胆道痉挛相关疾病培训课件

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1、仅供内部使用仅供内部使用123胆道、肠道解剖和生理胆道痉挛相关性疾病得舒特匹维溴铵的应用仅供内部使用 胆道系统的小结胆道的解剖肝胆胰的解剖胆囊及Oddi括约肌的生理功能仅供内部使用肝管和肝总管：左右肝管在肝门下方汇合成肝总管，再与胆囊管汇合，移行为胆总管。成人肝总管长24cm，直径0.5cm。胆囊：分体、底、颈三部分，约8 3cm，可贮存胆汁约50ml。胆囊结石常嵌于Hartmann袋。胆囊管：长23cm，直径约0.3cm，可调节胆汁从胆囊管进出胆囊时的流动方向。胆总管：长79cm，直径0.50.8cm，由四个部分组成（十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段、十二指肠壁段）。林三仁。见：林三仁主编

2、。消化内科学。北京：人民军医出版社，2009.253。仅供内部使用Oddi括约肌：长度为610mm，由胆总管括约肌、胰管括约肌、壶腹部括约肌、中间纤维共同构成胆总管括约肌和中间纤维可见于所有人，而仅1/3和1/6的人有胰管和壶腹括约肌吴培俊，胆道系统运动功能及障碍，世界华人消化杂志 1999;7(7):603-604仅供内部使用胆囊的生理功能胆囊运动功能调节分神经调节，体液调节两部分。以体液调节为主。迷走神经和肠神经系统兴奋引起胆囊收缩具有兴奋作用的激素主要有胆囊收缩素、P物质、胃泌素等；抑制作用的介质有胰高糖素、血管活性肠肽、胰多肽、生长抑素等。吴培俊，胆道系统运动功能及障碍，世界华人消化杂

3、志 1999;7(7):603-6046Oddi括约肌的生理功能生理功能：消化间期Oddi括约肌间歇收缩，阻止十二指肠内容物反流入胰胆管。进食后胆囊收缩，Oddis括约肌松弛，大量浓缩胆汁进十二指肠。Oddi括约肌可调节胆汁和胰液的排出，防止胆汁进入胰管吴硕东，等.Oddi 括约肌功能研究的现状与临床意义.外科理论与实践,2011,16(4):344-347.吴培俊，胆道系统运动功能及障碍，世界华人消化杂志 1999;7(7):603-6047吴培俊，胆道系统运动功能及障碍，世界华人消化杂志 1999;7(7):603-604Oddi括约肌的正常生理参数胆囊壁肌收缩，驱动胆汁流向十二指肠，而O

4、ddi括约肌收缩，阻止胆液流向十二指肠基础压波频率波幅持续时间向前波自发波1.33kPa2.6 次/min13.73kPa4.8s59%14%8Oddi括约肌功能障碍Oddi括约肌痉挛使基础压升高，使胆液流入十二指肠受阻，当Oddi括约肌基础压1.42kPa时，可造成胆汁郁滞，胆道扩张引起疼痛；Oddi括约肌周期性收缩过频，幅增大，胆道压力上升使人感到上腹部不适或者诱发胆绞痛；Oddi括约肌收缩传导顺行方向减少而逆行收缩增加，可阻滞胆液流向十二指肠.使胆汁郁滞，导致黄疸等疾病。吴培俊，胆道系统运动功能及障碍，世界华人消化杂志 1999;7(7):603-6049-200204060801001

5、31211109876543匹维溴铵曲美布汀Cuiping Li,Wei Qian,Xiaohua Hou,Pancreatology,Effect of Four Medications Associated with Gastrointestinal Motility on Oddi Sphincter in the Rabbit.2009;9:615620.解痉剂改善Oddi括约肌功能障碍呈剂量依赖性试验选用经碳酰胆碱诱导收缩的离体兔子Oddi括约肌，分别用匹维溴铵、曲美布汀、不同药物浓度（10-1310-3），记录不同浓度的药物抑制括约肌收缩情况痉挛抑制率%10-n10l胆道系统主要包

