上消化道大出血的诊断和处理原则ppt课件

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1、n上消化道上消化道n 屈氏韧带以上包括食管、胃、十二指肠、空屈氏韧带以上包括食管、胃、十二指肠、空肠上段及胆道肠上段及胆道n主要临床表现主要临床表现 呕血呕血 便血便血n上消化道大出血上消化道大出血n 一次出血量超越全身总血量一次出血量超越全身总血量20%800-1200mL，并出现休克病症和体征，并出现休克病症和体征n胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡n食管胃底静脉曲张破裂出血食管胃底静脉曲张破裂出血n急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变n胃癌胃癌n胆道出血胆道出血n上消化道出血上消化道出血40%50%n其中其中3/4是十二指肠溃疡，多位于十二指肠球部是十二指肠溃疡，多位于十二指肠球部后壁或胃小弯后壁或胃

2、小弯n出血的严重程度取决于被腐蚀血管出血的严重程度取决于被腐蚀血管n 动脉出血占多数动脉出血占多数n慢性溃疡伴大量瘢痕组织，缺乏收缩才干，出血慢性溃疡伴大量瘢痕组织，缺乏收缩才干，出血不易自止不易自止n年龄超越年龄超越50常伴小动脉壁硬化，出血不易自止常伴小动脉壁硬化，出血不易自止n两种特殊情况：两种特殊情况：n1.药物损伤引起的溃疡药物损伤引起的溃疡n 阿司匹林阿司匹林 吲哚美辛引起急性溃疡构成吲哚美辛引起急性溃疡构成n 导致已有溃疡活动大出血导致已有溃疡活动大出血n 2.吻合口溃疡吻合口溃疡n 胃部分切除后或单纯胃空肠吻合术后胃部分切除后或单纯胃空肠吻合术后n 胃空肠吻合口附近发生溃疡胃空

3、肠吻合口附近发生溃疡胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡n占占20%n食管胃底的粘膜变薄，易被粗糙食物损食管胃底的粘膜变薄，易被粗糙食物损伤，易被返流胃液腐蚀伤，易被返流胃液腐蚀n门静脉压力增高曲张静脉破裂门静脉压力增高曲张静脉破裂n忽然大量呕吐鲜血忽然大量呕吐鲜血串珠样食管静脉曲张串珠样食管静脉曲张n20%n应激性溃疡应激性溃疡n酗酒酗酒n非甾体抗炎药物消炎痛、阿司匹林非甾体抗炎药物消炎痛、阿司匹林n肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素n休克、脓毒症、烧伤、大手术后休克、脓毒症、烧伤、大手术后n表浅、边缘平坦、多发胃粘膜糜烂表浅、边缘平坦、多发胃粘膜糜烂急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变n癌组织缺血坏死癌组织缺血

4、坏死n溃疡侵蚀血管引起大出血溃疡侵蚀血管引起大出血n黑便比呕血更常见黑便比呕血更常见n各种缘由导致血管与胆道沟通，引起血液各种缘由导致血管与胆道沟通，引起血液涌入胆道，再进入十二指肠涌入胆道，再进入十二指肠n常见病因：常见病因：n 肝外伤肝外伤 肝肿瘤肝肿瘤 肝脓肿肝脓肿n 胆道感染胆道感染n胆道出血三联征胆道出血三联征n 胆绞痛胆绞痛 梗阻性黄疸梗阻性黄疸 消化道出血消化道出血n贲门粘膜撕裂综合征贲门粘膜撕裂综合征 Mallory-Weiss syndrome)n胃黏膜下恒径动脉破裂出血胃黏膜下恒径动脉破裂出血Dieulafoy diseasen胃十二指肠间质瘤胃十二指肠间质瘤贲门粘膜撕裂综

5、合征贲门粘膜撕裂综合征 Mallory-Weiss syndromen占占3%15%n猛烈呕吐呵斥胃壁剧烈收缩猛烈呕吐呵斥胃壁剧烈收缩n贲门不开放导致贲门处撕裂出血贲门不开放导致贲门处撕裂出血n过量饮酒过量饮酒贲门粘膜撕裂综合征贲门粘膜撕裂综合征 Mallory-Weiss syndrome胃黏膜下恒径动脉破裂出血胃黏膜下恒径动脉破裂出血Dieulafoy diseasen0.3%6.7%n中老年男性多见中老年男性多见n多位于贲门下多位于贲门下6cm范围内的胃小弯侧后壁范围内的胃小弯侧后壁n先天性病变先天性病变n局灶性粘膜缺损或糜烂，中央见搏动性动局灶性粘膜缺损或糜烂，中央见搏动性动脉突出于粘

