强阿片类药物的比较课件

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1、常见强阿片类镇痛药的比较疼痛药物治疗专业 辛淑波2018-10-11内 容阿片类药物作用机制阿片类镇痛药的分类强阿片类药物的比较常用注射制剂比较：常用注射制剂比较：盐酸吗啡注射液盐酸吗啡注射液 盐酸哌替啶注射液盐酸哌替啶注射液 枸橼酸芬太尼注射液枸橼酸芬太尼注射液常用非注射制剂的比较常用非注射制剂的比较 盐酸吗啡片盐酸吗啡片 硫酸吗啡缓释片硫酸吗啡缓释片 盐酸羟考酮缓释盐酸羟考酮缓释 芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂 阿片类药物作用机制：与位于脊髓背角感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻止疼痛传入脑内疼痛创伤外周伤害感受器外周神经上行传导下行调控脊髓丘脑束脊髓背角背根神经节 作用于大脑和

2、脑干的疼痛中枢，发挥下行疼痛抑制作用 作用于外周神经的阿片受体化学结构化学结构 吗啡类 吗啡 可待因 罂粟碱 蒂巴音 异喹啉类 罂粟碱，有平滑肌松弛作用来源来源 天然 吗啡 可待因 罂粟碱 蒂巴音 半合成 海洛因 氢吗啡酮/吗啡酮 蒂巴因衍生物：羟考酮 合成 苯哌啶类，如哌替啶、芬太尼 二苯甲烷类，如美沙酮 吗啡烷类，如布托啡诺：苯并吗啡烷类，如喷他佐辛。受体类型受体类型 药理作用药理作用 激动药：激动药：吗吗啡、芬太尼啡、芬太尼家族家族、哌替啶、美沙酮、羟考酮、可乐定、丙氧酚、羟吗啡酮 部分部分受体受体激动剂：激动剂：丁丙诺啡 激动一拮抗激动一拮抗药药：布托菲诺、喷他佐辛、地佐辛、纳布啡、烯

3、烯丙吗啡丙吗啡镇痛强度镇痛强度 强阿片类 吗啡、羟吗啡、羟考酮、芬考酮、芬太尼太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼。弱阿片类 可待因、双氢可待因受体受体作作 用用药理作用药理作用(mu)(mu)1 1脊髓上脊髓上止痛、镇静、催乳素分泌 受体受体激动剂激动剂吗啡、芬太尼家族、哌替啶、美沙酮、羟考酮、可乐定、丙氧酚、羟吗啡酮 部分部分受体激动剂：受体激动剂：丁丙诺啡 激动激动拮抗药（部分激动药）拮抗药（部分激动药）：布托菲诺、喷他佐辛、地佐辛、纳布啡、烯丙吗啡烯丙吗啡2 2呼吸抑制呼吸抑制、欣快，瘙痒，缩瞳缩瞳，抑制肠蠕动抑制肠蠕动，恶心呕吐，依赖性(kappa)(kappa)脊髓脊髓镇痛，呼吸抑制，

4、镇静，致幻觉(delta)(delta)脊髓镇痛，平滑肌效应，缩瞳缩瞳，调控受体活性(sigma)(sigma)呼吸加快呼吸加快，心血管激动，致幻觉，瞳孔散大(epsilon)(epsilon)激素释放强阿片类药物的比较常用注射制剂比较：常用注射制剂比较：盐酸吗啡注射液盐酸吗啡注射液 盐酸哌替啶注射液盐酸哌替啶注射液 枸橼酸芬太尼注射液枸橼酸芬太尼注射液常用非注射制剂的比较常用非注射制剂的比较 盐酸吗啡片盐酸吗啡片 硫酸吗啡缓释片硫酸吗啡缓释片 盐酸羟考酮缓释盐酸羟考酮缓释 芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂 盐酸吗啡注射液、盐酸哌替啶注射液与枸橼酸芬太尼注射液 作用强度和药代学参数指标指标 吗啡吗