6、括胆囊、肝总管和胆总管。l肝左右叶的左右肝管出肝门后汇合成肝总管，肝总管与胆囊管汇合成胆总管。l胆总管长末端与胰管汇合并扩大成Vater壶腹，开口于十二指肠降部，在开口处有Oddi括约肌环绕。l肝细胞分泌的胆汁平时经肝总管流入胆囊内储存和浓缩，当进食时，Oddi括约肌开放，胆囊收缩，促使胆汁经胆总管流入十二指肠。1.林三仁。见：林三仁主编。消化内科学。北京：人民军医出版社，2009.2532.吴培俊，胆道系统运动功能及障碍，世界华人消化杂志 1999;7(7):603-604仅供内部使用123胆道、肠道解剖和生理胆道痉挛相关性疾病得舒特匹维溴铵的应用仅供内部使用 临床表现胆石症 胆囊炎胆囊和O

7、ddi括约肌功能障碍仅供内部使用 持续性腹痛 饱餐后腹痛 上腹部 右上腹 全腹部 持续性腹痛 阵发性绞痛 右背部 右肩胛区发作情况腹痛部位腹痛性质疼痛反射China Pharmacy.2001;12(11):703-705.阵发性绞痛，不拒按，疼痛间歇期近乎正常，多见于胆绞痛仅供内部使用 临床表现胆石症 胆囊炎胆囊和Oddi括约肌功能障碍仅供内部使用8.206.504.308.506.1014.700%2%4%6%8%10%12%14%16%天津上海舟山曲靖四川新疆克拉玛依汉族患病率（%）中国各地区胆石症患病率情况林三仁。见：林三仁主编。消化内科学。北京：人民军医出版社，2009.253-25

8、6张中文,等.胆石病的流行病学和危险因素.外科理论与实践,2011,16(4):408-414.天津1996年n=28519上海2000年n=3415舟山2007年n=12387曲靖1999年n=12872四川1988年n=24941新疆克拉玛依2003年n=6244定义：胆道系统任何部位发生的结石，主要包括胆囊结石和胆管结石3050%的胆囊结石患者可终身无症状，在体检时被偶然发现，称为静止性胆囊结石；也可表现为胆绞痛或急、慢性胆囊炎；多数胆管结石起源于胆囊，515%胆囊结石在胆囊切除时并发胆管结石。仅供内部使用胆石症的诊断评估方法肝功能试验和炎症指标腹部超声检查王智峰。胆石症的诊断与治疗。临

9、床消化病杂志，2006.18（6）：325-7术前术中术中胆管造影ERCP必要时手术或ERCP17ERCP在胆石症患者的应用92%100%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%一次取石成功率二次取石成功率ERCP+EST应用于胆总管结石患者的治疗（n=25）ERCP应用于胆囊结石并胆总管结石患者术中开腹率（n=168）ERCP：内镜逆行胰胆管造影EST：内镜下乳头括约肌切开术LC:腹腔镜胆囊切除术LCBDE：术中结合胆道镜行胆总管探查术林正凤等。ERCP治疗胆总管结石的临床分析。中外医疗，2010:18,20时吉庆等。腹腔镜联合内镜治疗胆囊结石并胆总管结石。中国外科

10、杂志，2012,21（8）：926-82%5%0%1%2%3%4%5%6%7%8%9%10%ERCP+ESTLC+LCBDE+EST18胆石症的药物治疗胆石症的单纯药物治疗主要用于轻症胆石症、胆石症缓解期和术后残留结石的辅助治疗种类药物用法用量不良反应解痉剂M-胆碱受体拮抗剂山莨菪碱（654-2）5mg，tid po胆绞痛时10mg/次，肌注阿托品样毒性钙离子拮抗剂匹维溴铵50100mg，tid po罕见保肝利胆药利胆药熊去氧胆酸片810mg/kgd bid肝细胞保护剂还原型谷胱甘肽12002400mg/次/日，缓慢静滴降转氨酶剂联苯双酯遵医嘱，口服抗生素第二、三代头孢菌素-过敏，胃肠道反应第

11、三代喹诺酮类-过敏，胃肠道反应甲硝唑-China Pharmacy.2001;12(11):703-705./肖冰等。胆石症的药物治疗。现代消化及介入诊疗。2010；15（6）：358-362./熊去氧胆酸片说明书./还原型谷胱甘肽说明书./联苯双酯说明书./匹维溴铵说明书/主编：陈新谦，新编药物学,人民卫生出版社，2004年.19 临床表现胆石症 胆囊炎胆囊和Oddi括约肌功能障碍仅供内部使用急性胆囊炎：9095%的急性胆囊炎发生于胆囊结石病人中。急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2011版）仅供内部使用急性胆囊炎的治疗选择急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2011版）胆囊切除术后发生Odd