6、膜外脉突出于粘膜外胃黏膜下恒径动脉破裂出血胃黏膜下恒径动脉破裂出血Dieulafoy diseasen主要位于肌层主要位于肌层n达黏膜下层甚至固有层，向外可达浆膜达黏膜下层甚至固有层，向外可达浆膜n导致黏膜外表构成溃疡引起出血导致黏膜外表构成溃疡引起出血n1.1.出血速度和出血量多少出血速度和出血量多少n2.2.不同部位出血具有不同特点不同部位出血具有不同特点n3.3.详细讯问患者病史详细讯问患者病史n4.4.仔细的体格检查仔细的体格检查n5.5.实验室检查实验室检查n6.6.特殊检查特殊检查n决议临床表现的要素：决议临床表现的要素：n 出血速度和出血量大小出血速度和出血量大小 n 出血的部位

7、出血的部位n临床表现主要取决于出血速度和出血量临床表现主要取决于出血速度和出血量n出血急、量很多，既有呕血，也有便血出血急、量很多，既有呕血，也有便血n血液在胃肠内停滞时间短，呕血多为鲜血血液在胃肠内停滞时间短，呕血多为鲜血n肠蠕动过速，便血鲜红肠蠕动过速，便血鲜红n出血慢、量较少，多见黑便，呕血少出血慢、量较少，多见黑便，呕血少n血液在胃肠道内停滞时间较长，经胃肠液血液在胃肠道内停滞时间较长，经胃肠液的作用，呕血多呈棕褐色，便血多呈柏油的作用，呕血多呈棕褐色，便血多呈柏油样或紫黑色样或紫黑色n胃底或食管胃底或食管n胃和十二指肠球部胃和十二指肠球部n球部以下的十二指肠和空肠上段球部以下的十二指

8、肠和空肠上段n食管胃底静脉曲张破裂出血食管胃底静脉曲张破裂出血:n 病情急病情急,出血量大出血量大n 500-1000ml,可引起休克可引起休克n 临床主要表现是呕血临床主要表现是呕血n 积极非手术治疗期间短期内可反复呕血积极非手术治疗期间短期内可反复呕血n溃疡溃疡 急性胃粘膜损伤急性胃粘膜损伤 胃癌胃癌:n 病情急病情急,但一次出血量普通不超越但一次出血量普通不超越500mln 临床上可以呕血为主临床上可以呕血为主,也可以便血为主也可以便血为主n 经过积极非手术治疗多可止血经过积极非手术治疗多可止血,但日后但日后可再出血可再出血n胆囊出血胆囊出血(球部以下球部以下)出血特点：出血特点：n 普

9、通量不多普通量不多,一次为一次为200-300mln 临床上表现以便血为主临床上表现以便血为主n 积极非手术疗法出血暂时停顿积极非手术疗法出血暂时停顿,常呈常呈周期性发作周期性发作,间隔间隔1-2周周详细讯问病史详细讯问病史n诊断明确的有诊断明确的有:n 典型溃疡病史典型溃疡病史n 肝炎或血吸虫病史肝炎或血吸虫病史n 过去证明有食管静脉曲张的病人过去证明有食管静脉曲张的病人n 进展性体重下降和厌食应思索消化道肿进展性体重下降和厌食应思索消化道肿瘤瘤n诊断困难诊断困难n 10%-15%胃十二指肠潰疡出血的病胃十二指肠潰疡出血的病人没有潰疡病史人没有潰疡病史n 许多肝内胆道出血的病人没有肝内感许多

10、肝内胆道出血的病人没有肝内感染的病史染的病史n 门静脉高压症和上消化道出血的病人门静脉高压症和上消化道出血的病人，出血缘由能够并非曲张静脉，能够是，出血缘由能够并非曲张静脉，能够是潰疡病潰疡病10%15%或门静脉高压性或门静脉高压性胃病胃病20%30%详细讯问患者病史详细讯问患者病史n消化性溃疡：饥饿性上腹疼痛史，制酸消化性溃疡：饥饿性上腹疼痛史，制酸剂有效，胃镜，剂有效，胃镜，X线检查证明线检查证明n门脉高压：酗酒，肝炎、血吸虫性肝硬门脉高压：酗酒，肝炎、血吸虫性肝硬化，化，X线和内镜证明线和内镜证明n胃癌：年龄大，进展性消瘦，厌食，内胃癌：年龄大，进展性消瘦，厌食，内镜宏大溃疡镜宏大溃疡n

