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1、护理文书质量评价表项目标准检 查分值方法基本要求1.外观整洁、无破损.2.字迹清楚可辨、无涂改。3.使用医学术语.4.按护理文书书写内容及要求用蓝黑色笔或碳素笔书写.5.眉栏及尾栏填写完整。6.记录内容客观、真实、及时、准确，完整.7.书写错误按规范要求修改方法修改,每页不超过 3 处。1.入院日期、住院天数、手术（分娩）天数按要求填写、书写正确.2.按要求填写 40以上及 35以下的项目,表格内各项连线、各种表示方法书写正确,线条清晰。3.高热采取降温措施后体温变化的标志。4.按要求记录血压、大便、小便、出入量、体重等项目，无错漏。5.药物过敏栏内填写符合要求。1.及时执行临时医嘱，有执业资
2、格的护士签名、签时间、准确到分钟,立刻执行的临时医嘱要求在 15 分钟内执行.2.医嘱有皮试者，填写过敏试验的结果正确，无漏填写。1.用中文、医学术语，通用的外文缩写.2.按规范书写日期、时间。3.按时按要求完成记录.4.病情、措施及效果栏书写能准确反映病情，体现整体护理观念和护理程序。5.根据医嘱要求及时、详细记录出入量。6.护理记录与医疗相关内容一致，患者诊断、病情变化时间、抢救时间、抢救时间、死亡时间、记录治疗时间与医嘱相符。7.患者不在病房或外出回院有护理记录。8.发生突发时间（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反映、烫伤等）时有记录。9.出院当天有出院记录。1.手术护理记录单及时记录
3、,项目填写完整无缺.2.填写器械辅料数字后无修改。3.无菌包灭菌指示卡粘贴于手术护理记录单粘贴处。植入体内医疗器具的标识粘贴在手术同意书背面。4.清点时如发现器械、辅料的数量与术前不符，及时要求手术医师共同查找,如手术医师拒绝,请手术医师在手术护理记录单上签名.5.记录术中出现的特殊情况及处理经过.6.器械护士、巡回护士在手术护理记录上签全名。评分标准书 写总 要求20查 病历1 处不符合要 求 扣1分.体 温单30查 病历1 处不符合要 求 扣1分。医 嘱单20查 病历1 处不符合要 求 扣1分。1 处不符合要 求 扣1分；记录频繁次未按要求,记录少1次扣 5 分；有措施无效果描述 1 次扣 1 次.护 理记录30查 病历，并到 患者 床前 了解 病情手 术护 理记录查 病100历1 处不符合要 求 扣5分。
护理文书质量评价表