12、i括约肌功能障碍患者，可选用解痉剂治疗轻度急性胆囊炎患者口服抗菌药物同时给与解痉、止痛、利胆治疗22急性胆囊炎的药物治疗急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2011版）/熊去氧胆酸片说明书/匹维溴铵说明书/主编：陈新谦，新编药物学,人民卫生出版社，2004年轻度急性胆囊炎患者腹痛症状较轻，炎症反应不严重时，可以口服抗菌药物或非甾体类抗炎药，同时给与解痉、止痛、利胆治疗（1级，A级推荐）。种类药物用法用量不良反应胆碱能受体拮抗剂山莨菪碱（654-2）5mg，tid po胆绞痛时10mg/次，肌注阿托品样毒性钙离子拮抗剂匹维溴铵50100mg，tid po罕见利胆药熊去氧胆酸810mg/kgd bi

13、d胃肠道反应抗生素第二代头孢菌素-耐药性-内酰胺酶抑制剂-耐药性23慢性胆囊炎，指胆囊的慢性炎症，为多发病，临床上常合并胆囊结石。多数由急性胆囊炎发展而来，也可以是原发的慢性炎症改变。李信健等，慢性胆囊炎的诊治体会。中国医药指南，8（14）：82-83孙晓敏等，上海松江地区胆囊良性疾病的流行病学调查，世界华人消化杂志，2011；19（27）：2881-5吴学民等，舟山市市区居民胆囊良性疾病的流行病学调查，2008朱丹木等，合肥地区胆囊疾病的流行病学调查，中华普通外科杂志，2002；17（5）：271-33.910.780.960%1%1%2%2%3%3%4%4%5%上海（n=30901)舟山（

14、n=12386)合肥（n=6096)患病率（%）仅供内部使用鲁国华等，慢性胆囊炎合并胆囊结石药物保守治疗的疗效分析。中国医药指南，2013；11（22）：208-9匹维溴铵说明书./乳酸制剂说明书./熊去氧胆酸片说明书/主编：陈新谦，新编药物学,人民卫生出版社，2004年手术治疗非手术治疗种类药物用法用量不良反应抗生素第二、三代头孢菌素-过敏胃肠道反应胆碱能受体拮抗剂山莨菪碱（654-2）胆绞痛时10mg/次，肌注阿托品样毒性钙离子拮抗剂匹维溴铵50100mg，tid po罕见利胆药熊去氧胆酸810mg/kgd bid po胃肠道反应益生菌制剂乳酸菌12粒，tid po偶见皮疹胆囊切除术在掌握

15、好手术与非手术适应症的前提下，采取保守治疗也能取得较好的临床疗效。针对无效病例、严重病例应尽早转为手术治疗。仅供内部使用 临床表现胆石症 胆囊炎胆囊和Oddi括约肌功能障碍仅供内部使用刘诗等,胆囊及Oddi括约肌功能障碍.医学新知杂志,2008;18(4)：191-6.徐英杰等,胆囊切除术后Oddi 括约肌功能障碍的诊治.肝胆胰外科杂志.2013;25(3):191-2.胆囊功能障碍，即胆囊动力障碍，系胆囊收缩失调，导致胆源性疼痛，且呈间歇性出现，检查示胆囊排空异常，未见胆道结石。Oddi 括约肌功能障碍（SOD）指Oddi 括约肌（SO）运动异常导致患者胆、胰液排出受阻，使胆管、胰管内压升高

16、，出现胆汁淤积、胰源性腹痛或急性胰腺炎。其临床表现为反复发作性上腹痛、黄疸、淀粉酶升高等大约有10%30%的患者，在胆囊切除术后数月或数年又发生上腹或右上腹疼痛、餐后腹胀症状，经检查诊断为胆囊切除术后Oddi括约肌功能障碍。仅供内部使用Gastroenterology.2006;130:14981509.ROME诊断标准右上腹和（或）上腹疼痛发作,并伴有以下症状：(1)发作持续30 min或以上;(2)症状间歇性发作，发作时间不等（并非每天）；(3)在过去12月中有一次或多次的发作;(4)疼痛加重至相对稳定水平；(5)疼痛呈中至重度，并影响患者日常生活，或导致患者急诊就医；(6)排便后疼痛无缓

