CRT植入技巧与窍门精讲

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1、 CRT植入技巧与窍门植入技巧与窍门 静脉途径静脉途径?使用何种静脉及理由 头静脉头静脉切开:+外侧部位，减少锁骨下摩损 -可能较静脉穿刺化时长 锁骨下锁骨下静脉穿刺:+标准植入方法-若使用同一静脉，需多次穿刺(鼓励一次获得所有途径)腋静脉腋静脉:+容易进入-腋下可能产生不适 RV 电极导线植入电极导线植入?模式与植入 主动固定?选择性植入(i.e.室间隔中部)?严重三尖瓣返流时可以位置稳定 被动固定?植入于心尖部?解剖观察如果RV电极导线先植入 三尖瓣位置 心脏位置，旋转程度 右房右室大小 根据线圈位置寻找CS开口 心动过缓起搏后备 RA 电极导线植入电极导线植入?模式和植入 主动固定?选择

2、性植入部位(i.e.侧壁,Bachmans 束)?位置稳定?如果是外侧壁可降低远场感知 被动固定?医师选择?何时植入?如果在LV 电极导线植入前：可能阻碍LV电极导线植入 如果在LV电极导线植入后：可能有 LV 电极导线脱位危险 不要撤除LV递送鞘管直到RA电极导线植入 右房解剖特性右房解剖特性?三尖瓣环 卵圆窝 欧氏脊 冠状窦 冠状窦瓣 欧氏窝 下腔静脉 定位冠状窦定位冠状窦:定位冠状窦定位冠状窦:三尖瓣环三尖瓣环 定位冠状窦定位冠状窦:欧氏脊欧氏脊 定位冠状窦定位冠状窦:CS 开口开口 定位冠状窦定位冠状窦:常接近常接近HVB coil的近端的近端 定位冠状窦定位冠状窦:在在RAO 30投

3、射面投射面使用心外膜脂肪垫使用心外膜脂肪垫*脂肪垫 Coronary Calcifications CS 开口 定位冠状窦定位冠状窦:从右房进入窦口从右房进入窦口 欧氏脊会阻碍从上方进入?定位冠状窦定位冠状窦:从下方进入冠状窦从下方进入冠状窦 冠状窦瓣可能会阻碍从下方进入?定位冠状窦定位冠状窦:从右室进入从右室进入?欧氏脊和冠状窦瓣会形成袋型结构，可容纳鞘管头端最容易的进入途径 逆时针旋转鞘管的效果逆时针旋转鞘管的效果 电学标测定位电学标测定位:在在CS下下 小“A”spike 大的 “V”spike 电学标测定位电学标测定位:在在CS上方上方 中等 “A”spike 无 “V”spike 电

4、学标测定位电学标测定位:在在CS 口口 中等程度“A”spike 中等程度“V”spike 进入进入CS的障碍的障碍 CS Angler.mpg CS Angler.mpg 进入进入CS的障碍的障碍 重构对重构对CS的影响的影响 CS Angler.mpg CS Angler.mpg 进入进入CS的障碍的障碍 CS 口位置的变异性口位置的变异性 三尖瓣路标 A.上 B.下 脊柱作为路标 A.左 B.右 进入进入CS的障碍的障碍 冠状窦瓣冠状窦瓣 CS Human.mpg CS Hum.mpg 进入进入CS的障碍的障碍 垂直开口垂直开口(90)解决方法解决方法:1.使用造影剂确认开口角度 2.使

5、用指引导丝克服开口 3.沿指引导丝跟进鞘管到理想位置 进入进入CS的障碍的障碍 CS扭曲扭曲 解决方案解决方案:1.尝试使用鞘管进入时会比较困难，鞘管CS会盘曲在要左右旋转鞘管使鞘RA底部。需向上进入CS 2.需要使用直CS主干catheter 抻3.沿着抻直的推送鞘管 catheter4.如果扭曲部分较长需要反复操作，抵达目标位置 进入进入CS的障碍的障碍 CS呈呈S型型 解决方案解决方案:1.使用造影剂确认开口扭曲 2.采用头端为J型的指引导丝 3.沿指引导丝跟进鞘管到理想部位 进入进入CS的障碍的障碍 Vieussens瓣瓣 解决方案解决方案:1.尝试将 导丝通过该瓣(随心跳该瓣会开关)

6、2.沿指引导丝跟进指引鞘管 进入进入CS的障碍的障碍 细，扭曲或狭窄，可能是由于先前的心脏手术细，扭曲或狭窄，可能是由于先前的心脏手术解决方案:1.先试图用指引导丝通过狭窄部位 2.将鞘管随导丝推送 LV 电极导线植入电极导线植入 RHandLs.mpg RHandLs.mpg LV 静脉解剖静脉解剖 一条侧支一条侧支 解决解决:1.操作指引导丝进入靶血管深部 2.通过指引鞘管选择静脉分支再推送指引导丝 LV 静脉解剖静脉解剖扭曲程度扭曲程度 解决解决:?通过指引鞘管或与解剖结构平行的固定弧度鞘管选择静脉分支再推送指引导丝 LV 静脉解剖结构静脉解剖结构 侧支开口呈负角度侧支开口呈负角度 解决

