高血压患者的规范化管理2017版

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1、高血压患者的规范化管理高血压患者的规范化管理国家基本公共卫生国家基本公共卫生服务规范服务规范 高血压 一、定义、症状、并发症一、定义、症状、并发症 二、高血压的诊断与评估二、高血压的诊断与评估 三、规范化管理三、规范化管理一、定义、症状、并发症（一）定义（一）定义 指在静息状态下动脉收缩压和/或舒张压增高(=140/90mmHg),常伴有脂肪和糖代谢紊乱以及心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变，以器官重塑为特征的全身性疾病。休息5分钟以上，2次以上非同日测得的血压=140/90mmHg可以诊断为高血压。临床上很多高血压病人特别是肥胖型常伴有糖尿病，而糖尿病也较多的伴有高血压，因此将两者称

2、之同源性疾病。糖尿病人由于血糖增高，血粘稠度增加，血管壁受损，血管阻力增加，易引起高血压。由此可知高血压与糖尿病都与高血脂有关，因此防治高血压病与糖尿病都应该同时降血压、调节血脂（二）症状（二）症状头疼：部位多在后脑，并伴有恶心、呕吐等症状。若经常感到头痛，而 且很剧烈，同时又恶心作呕，就可能是向恶性高血压转化的信号；眩晕：女性患者出现较多，可能会在突然蹲下或起立时有所感觉；耳鸣：双耳耳鸣，持续时间较长；心悸气短：高血压会导致心肌肥厚、心脏扩大、心肌梗死、心功能不全。这些都是导致心悸气短的症状；失眠：多为入睡困难、早醒、睡眠不踏实、易做噩梦、易惊醒。这与大脑皮质功能紊乱及自主神经功能失调有关；

3、肢体麻木：常见手指、脚趾麻木或皮肤如蚁行感，手指不灵活。身体其他部位也可能出现麻木，还可能感觉异常，甚至半身不遂。（三）并发症（三）并发症 高血压病患者由于动脉压持续性升高，引发全身小动脉硬化，从而影响组织器官的血液供应，造成各种严重的后果，成为高血压病的并发症。高血压常见的并发症有冠心病、糖尿病、心力衰竭、高血脂、肾病、周围动脉疾病、中风、左心室肥厚等。在高血压的各种并发症中，以心、脑、肾的损害最为显著。二、高血压的诊断、分类、危险分层及因素二、高血压的诊断、分类、危险分层及因素（一）原发性高血压的诊断（一）原发性高血压的诊断1 1、未用抗高血压药物，未用抗高血压药物，非同日三次测量非同日三

4、次测量，SBP 140mmHgSBP 140mmHg和（或）和（或）DBP90mmHgDBP90mmHg；2 2、有高血压史，正在服用抗高血压药，血压低于有高血压史，正在服用抗高血压药，血压低于140/90mmHg140/90mmHg；3 3、排除继发性高血压（肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤等）。排除继发性高血压（肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤等）。（二）高血压的分级（二）高血压的分级级别级别收缩压收缩压（mmHg）/舒张压舒张压（mmHg）正常血压正常血压120和和80正常高值正常高值120139和和/或或8089高血压高血压140和和/或或901级高血压（轻度）级高血压（轻度）140159和和/或或909

5、92级高血压（中度）级高血压（中度）160179和和/或或1001093级高血压（重度）级高血压（重度）180和和/或或110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压140和和901、若患者的收缩压与舒张压分属不若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，以同级别时，以较高的较高的级别为准；级别为准；2、单纯收缩期高血压也可按照收缩单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分压水平分1、2、3级。级。（三）高血压患者心血脑绝对（三）高血压患者心血脑绝对危险水平分层危险水平分层其它危险因素、靶其它危险因素、靶器官损害和疾病史器官损害和疾病史血压水平分级血压水平分级1级级2级级3级级无其他危险因素无其他危险因素低危低危

6、中危中危高危高危12个危险因素个危险因素中危中危中危中危高危高危3个危险因素；个危险因素；靶器官损害；靶器官损害；并存的临床疾患并存的临床疾患高危高危高危高危高危高危（四）危险因素（四）危险因素 1 1、年龄年龄5555岁岁 2 2、吸烟吸烟 3 3、血脂异常血脂异常 4 4、早发心血管病家族史早发心血管病家族史一级亲属，发病年龄一级亲属，发病年龄5050岁岁 5 5、肥胖肥胖 6 6、缺乏体力活动缺乏体力活动靶器官损害靶器官损害 1 1、左心室肥厚左心室肥厚 2 2、颈动脉内膜增厚、斑颈动脉内膜增厚、斑块块 3 3、肾功能受损肾功能受损临床疾患临床疾患 1 1、脑血管病脑血管病 2 2、心脏