5、啡 哌替啶哌替啶芬太尼芬太尼 辛醇/水(pH7.4)1.439814稳定分布容积(L/kg)3-5 34.24 消除率(ml/minkg）15-30 81810-20 消除半衰期t1/2(h)2-4 3-5 2.5-6.0 口服生物利用度(%)15-40-（肝首关消除达50%）2 血浆蛋白结合率(%)30-40 39 84 活性代谢产物 有 M6G有 去甲哌替啶无 尿中原形排出 10%性的（由于肌松药作用于神经肌接头处N受体。5.中枢抑制剂如巴比妥类、安定药、麻醇剂，有加强本品的作用，如联合应用，本品的剂量应减少1/41/3盐酸吗啡注射液盐酸吗啡注射液盐酸哌替啶注射液盐酸哌替啶注射液枸橼酸芬太

6、尼注射液枸橼酸芬太尼注射液1.耐药性，成瘾性。但对于晚期中重度癌痛病人，如果治疗适当，少见依赖及成现象2.恶心、吐、呼吸制、嗜睡、眩晕、便秘、排尿困难、阻纹痛等。偶见癌、葶麻疹、皮肤水肿等过敏反应。3.本品急性中毒的主要症状为昏迷，呼吸深度抑制、瞳孔极度缩小、两侧对称，或呈针尖样大，血压下降，发，尿少，体温下降，皮肤湿冷，肌无力，由于严重缺氧致体克、循环衰竭、孔散大、死亡。1.本品的耐受性和成瘾性程度介于吗啡与可待因之间，一般不应连续使用。2.治疗剂量时可出現轻度的眩、出汗、口干、心、呕吐、心动过速及直立性低血压1.本品有成瘾性，但较哌替啶轻。2.一般不良反应为眩晕、视物模糊、恶心、呕吐、低血

7、压、胆道括约肌痉挛、喉痉挛及出汗等。偶有肌肉抽描3.严重副反应为呼吸抑制、窒息、肌肉强直及心动过缓，如不及时治疗，可发生呼吸停止、循环抑制及心脏停排等。、快速推注本品可引起胸壁、慶壁肌肉僵硬而影响通气。4.硬膜外注入本品镇痛时，同时可有全身瘙痒。本品药液有一定的刺激性，不得误入气管、支气管，也不得涂数于皮肤和黏膜盐酸吗啡注射液盐酸吗啡注射液盐酸哌替啶注射液盐酸哌替啶注射液枸橼酸芬太尼注射液枸橼酸芬太尼注射液1.吗啡过量可致急性中毒，成人中毒量为60g，致死量为250mg，对于重度癌痛病人，吗啡使用量可超过上述剂量（即不受药典中关于吗啡极量的限制）。2.中毒解救：可采用人工呼吸、给氧、给予升压药

8、提高血压，-肾上腺素受体阻滞药减慢心率、补充液体维持循环功能。静脉注射拮抗剂纳洛。亦可用烯丙吗啡。1.本品量中毒时可出现呼吸减慢、浅表而不规则，发，唱睡，进而昏速，皮肤潮湿冰冷，肌无力，脉缓及血压下降，偶尔可先出现阿托品样中毒症状，瞳孔扩大、心动过速、兴奋、谵妄，甚至惊厥，然后转入抑制。2.中毒解救：口服者应尽早洗胃以排出中毒物。人工呼吸、吸氧、给予升压药提高血压，-肾上素受体阻滞药减慢心率、补充液体维持循环功能。静脉注射纳洛酮亦可用烯丙吗啡。3.但本品中毒出现的兴奋惊厥等症状，拮抗剂可使其症状加重，此时只能用地西泮或巴比妥类药物解除。4.当血内本品及其代谢产物浓度过高时，血液透析能促进排泄毒

9、物。1.大剂量快速静注可引起颈、胸、腹壁肌强直，胸顺应性降低影响通气功能。2.偶可出现心率减慢、血压下降、瞳孔极度缩小等，最后可致呼吸停止、循环抑制或心停博3.中毒解救：出现肌肉强直者，可用肌松药或吗啡抗剂（如纳洛酮、烯丙吗啡）对抗。呼吸制时立即采用吸氧、人工呼吸等急救措施，必要时亦可静脉注射纳洛酮。心动过缓者可用阿托品治疗。4.本品与氟哌利多合用产生的低血压，可用输液、扩容等措施处理，无效时可采用升压药，应当禁用肾上腺素。盐酸吗啡注射液盐酸吗啡注射液盐酸哌替啶注射液盐酸哌替啶注射液枸橼酸芬太尼注射液枸橼酸芬太尼注射液1.呼吸抑制已显示紫绀、颅内压增高和脑损伤2.支气管哮喘、肺源性心脏病代偿失