11、出血性胃炎：非甾体类消炎药，皮质激出血性胃炎：非甾体类消炎药，皮质激素，手术，感染，休克素，手术，感染，休克n胆道出血：胆管结石，蛔虫史，胆道出血：胆管结石，蛔虫史，B超肝脓超肝脓肿，血管瘤，肝癌肿，血管瘤，肝癌n肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、肝脾肿肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、肝脾肿大、腹水、巩膜黄染等表现大、腹水、巩膜黄染等表现n胆绞痛，右上腹不同程度压痛，可触及胆绞痛，右上腹不同程度压痛，可触及肿大胆囊，同时伴有寒战、高热，并出肿大胆囊，同时伴有寒战、高热，并出现黄疸，多诊断为肝内胆道出血现黄疸，多诊断为肝内胆道出血n血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容：血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容：普通需

12、经普通需经3 3 4h 4h以上才干反映失血程度以上才干反映失血程度n肝功能实验：肝功能实验：n 胆红素、碱性磷酸酶、清蛋白、谷草转胆红素、碱性磷酸酶、清蛋白、谷草转氨酶、谷丙转氨酶、血氨测定氨酶、谷丙转氨酶、血氨测定n 有助于鉴别胃十二指肠溃疡和门静脉高有助于鉴别胃十二指肠溃疡和门静脉高压引起的大出血压引起的大出血n凝血功能：凝血功能：n 血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原、部分凝血活酶时间原、部分凝血活酶时间n血液生化血液生化n血尿素氮血肌酐血尿素氮血肌酐25:125:1n 提示出血来自上消化道提示出血来自上消化道n 血液在消化道中分解产物吸收血液在消化

13、道中分解产物吸收n 低血压引起尿素氮去除率下降低血压引起尿素氮去除率下降n上消化道大量出血，血液蛋白质消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂时增高n普通出血后数小时血尿素氮开场上升，约24-48小时可达顶峰，多不超越14.3mmol/L，3-4日后降至正常n胃镜检查nX线钡餐检查nB超nCT/MRI检查n其他检查n首选检查方法首选检查方法n多主张出血后多主张出血后24小时内进展，阳性率高小时内进展，阳性率高(95%)n判别再出血或估计再出血危险性判别再出血或估计再出血危险性n进展内镜止血治疗进展内镜止血治疗X线钡餐检查线钡餐检查n多为胃镜检查替代多为胃镜检查替代n主要适用于有胃镜检查忌讳证主

14、要适用于有胃镜检查忌讳证n疑病变在十二指肠降段以下小肠段疑病变在十二指肠降段以下小肠段n普通出血停顿数天后进展普通出血停顿数天后进展B超、超、CT和和MRI检查检查n有助于肝、胆、胰腺结石，脓肿或肿瘤诊断有助于肝、胆、胰腺结石，脓肿或肿瘤诊断n螺旋螺旋CT和和MRI可进展血管和胆道系统重建可进展血管和胆道系统重建n了解门静脉有无血栓或癌栓了解门静脉有无血栓或癌栓n了解胆道病变了解胆道病变n选择性动脉造影选择性动脉造影n放射性核素锝标志红细胞扫描放射性核素锝标志红细胞扫描n吞棉线试实验吞棉线试实验n小肠镜检查小肠镜检查n胃息肉胃息肉n胃和十二指肠良性肿瘤胃和十二指肠良性肿瘤n食管裂孔疝食管裂孔疝

15、n血管疾病血管疾病n血友病血友病n其他血液疾病其他血液疾病出血严重度估计出血严重度估计/循环形状判别循环形状判别n成人每日出血成人每日出血5-10ml粪便隐血可阳性粪便隐血可阳性n每日出血量每日出血量50-100ml可出现黑粪可出现黑粪n胃内储积血量在胃内储积血量在250-300可引起呕血可引起呕血n一次出血量超越一次出血量超越400-500ml，出现全身病症，出现全身病症n出现血压下降下降幅度大于出现血压下降下降幅度大于15-20mmHg)、心率大于心率大于120/分钟，焦躁不安已进入休克形状分钟，焦躁不安已进入休克形状n肠道内积血需经数日约肠道内积血需经数日约3日才干排尽日才干排尽，不能以