7、病心脏病 3 3、肾脏病肾脏病 4 4、周围血管病周围血管病 5 5、视网膜病变视网膜病变 6 6、糖尿病糖尿病四、管理服务规范四、管理服务规范（一）服务对象（一）服务对象（二）服务内容（二）服务内容（三）服务流程（三）服务流程（四）分类干预（四）分类干预（五）健康体检（五）健康体检（六）（六）附附 件件 国家基本公共卫生服务规范国家基本公共卫生服务规范（20112011版）中明确规定了高血压版）中明确规定了高血压患者健康管理服务规范，具体内容如下：患者健康管理服务规范，具体内容如下：（一）服务对象一）服务对象 辖区内辖区内3535岁以岁以上原发性高血压患者上原发性高血压患者。（二）服务内容（

8、二）服务内容 一）筛查一）筛查 1 1、对辖区内、对辖区内3535岁及以上常住居民。岁及以上常住居民。每年为其免费测量一次血压（非同日三次测每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。量）。2 2、对第一次发现收缩压、对第一次发现收缩压140mmHg140mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压90mmHg90mmHg的居民在去除可的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查。非同日能引起血压升高的因素后预约其复查。非同日3 3次血压高于正常，可初步诊断次血压高于正常，可初步诊断为高血压。建议转诊到有条件上级医院确诊并取得治疗方案。为高血压。建议转诊到有条件上级医院确诊并取得治疗方案。2 2周内

9、随访转诊周内随访转诊结果结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。高血压患者，及时转诊。3 3、如有以下六项指标中的任一项高危因素，、如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量建议每半年至少测量1 1次血压次血压，并接，并接受义务人员的生活方式指导。受义务人员的生活方式指导。（1 1）血压高值（收缩压）血压高值（收缩压130-139mmHg130-139mmHg和和/或舒张压或舒张压85-89mmHg85-89mmHg）；）；（2 2）超重或肥胖，和）超重或肥胖，和/或腹

10、型肥胖：或腹型肥胖：超重：超重：28kg/28kg/BMIBMI 24Kg/24Kg/；肥胖；肥胖BMIBMI 28Kg/28Kg/腰围：男腰围：男90cm(2.790cm(2.7尺尺)，女性，女性 85cm(2.685cm(2.6尺）为腹型肥胖尺）为腹型肥胖（3）高血压家族史（一、二级亲属）；）高血压家族史（一、二级亲属）；（4）长期膳食高盐）长期膳食高盐（5）长期过量饮酒（每日饮酒量）长期过量饮酒（每日饮酒量 100ml100ml）;（6）年龄）年龄5555岁岁二）随访评估二）随访评估 对原发性高血压患者，对原发性高血压患者，每年要提供至少每年要提供至少4 4次面对面的随访。次面对面的随访

11、。（1 1）测量血压并评估是否存在危急情况。如出现收缩压）测量血压并评估是否存在危急情况。如出现收缩压140mmHg140mmHg和和（或）舒张压（或）舒张压110mmHg110mmHg：意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，需在处理后紧急转诊。需在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社乡镇

12、卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）区卫生服务中心（站）应在应在2 2周内主动随访转诊情况周内主动随访转诊情况（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重、心率，计算体质指数（）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。）。（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸 烟、饮酒、运动、摄盐情况等。烟、饮酒、运动、摄盐情况等。（5）了解患者服药情况。）了解患者服药情况。三）分类干预 （1）对血压控制满意（一般高血压患者血压降至 140/90

13、mmHg 以下；65岁老年高血压患者的血压降至 150/90 mmHg 以下，如果能耐受，可进一步降至 140/90 mmHg 以下；一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以在 140/90 mmHg 基础上再适当降低）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间。（2）对第一次出现血压控制不满意，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2 周内随访。（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2 周内主动随访转诊情况。（4）对所有患

14、者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。2023-2-7四）健康体检四）健康体检 对原发性高血压患者，对原发性高血压患者，每年每年1 1次较次较全面的健康体检，可与随访相结合全面的健康体检，可与随访相结合，内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部的常规体巴结、心脏、肺部、腹部的常规体格检查，并对口腔、视力、听力和格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能进行粗测判断。参照运动功能进行粗测判断。参照城城乡居民健康档案管理

15、服务规范乡居民健康档案管理服务规范健健康体检表。康体检表。2023-2-7三、服务流程三、服务流程 高血压筛查流程图高血压筛查流程图三、服务流程三、服务流程 高血压患者随访流程图高血压患者随访流程图四、服务要求（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可