10、调3.甲状腺功能减退、皮质功能不全4.前列腺肥大、排尿困难5.严重肝功能不全6.体克尚未纠正控制前7.炎性肠梗。1.室上性心动过速2.颅脑损伤、质内占位性病变3.慢性阻塞性肺疾患、支气管哮喘、严重肺功能不全等禁用。4.严禁与单肢氧化抑制剂同用。或停用14天 1.支气管哮喘2.呼吸抑制3.对本品特别敏感4.重症肌无力病。5.禁止与单胺氧化酶抑制剂（如苯乙肼、帕吉林等）用。或停用14天6.本品药液有一定的刺激性，不得误入气管、支气管，也不得涂数于皮肤和黏膜盐酸吗啡注射液盐酸吗啡注射液盐酸哌替啶注射液盐酸哌替啶注射液枸橼酸芬太尼注射液枸橼酸芬太尼注射液1.孕妇及哺乳期妇女用药：本品可通过胎盘屏障到达

11、胎儿体内，少量经乳汁排出，故禁用于婴儿、孕妇、哺乳期妇女，本品能对抗催产素对子言的兴奋作用而延长产程，故禁用于临盆产妇。2.儿童用药：婴幼儿慎用，未成熟新生儿禁用3.老年用药：慎用1.孕妇及乳期妇女用药：本品能通过胎盘屏障及分泌入乳计，因此产妇分娩镇痛时以及哺乳期间使用时剂量减量2.儿童用药：小儿基础麻醉3.老年用药：惧用。1.孕妇及哺乳期妇女用药：孕期用药的安全性尚难肯定，慎用。2.儿童用药：来进行该项实验且无可靠参考文献。3.老年用药：年老、体弱的病人首次剂量应适当减量，由首次剂量的效果考虑确定剂量的增加量强阿片类药物的比较常用注射制剂比较：常用注射制剂比较：盐酸吗啡注射液盐酸吗啡注射液

12、盐酸哌替啶注射液盐酸哌替啶注射液 枸橼酸芬太尼注射液枸橼酸芬太尼注射液常用非注射制剂的比较常用非注射制剂的比较 盐酸吗啡片盐酸吗啡片 硫酸吗啡缓释片硫酸吗啡缓释片 盐酸羟考酮缓释盐酸羟考酮缓释 芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂 指标盐酸吗啡片盐酸盐酸羟羟考考酮酮缓释片缓释片芬太尼透皮贴剂稳定分布容积(L/kg)3-52-44消除率(ml/minkg）15-3010-1510-20消除半衰期t1/2(h)2-43-52.5-6.0口服生物利用度(%)15-4060-802血浆蛋白结合率(%)30-4040-4584活性代谢产物有几乎没几乎没有有无尿中原形排出10%50100100%100%10505

13、0%7550%75%100%1025%50%禁用50%Johnson SJ.Opioid safety in patients with renal or hepatic dysfunction J.Pain Treatment Topics,2007,6:1-9.程熠，于世英.中国肿瘤2011 年第20 卷第4 期China Cancer,2011,Vol.20,No.4在透析患者中的应用药物药物临床应用临床应用注意事项注意事项硫酸吗啡缓释片硫酸吗啡缓释片谨慎应用，监测反跳痛；或者不应用原药和代谢产物均可被透析膜滤过；注意反跳痛盐酸羟考酮缓释盐酸羟考酮缓释片片禁用尚无临床数据说明羟考酮在透析

14、患者中药代动力学的变化芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂较为安全，需在密切监测下应用可能被某些透析膜吸附，从而引发一些问题程熠，于世英.中国肿瘤2011 年第20 卷第4 期China Cancer,2011,Vol.20,No.4在其他特殊人群中应用项目项目硫酸吗啡缓释片硫酸吗啡缓释片盐酸羟考酮缓释片盐酸羟考酮缓释片芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂孕妇及哺乳期妇女用药本品可通过胎盘屏障到达胎儿体内，少量经乳汁排出，故禁用于婴儿、孕妇、哺乳期妇女。本品能对抗催产素对子宫的兴奋作用而延长产程，禁用于临盆产妇。禁用于怀孕期及哺乳期妇女。羟考酮可随母乳分泌，并可能引起新生儿呼吸抑制。芬太尼透皮贴剂不能应用于可

