校名称： 鲁嘎小学 班级： 三 专业： 建表日期：2012年5月10日学生姓名： 张乾川 性别： 男 民族： 汉 出生日期

20、：2002年8月3日家庭住址： 小铺子村013号 既往史：肝炎 肺结核 先天性心脏病 肾炎 风湿病 地方病（病名）： 其它（病名）： 既往疾病诊断日期： 年 月 日班级检查日期检查项目年级 班年级 班年级 班年级 班年级 班年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日形态身高（cm）145体重（kg）30胸围（cm）57腰围（cm）67生理机能血压（mmHg）脉搏（次分）64肺活量（mL）外科脊 柱正常睾 丸内科心（）肺（）肝未触及脾未触及五官科视力左5.2右5.2听力左正常右正常沙眼（）恒压数12龋齿（）（）（）（）色觉正常检查日期检查项目年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月

21、 日年 月 日化验血红蛋白（g/L）143蛔虫卵医生签字预防接种乙肝疫苗甲肝疫苗风湿疫苗百白破疫苗伤寒疫苗胸透检查结论正常需复查项目初步诊断主检医生签字注：1.“既往病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“”。地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。2.在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：填写（）：肝脾填写未触及；色觉填写正常。发现阳性体征者可疑阳性体征。形态.视力.龋齿.血红蛋白等项记录具体数据。3.形态.机能. 外科.内科.五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写。黑体字为选择和加强项目：脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测睾丸；初一及其以上加

22、测血压；初一和高一加测色觉和听力。4. 龋齿：在对应象限填写换龋齿牙位和代码：窝沟部龋齿记为01，光滑面龋记为02，已填牙有龋记为03，已填牙无龋记为04，龋失记为05，其它原因失牙记为06.5.不测项目处打“”，以示区分漏项。云南省疾病预防控制中心 制学 生 健 康 检 查 表学校名称： 鲁嘎小学 班级： 三 专业： 建表日期：2012年5月10日学生姓名： 张思雨 性别： 女 民族： 汉 出生日期：2002年7月28日家庭住址： 小铺子村42号 既往史：肝炎 肺结核 先天性心脏病 肾炎 风湿病 地方病（病名）： 其它（病名）： 既往疾病诊断日期： 年 月 日班级检查日期检查项目年级 班年级

23、 班年级 班年级 班年级 班年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日形态身高（cm）130体重（kg）22胸围（cm）53腰围（cm）46生理机能血压（mmHg）脉搏（次分）64肺活量（mL）外科脊 柱正常睾 丸内科心（）肺（）肝未触及脾未触及五官科视力左5.3右5.3听力左正常右正常沙眼（）恒压数12龋齿（）（）（）（）色觉正常检查日期检查项目年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日化验血红蛋白（g/L）144蛔虫卵医生签字预防接种乙肝疫苗甲肝疫苗风湿疫苗百白破疫苗伤寒疫苗胸透检查结论正常需复查项目初步诊断主检医生签字注：1.“既往病史”：过去患有本项中列出的某

24、种疾病患者，在该病名处打“”。地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。2.在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：填写（）：肝脾填写未触及；色觉填写正常。发现阳性体征者可疑阳性体征。形态.视力.龋齿.血红蛋白等项记录具体数据。3.形态.机能. 外科.内科.五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写。黑体字为选择和加强项目：脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测睾丸；初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉和听力。4. 龋齿：在对应象限填写换龋齿牙位和代码：窝沟部龋齿记为01，光滑面龋记为02，已填牙有龋记为03，已填牙无龋记为04，龋失记为05，其它原因失牙记为06.5.

25、不测项目处打“”，以示区分漏项。云南省疾病预防控制中心 制学 生 健 康 检 查 表学校名称： 鲁嘎小学 班级： 三 专业： 建表日期：2012年5月10日学生姓名： 张锦涛 性别： 男 民族： 汉 出生日期：2002年7月1日家庭住址： 小铺子村12号 既往史：肝炎 肺结核 先天性心脏病 肾炎 风湿病 地方病（病名）： 其它（病名）： 既往疾病诊断日期： 年 月 日班级检查日期检查项目年级 班年级 班年级 班年级 班年级 班年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日形态身高（cm）123体重（kg）24胸围（cm）52腰围（cm）63生理机能血压（mmHg）脉搏（次分）64肺活量（m

26、L）外科脊 柱正常睾 丸内科心（）肺（）肝未触及脾未触及五官科视力左5.1右5.1听力左正常右正常沙眼（）恒压数10龋齿（）（）（）（）色觉正常检查日期检查项目年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日化验血红蛋白（g/L）122蛔虫卵医生签字预防接种乙肝疫苗甲肝疫苗风湿疫苗百白破疫苗伤寒疫苗胸透检查结论正常需复查项目初步诊断主检医生签字注：1.“既往病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“”。地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。2.在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：填写（）：肝脾填写未触及；色觉填写正常。发现阳性体征者可疑阳性体征。形态