17、解；(7)改变体位后疼痛无缓解;(8)应用制酸剂后疼痛无缓解；(9)排除足以解释症状的器质性疾病.支持诊断标准（1项）：(1)、腹痛伴恶心、呕吐；(2)、疼痛放射至背部和或右肩胛下区域；(3)、午夜痛醒。仅供内部使用腹痛恶心、呕吐相关反射至背部/右侧肩胛下区夜间惊醒以上症状包括一项或一项以上，为支持诊断标准Gastroenterology.2006;130:14981509.仅供内部使用16.217.340051015202530354045基础压正常胆总管括约肌正常胰管括约肌异常胆总管和胰管括约肌Gastroenterology.2006;130:14981509.mmHgOddi括约肌基础

18、压的正常范围:826mmHg仅供内部使用136.5127.5350050100150200250300350400相动性收缩压正常胆总管括约肌正常胰管括约肌异常胆总管和胰管括约肌Gastroenterology.2006;130:14981509.mmHgOddi括约肌的正常收缩频率:310次/分5.75.87012345678收缩频率频率（次/分钟）仅供内部使用Rome标准：Oddi括约肌功能障碍的临床分型刘诗等,胆囊及Oddi括约肌功能障碍.医学新知杂志,2008;18(4)：191-6 胆道Oddi 功能障碍分类（根据临床表现、实验室、影像学和ERCP检查结果）：I 型：有胆痛；至少2次

19、疼痛发作时，AST、ALT、胆红素和碱性磷酸酶超过正常值2倍；超声检查示胆总管直径8mm。65%95%的I 型患者有胆道SO测压异常的证据，原因是存在SO 结构改变(狭窄)lI型：有胆痛和1 项上述实验室或影像学检查异常。5063的型患者有胆道SO测压异常的证据。III型：只有胆痛，上述实验室或影像学检查无异常32Oddi括约肌运动功能障碍的治疗流程Gastroenterology.2006;130:14981509.胆道疾病史，胰淀粉酶异常，检查发现异常（肝功能、EUS、ERCP）器质性病变无器质性病变适当处理措施胆道SO功能障碍型胆道SO功能障碍型胆道SO功能障碍型内镜括约肌切开术（ES）

20、ERCP+SOM药物治疗无效有效无效ERCP检查过程中出现Oddi括约肌功能障碍患者，可选解痉剂治疗可选解痉剂治疗33胆囊及Oddi括约肌运动功能障碍的药物选择种类药物用法用量不良反应胆碱能受体拮抗剂山莨菪碱（654-2）5mg，tid po胆绞痛时10mg/次，肌注阿托品样毒性心血管事件钙离子拮抗剂匹维溴铵50100mg，tid po罕见利胆药熊去氧胆酸810mg/kgd bid胃肠道反应硝酸甘油硝酸甘油片成人0.25-0.5 mg，含服头痛，低血压促胃肠动力药多潘立酮成人1片，tid，饭前15-30分钟，口服血管泌乳素分泌增加，神经系统反应刘诗等,胆囊及Oddi括约肌功能障碍.医学新知杂志

21、,2008;18(4)：191-6./熊去氧胆酸片说明书/匹维溴铵说明书/硝酸甘油片说明书./多潘立酮说明书/主编：陈新谦，新编药物学,人民卫生出版社，2004年34123胆道、肠道解剖和生理胆道痉挛相关性疾病得舒特（匹维溴铵）在疾病的应用仅供内部使用“副交感神经兴奋内脏高敏感性乙酰胆碱胃肠道痉挛P物质胃肠动力异常胃泌素CCK（胆囊收缩素）细胞外细胞内钙离子通道Ca2+1.张建福.消化和吸收.见朱大年主编.生理学.北京:人民卫生出版社,2008.164-193 2.李彩丽,徐三平,候晓华.匹维溴铵对人离体横结肠肌条的作用.胃肠病学和肝病学杂志2005;14(2);137-140 3.Chris