16、黑粪作为继续出血的目的，不能以黑粪作为继续出血的目的n思索继续出血思索继续出血n反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音调进薄，伴有肠鸣音调进n循环衰竭经充分补液输血而未见明显循环衰竭经充分补液输血而未见明显改善，或暂时好转而又恶化；改善，或暂时好转而又恶化；n血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积下降尿量足够的情况下，血尿素氮压积下降尿量足够的情况下，血尿素氮继续或再次增高继续或再次增高n预后不良危险性增高主要要素预后不良危险性增高主要要素n1.高龄患者大于高龄患者大于60岁岁n2.严重伴随病症心、肺、肝、肾功能不全严重伴随

17、病症心、肺、肝、肾功能不全及脑血管不测等及脑血管不测等n3.本次出血量大或近期内反复出血本次出血量大或近期内反复出血n4.特殊病因和部位出血如食管、胃底静脉特殊病因和部位出血如食管、胃底静脉曲张破裂出血曲张破裂出血n5.消化性溃疡伴内镜下活动性出血消化性溃疡伴内镜下活动性出血n采取积极措施抢救采取积极措施抢救n抗休克，迅速补充血容量应放在一切治抗休克，迅速补充血容量应放在一切治疗措施的首位疗措施的首位n卧床休憩卧床休憩n坚持呼吸道通畅，防止呕血时吸入坚持呼吸道通畅，防止呕血时吸入n吸氧吸氧 n禁食禁食 n严密监测生命体征严密监测生命体征n心电监护心电监护n初步处置初步处置n病因处置病因处置n剖

18、腹探查剖腹探查n抗休克治疗抗休克治疗n止血治疗非手术疗法止血治疗非手术疗法抗休克治疗抗休克治疗n监测：监测：n 每每-3分钟，测定血压、脉率分钟，测定血压、脉率n 留置尿管测每小时尿量留置尿管测每小时尿量n 中心静脉压测定中心静脉压测定n措施：建立一条够大的静脉通道措施：建立一条够大的静脉通道n先平衡盐溶液或乳酸钠等渗盐水，同时先平衡盐溶液或乳酸钠等渗盐水，同时进展血型鉴定、交叉配血和血常规、红进展血型鉴定、交叉配血和血常规、红细胞压积检查细胞压积检查n要求：要求：n 血压维持在血压维持在mmHg以上以上n 脉率在次分以下脉率在次分以下n 大于以上大于以上补充血容量补充血容量n患者输血指征n

19、体位改动时出现晕厥，血压下降，心率加快n 失血性休克；n 血红蛋白低于70g/L或者红细胞比容小于25%1 药物止血：止血敏、维生素K1、纤维蛋白原、垂体后叶素、硝酸甘油、生长抑素、H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂PPI2置留胃管：冰盐水加肾上腺素0.02 0.05mg/mL使胃黏膜血管收缩以期起止血作用3三腔二囊管压迫止血：对食管胃底静脉曲张有暂时止血作用，为内镜和手术治疗争取时间4内镜治疗：部分电凝、激光、微波、硬化剂注射、圈套结扎、喷洒医用胶等5介入治疗：数特殊情况下，既无法进展内镜治疗，又不能耐受手术，可思索在选择性动脉造影，找到出血灶，同时进展血管栓塞治疗n急诊手术首要目的是止血；条件允

20、答应急诊手术首要目的是止血；条件允答应对原发病作治愈性手术。对原发病作治愈性手术。n对部位不明的上消化道大出血对部位不明的上消化道大出血,经过积极经过积极的初步处置后的初步处置后,血压、脉率仍不稳定，应血压、脉率仍不稳定，应早期行剖腹探查，以期找到缘由，进展早期行剖腹探查，以期找到缘由，进展有效的止血。有效的止血。手术治疗手术治疗n急诊手术顺应证：急诊手术顺应证：n 难以控制的急性大出血难以控制的急性大出血n 继续出血或出血停顿后再出血继续出血或出血停顿后再出血n 出血伴腹膜炎，疑心某种脏器穿孔出血伴腹膜炎，疑心某种脏器穿孔n 引起出血的病变需求及时外科治疗引起出血的病变需求及时外科治疗n 内镜发现有黏膜血管裸露而有能够再内镜发现有黏膜血管裸露而有能够再出血，或发现有较大动脉性出血出血，或发现有较大动脉性出血n剖腹探查顺序：剖腹探查顺序：n 1.首先检查胃和十二指肠；首先检查胃和十二指肠；n 2.第二步查有无肝硬化和脾肿大，同第二步查有无肝硬化和脾肿大，同时留意胆囊和胆总管情况；时留意胆囊和胆总管情况；n 3.第三步检查空肠上段；第三步检查空肠上段；n 4.第四步切开胃前壁，进展胃腔探查第四步切开胃前壁，进展胃腔探查