16、参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理。（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。2023-2-7五、工作指标（一）高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者健康管理的人数/年内已管理的高血压患者人数100。（二）管理人群血压控制率=年内最近一次随访血压达标人数/年内已管理的高血压患者人数100。注：最近一次随访血压指的是按照规范要求最近一次随访的血压，若失访则判断为未达标，血压控制是指收缩

17、压140 mmHg 和舒张压90 mmHg（65 岁及以上患者收缩压150mmHg 和舒张压90mmHg）,即收缩压和舒张压同时达标。2023-2-7六、附件1 1、询问症状询问症状（1 1）无症状无症状（2 2）头痛头晕头痛头晕（3 3）恶心呕吐恶心呕吐（4 4）眼花耳鸣眼花耳鸣（5 5）呼吸困难呼吸困难（6 6）心悸胸闷心悸胸闷（7 7）鼻衄出血不止鼻衄出血不止（8 8）四肢发麻四肢发麻（9 9）下肢水肿下肢水肿2 2、测体重、心率，计算测体重、心率，计算BMIBMI（1 1）体重（体重（kgkg）数据应记录到小数点后一位。（2 2）心率心率 正常值60-90次/分。（3 3）BMIBMI

18、 体重（kg）/身高2（m）填写症状编号填写症状编号填写其他填写其他症状症状斜线前写目前情况斜线前写目前情况斜线后填写下次随访时应斜线后填写下次随访时应调整到的目标调整到的目标3、生活方式（1 1）日吸烟量日吸烟量（2 2）日饮酒量日饮酒量（3 3）运动运动（4 4）摄盐情况摄盐情况（5 5）心理调整心理调整（6 6）遵医行为遵医行为斜线前（横线上）写目前斜线前（横线上）写目前情况，无填写情况，无填写“0”斜线后（横线下）填写下斜线后（横线下）填写下次随访时应调整到的目标次随访时应调整到的目标根据医生印象和生活根据医生印象和生活方式改变与否选择方式改变与否选择4 4、服药情况服药情况（1）服药

19、依从性（2）药物不良反应5 5、其它其它（1）辅助检查（2）随访分类（3）用药情况（4）转诊（5）下次随访日期（6）医生签名附件 填表说明1本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检后填写健康体检 表。若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。2体征：体质指数（BMI)=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。3生活方式指导：在询问患者生

20、活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“两”。（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“次周，分钟次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“

21、”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。4辅助检查：记录患者上次随访到这次随访之间在各医疗机构进行的辅助检查结果。5服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。6药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良应7此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在 4 种分类结果中选择一项在“”中填上相应的数字。“控制满意”是指血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”是指血压控制不满意，无其

22、他异常、“不良反应”是指存在药物不良反应、“并发症”是指出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。8用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。9转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。10.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。11.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。2023-2-7附件 填表说明健康教育健康教育（1 1）教育患者

23、正确认识高血压的危害，规范治疗以预防心脑血管病的发教育患者正确认识高血压的危害，规范治疗以预防心脑血管病的发生。生。（2 2）教育患者要坚持非药物疗法，改变不良生活方式；教育患者要坚持非药物疗法，改变不良生活方式；（3 3）教育患者要坚持规范化药物治疗；降压治疗要达标；教育患者要坚持规范化药物治疗；降压治疗要达标；（4 4）教育患者要定期在家庭或到诊室测量血压；教育患者要定期在家庭或到诊室测量血压；合理膳食合理膳食:食盐食盐6g/d，如原摄入量大，应在，如原摄入量大，应在3-6个月减到、原摄入量个月减到、原摄入量的的1/3,6-12个月减到原摄入量的一半。个月减到原摄入量的一半。肉类肉类50-

24、100g/d 食油食油20-25g/d适量运动适量运动:建议每周建议每周3次以上，次以上，30分钟左右分钟左右/次。最适宜的运动散步次。最适宜的运动散步1小时小时降压原则降压原则 1、一个中心：终身服药，不宜换药、一个中心：终身服药，不宜换药 2、两个基本点：长效好于短效、两个基本点：长效好于短效，服药时间合理服药时间合理 3、三个代表：平稳降压、三个代表：平稳降压 保护器官保护器官 联合用药联合用药老年人选药首要原则：安全：双通道排泄老年人选药首要原则：安全：双通道排泄-洛丁新洛丁新 误区：误区：1.服药不规律服药不规律 2.降压不达标降压不达标 3.不配合非药物治疗不配合非药物治疗 4.不符合个体化用药不符合个体化用药谢谢 谢谢