27、.视力.龋齿.血红蛋白等项记录具体数据。3.形态.机能. 外科.内科.五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写。黑体字为选择和加强项目：脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测睾丸；初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉和听力。4. 龋齿：在对应象限填写换龋齿牙位和代码：窝沟部龋齿记为01，光滑面龋记为02，已填牙有龋记为03，已填牙无龋记为04，龋失记为05，其它原因失牙记为06.5.不测项目处打“”，以示区分漏项。云南省疾病预防控制中心 制学 生 健 康 检 查 表学校名称： 鲁嘎小学 班级： 三 专业： 建表日期：2012年5月10日学生姓名： 李明应 性别： 男 民族： 彝

28、 出生日期：2002年5月18日家庭住址： 泽嘎小村42号 既往史：肝炎 肺结核 先天性心脏病 肾炎 风湿病 地方病（病名）： 其它（病名）： 既往疾病诊断日期： 年 月 日班级检查日期检查项目年级 班年级 班年级 班年级 班年级 班年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日形态身高（cm）132体重（kg）28胸围（cm）58腰围（cm）62生理机能血压（mmHg）脉搏（次分）64肺活量（mL）外科脊 柱正常睾 丸内科心（）肺（）肝未触及脾未触及五官科视力左5.3右5.3听力左正常右正常沙眼（）恒压数12龋齿（）（）（）（）色觉正常检查日期检查项目年 月 日年 月 日年 月 日年 月

29、 日年 月 日年 月 日化验血红蛋白（g/L）123蛔虫卵医生签字预防接种乙肝疫苗甲肝疫苗风湿疫苗百白破疫苗伤寒疫苗胸透检查结论正常需复查项目初步诊断主检医生签字注：1.“既往病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“”。地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。2.在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：填写（）：肝脾填写未触及；色觉填写正常。发现阳性体征者可疑阳性体征。形态.视力.龋齿.血红蛋白等项记录具体数据。3.形态.机能. 外科.内科.五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写。黑体字为选择和加强项目：脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测睾丸；初一

30、及其以上加测血压；初一和高一加测色觉和听力。4. 龋齿：在对应象限填写换龋齿牙位和代码：窝沟部龋齿记为01，光滑面龋记为02，已填牙有龋记为03，已填牙无龋记为04，龋失记为05，其它原因失牙记为06.5.不测项目处打“”，以示区分漏项。云南省疾病预防控制中心 制学 生 健 康 检 查 表学校名称： 鲁嘎小学 班级： 三 专业： 建表日期：2012年5月10日学生姓名： 张永康 性别： 男 民族： 彝 出生日期：2002年1月6日家庭住址： 泽嘎河边村004号 既往史：肝炎 肺结核 先天性心脏病 肾炎 风湿病 地方病（病名）： 其它（病名）： 既往疾病诊断日期： 年 月 日班级检查日期检查项目

31、年级 班年级 班年级 班年级 班年级 班年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日形态身高（cm）128体重（kg）27.5胸围（cm）55腰围（cm）66生理机能血压（mmHg）脉搏（次分）64肺活量（mL）外科脊 柱正常睾 丸内科心（）肺（）肝未触及脾未触及五官科视力左5.2右5.2听力左正常右正常沙眼（）恒压数10龋齿（）（）（）（）色觉正常检查日期检查项目年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日化验血红蛋白（g/L）135蛔虫卵医生签字预防接种乙肝疫苗甲肝疫苗风湿疫苗百白破疫苗伤寒疫苗胸透检查结论正常需复查项目初步诊断主检医生签字注：1.“既往病史”：过去患

32、有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“”。地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。2.在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：填写（）：肝脾填写未触及；色觉填写正常。发现阳性体征者可疑阳性体征。形态.视力.龋齿.血红蛋白等项记录具体数据。3.形态.机能. 外科.内科.五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写。黑体字为选择和加强项目：脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测睾丸；初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉和听力。4. 龋齿：在对应象限填写换龋齿牙位和代码：窝沟部龋齿记为01，光滑面龋记为02，已填牙有龋记为03，已填牙无龋记为04，龋失记为05，其它原因失牙记为06.5.不测项目处打“”，以示区分漏项。云南省疾病预防控制中心 制学 生 健 康 检 查 表学校名称： 鲁嘎小学 班级： 三 专业： 建表日期：2012年5月10日学生姓名： 张俊英 性别： 女 民族： 彝 出生日期：2002年12月13日家庭住址： 泽嘎小村013号