7、解决:1.开口呈负角度,操作指引导丝进入靶静脉深部 2.用固定弧度鞘管进行静脉分支选择，递送相应的电极导线 角度较缓的角度较缓的“Y”开口开口 LV 静脉解剖静脉解剖 解决解决:1.大血管:操作电极 进入靶血管 2.小血管:操作指引导丝和电极导线进入靶血管 LV 静脉解剖静脉解剖 前支和侧支开口前支和侧支开口 解决解决:1.需要侧支开口放置电极导线到正确位置(否则位于前方心尖部，无效)2.将鞘管 推送较深以对远端提供支持 3.操控导丝进入侧支开口沿导丝跟进电极 Target Vessel LV 静脉解剖静脉解剖 前支和侧支开口前支和侧支开口 提供CS后备支持?拇指原则:如果靶血管位置高于 2/

8、3 of CS,需要后备支持?鞘管可以提供前外侧电极导线植入的支持 Target Vessel 2/3 1/3 CS Ostium LV 静脉解剖静脉解剖 三种分支选项三种分支选项 解决解决:1.选择扭曲最小，部位最外侧的血管作为理想的电极导线部位 不透光导线的重要性不透光导线的重要性 关键点关键点 “肘部肘部”0.0140.014”wire wire 鞘管鞘管 拉直扭曲部分拉直扭曲部分 “粗粗Buddy”导丝的重要性导丝的重要性 Wire#2 Wire#2 亚选择与其他亚选择与其他 一些工具的临床应用一些工具的临床应用 Wire#1 Wire#1 亚选择：血管开口的角度亚选择：血管开口的角度

9、 钝角钝角?通过导丝比较方便通过导丝比较方便?有时需要一根内导管的支撑有时需要一根内导管的支撑才能送入导丝才能送入导丝 解决方案解决方案:CPS Aim?钝角亚选择器钝角亚选择器 亚选择：血管开口的角度亚选择：血管开口的角度 90?一根导丝通过较困难一根导丝通过较困难?常常需要一根可控的内导管常常需要一根可控的内导管 解决方案解决方案:CPS Aim?90 灵活亚选择器灵活亚选择器 CPS Aim?90 标准亚选择器标准亚选择器 CPS Aim?90 支撑亚选择器支撑亚选择器 亚选择：血管开口的角度亚选择：血管开口的角度 90 的亚选择器的推荐 CPS Aim?90 灵活的亚选择器灵活的亚选择

10、器 导管的起始为导管的起始为90 CPS Aim?90 标准亚选择器标准亚选择器 最佳的直接推送最佳的直接推送 CPS Aim?90 支撑亚选择器支撑亚选择器 提供一个后支撑，非常适合一提供一个后支撑，非常适合一个小直径解剖结构的冠状窦个小直径解剖结构的冠状窦?亚选择：血管开口的角度亚选择：血管开口的角度 锐角锐角：?一根导丝通过经常很困难一根导丝通过经常很困难?常常需要一根可控的内导管常常需要一根可控的内导管 解决方案解决方案:?CPS Aim?锐角选择器锐角选择器?CPS Luminary?中空内腔的双可中空内腔的双可控导管控导管?CPS Venture?导丝控制导管导丝控制导管 亚选择亚

11、选择:血管开口的角度血管开口的角度锐角：锐角：CPS?对锐角开口血管的亚选择方案对锐角开口血管的亚选择方案?CPS Aim?锐角选择器锐角选择器 导管的角度适合开口为锐角的血管导管的角度适合开口为锐角的血管?CPS Luminary?中空内腔的双可控导中空内腔的双可控导管管 对成锐角的血管可以选择对成锐角的血管可以选择 特别适合用于较大直径的血管特别适合用于较大直径的血管?CPS Venture?导丝控制导管导丝控制导管 对成锐角的血管可以选择对成锐角的血管可以选择 特别适合用于小直径或扭曲的血管特别适合用于小直径或扭曲的血管 亚选择：扭曲的静脉属支亚选择：扭曲的静脉属支 扭曲的静脉属支扭曲的

12、静脉属支?导丝经常被缠住或打结导丝经常被缠住或打结?可以应用一个导丝控制的导管进可以应用一个导丝控制的导管进行支撑行支撑 解决方案解决方案:?CPS Venture?导丝控制导管导丝控制导管 亚选择：间接的静脉属支亚选择：间接的静脉属支 间接的静脉属支：间接的静脉属支：?“间接间接”的静脉属支指一个分为很的静脉属支指一个分为很多分支的静脉多分支的静脉.?单纯运用一根导丝很难选择好的单纯运用一根导丝很难选择好的静脉分支静脉分支 解决方案解决方案:?CPS Venture?导丝控制导管导丝控制导管 电极推送电极推送:Case Study 电极无电极无 发卡弯发卡弯 法通过法通过?电极无法跟踪导丝通

13、过发卡状弯曲电极无法跟踪导丝通过发卡状弯曲?使用具有使用具有Direct-to-Target?技术的技术的CPS Aim?鞘内指鞘内指引导管，可能会对递送电极带来很有效的帮助引导管，可能会对递送电极带来很有效的帮助 最后的电极导线位置最后的电极导线位置 AP 位显示 RV电极导线接近室间隔 AP view LAO 40 显示左右心室导线分离良好 LAO 40 view 最后电极导线位置最后电极导线位置 室间传导测试?连接RV 导线到心室通道 连接LV 导线到心房通道 采用 PSA进行回传传导测试 左右室电信号大于100ms显示电极位置分离可接受 最终电极导线位置最终电极导线位置 大左前斜评估大左前斜评估LV 导线的松弛度导线的松弛度 最后请注意植入工具的撤除最后请注意植入工具的撤除 谢谢 谢谢