22、ten MO.Pinaverium Bromide:A Calcium antagonist with selectivity for the gastrointesyinal tract.Todays therapeutic trends.1995;13(2):47-62仅供内部使用钙离子内流Ca2+n得舒特，在消化道平滑肌细胞外表面1亚单位水平高选择性阻断L型电压依赖性的钙通道，抑制Ca2+内流，从而解除消化道平滑肌痉挛。Christen MO.Pinaverium Bromide:A Calcium antagonist with selectivity for the gastroin

23、tesyinal tract.Todays therapeutic trends.1995;13(2):47-62得舒特37n为了评估钙离子拮抗剂对结肠平滑肌收缩运动的影响，一项大鼠模型研究中，取环状平滑肌组织，给予Ach或KCl刺激肌收缩，给予不同浓度的匹维溴铵进行抑制，测量并比较在不同浓度的匹维溴铵中，由Ach或KCl导致的钙离子浓度增加。结果显示，得舒特显著抑制由Ach或KCl导致的钙离子浓度增加。Dai Y,Liu JX,Li JX,et al.Effect of pinaverium bromide on stress-induced colonic smooth muscle co

24、ntractility disorder in rats.World J Gastroenterol,2003,9(3):557-61.仅供内部使用得舒特有效缓解肠痉挛引起的腹痛、腹胀该试验入组60例需结肠镜检查患者，先予以常规肠道准备后，其中30例患者再接受得舒特50mg，3次/天，治疗5天，直至检查次日停药，常规操作组（30例，不使用得舒特），记录患者在结肠镜检查过程中腹痛情况与肠痉挛程度，并进行分级及评分。结果显示，得舒特有效降低腹痛评分和肠痉挛评分。症状评分P0.05P0.05吴晓尉,朱人敏,张晓华,等.匹维溴铵在80岁以上患者结肠镜检查中的应用.实用老年医学,2010,24(5):4

25、13-415.39得舒特 有效缓解胆道功能紊乱引起的腹痛研究入组21例胆道功能紊乱发生右上腹钝痛的急性胆囊炎患者，给予匹维溴铵（100mg，tid po），持续5天，观察治疗后的临床总有效率。结果显示，得舒特有效缓解急性胆囊炎患者的腹痛症状，总有效率达85.7%。郭德森,王凤静.舒胆片与匹维溴铵对急性胆囊炎临床疗效的观察.内蒙古民族大学学报,2010,16(3):97-98.总有效率（%）40得舒特 有效缓解胆道术后Oddi括约肌功能障碍89.50%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%匹维溴铵组总有效率（%）试验入组19例胆道术后Oddi括约肌功能障碍患者，给予匹

26、维溴铵（50mg，tid po）治疗4周后，观察总有效率。结果显示，匹维溴铵组有效缓解胆道术后Oddi括约肌功能障碍，总有效率达89.5%。程蕾,吴成军,叶冠雄.匹维溴铵治疗胆道术后Oddi括约肌功能障碍19例.医药导报，2008,27(1):61-62.41一项荟萃分析中，入组26个随机、双盲、安慰剂对照研究，评价了匹维溴铵、美贝维林、东莨胆碱、曲美布汀、西托溴铵、奥替溴铵、薄荷油和双环胺与安慰剂相比的不良事件风险的增加，以优势比（OR）表示。安慰剂的OR为1.0，结果显示：匹维溴铵不良事件发生率低，与安慰剂类似。Poynard T,Naveau S,Mory B,et al.Meta-an

27、alysis of smooth muscle relaxants in the treatment of irritable bowel syndrome.Aliment Pharmacol Ther.1994,8(5):499-510.不良事件评估：全身反应腹痛、腹胀、便秘无不良反应42胆道痉挛相关疾病包括胆石症、胆囊炎、胆囊和Oddi括约肌功能障碍胆绞痛是胆道痉挛相关性疾病的主要表现胆石症的单纯内科治疗主要用于轻症胆石症、胆石症缓解期和术后残留结石的辅助治疗。急性胆囊炎患者腹痛症状较轻，轻度炎症反应时，可给予解痉、止痛、利胆作为辅助治疗（1级，A级推荐）胆囊切除术后多发胆道型SO功能障碍患者，可选用解痉、止痛等药物治疗4344