15、能已怀孕的妇女，除非根据医生的判断，其潜在的利益大于其危害。2.芬太尼可被分泌入人乳汁。因此对于正在哺乳的妇女不推荐使用本品。儿童用药婴幼儿慎用，未成熟新生儿禁用目前，尚缺乏18岁以下患者的用药资料，因此不推荐用于18岁以下的患者。无明确数据老年用药慎用药物动力学结果表明，老年患者（年龄大于6 5岁）的羟考酮的清除率仅较年青人略微降低。药物不良反应不受年龄因素影响。因此，成人服药剂量和用药间隔时间亦适用于老年患者。应仔细观察老年患者使用芬太尼时的毒性症状，必要时可减量。禁忌症的比较盐酸吗啡片盐酸吗啡片盐酸羟考酮缓释片盐酸羟考酮缓释片芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂1.呼吸抑制已显示紫绀2.颅内压增

16、高和颅脑损伤3.支气管哮喘、肺源性心脏病代偿失调 4.甲状腺功能减退、皮质功能不全5.前列腺肥大、排尿困难6.严重肝功能不全7.休克尚未纠正控制前8.炎性肠梗等。1.缺氧性呼吸抑制、2.颅脑损伤、3.麻痹性肠梗阻、4.急腹症、5.胃排空延迟、6.慢性阻塞性呼吸道疾病、7.肺源性心脏病、急性或严重支气管哮喘、8.高碳酸血症、已知对羟考酮过敏、9.中重度肝功能障碍、重度肾功能障碍（肌酐清除率10ml/分钟）10.慢性便秘11.同时服用单胺氧化酶抑制剂12.停用单胺氧化酶抑制剂2周。13.孕妇或哺乳期妇女禁用。14.手术前或手术后24小时内不宜使用。1.芬太尼透皮贴剂禁用于已知对芬太尼或对本贴剂中粘

17、附剂敏感的患者。2.芬太尼透皮贴剂不应用于急性或手术后疼痛的治疗，因为在这种情况下没有机会在短期内逐渐增加芬太尼的用量，并且可能会导致严重的或威胁生命的肺通气不足。3.本品禁用于40岁以下非癌性慢性疼痛患者(艾滋病与截瘫病人不受年龄限制)。1.Benzon,Raja,Liu,etc.Essentials of Pain Medicin.第三版.北京大学出版社。88.2.Benzon,Raja,Liu,etc.Essentials of Pain Medicin.第三版.北京大学出版社。923.Pergolizzi J,Bger RH.Opioids and the management of

18、chronic severe pain in the elderly:consensus statement of an International Expert Panel with focus on the six clinically most often used World Health Organization Step III opioids(buprenorphine,fentanyl,hydromorphone,methadone,morphine,oxycodone).Pain Pract.2008 Jul-Aug;8(4):287-3134.Sandler A:Trans

19、dermal fentanyl:acute analgesic clinical studies.J Pain Symptom Manage 1992;7:S27S35.1.耐受性与成瘾性、戒断症状2.恶心、呕吐、呼吸抑制呼吸抑制、嗜睡、眩晕、便秘便秘、排尿困难、胆绞痛；瘙痒、荨麻疹、皮肤水肿等过敏反应。p 羟考酮的副作用（致幻、头晕、瘙痒症）比吗啡少1p 芬太尼透皮贴剂不经过胃肠道，理论上比口服阿片类药物较少引起便秘；透皮给药系统常见的副作用：红斑、瘙痒和偶尔的疱疹形成2p 呼吸抑制由受体介导，作为完全的受体激动剂，吗啡、芬太尼等阿片药物引起这一不良反应的机会更多3p 芬太尼贴不能应用于急性或手术后疼痛的治疗，因为芬太尼透皮贴剂用于急性术后疼痛时有20%的肺换气不足发生率4；通气不足更常发生（美国说明书：癌痛治疗发生通气不足的占2%，术后发生率4%）不良反应的比较