创建二级医院工作实施方案

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1、创建二级医院工作实施方案一、指导思想坚持以 为指导，促进医院科学化、规范化、现代化管理进 程。二、目的、意义进一步加强医院管理，进一步树立以“病人为中心”的理念，端 正办院方向，牢记服务宗旨，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医 疗安全，降低医疗费用，更好地为人民健康服务，对医院可持续发展 有十分重要的意义。三、_领导：院务会研究决定成立科右中旗蒙医院创建等级医院领导小组：组长：白全龙副组长：胡云峰成员：那顺布和、霍俊亮、包长顺、孟伍喜、吴双宝、其木格、宝泉1领导小组下设办公室：既“二甲办”主任：胡云峰副主任：其木格、宝泉成员：那日、吴双宝、吴占柱、杨秀莲、旦申、孟庆林、白占全、吴海山、王金海、

2、吴金刚、水莹、白春 花、康晓丽、孟根、崔晓梅、唐桂香、陈蔚斌、苏卜道、苏道、肖光、杨玉兰、包秀珍、哈斯塔娜、四、学习动员阶段：（年 月一 年 月）创建等级医 院是一大系统工程，需要靠全院职工的共同努力团结协作去完成。学 习动员阶段的工作部署如下：一是开动员大会。二是院级领导牵头各科室主任共同学习等级医院评审主题、宗旨、目的、意义以及 评审工作重点，具体课程表医务科安排。三是院级学习完成以后，科 主任 科室人员学习相应科室的评审标准，提高意识、掌握标准、 拓宽思路、理清头序，贯彻落实各项工作做准备。五、实施阶段：（年 月一 年 月）创建二甲医院重 在实施阶段，整体工作要遵循以下原则：分工明确、责

3、任到人、两级 分工即：院内分工和科内分工。总体工作院方负责，涉及科室的相应科室的科室主任、护士长牵 头负责完成。院务会成员按照分管工作角度分工负责。科室完成的任 务科内进行分工，落实到人头，做到人人都参与，个个有任务，事事 有人管，不留死角，要按时保质保量完成。六、自查自纠阶段：（年 月一 年 月）自查自纠阶段由三部完成：一是科内自查，主要由科主任护士长对各自科室的工 作进行检查，做好查遗补漏工作。二是科间互查，检查方式是：疗区 对疗区，医技科室对医技科室，辅助科室对辅助科室，总务对财会， 由科主任护士长对查。三是“二甲办”普查：要对照标准，逐条逐项 检查，要发现问题、反馈意见、及时督促改进。

4、七、验收、总结、持续改进阶段（年 月一 年 月） 自查自纠阶段结束后，由创建等级医院领导小组进行全面系统地验 收，在此基础上认真总结，要做到高标准找差距，高要求再定目标， 高质量抓整改。八、申请迎接评审阶段。（年 月一 年 月）把总结 情况以文件形势上报主管局，并提出评审申请，准备迎接等级医院评 审团的到来。九、实施措施1、二甲办根据自治区二级医院评审标准，结合各科室的具体情况 分解、量化标准，制定实施细则，院长与主管副院长、主管副院长与 各科主任、各科主任与科室人员层层签定目标责任状，做到责任目标 明确。2、医院创等级医院领导小组对创建工作做宏观指导，“二甲办” 负责创建工作的全程督促、检查

5、、指导工作。每两个月召开专题会议 向领导小组汇报工作。会议对提出的问题、困难现场解3决，务求实效。3、医院一切工作向创“二甲”工作开绿灯，对创“二甲”工作不 利的人和事决不姑息迁就，按有关规定严肃处理。4、创建工作的进度和质量，与科室人员工资挂钩，阶段工作达不 到要求，根据工作完成情况按比例扣发工资或罚款。5、“二甲”医院经上级评审验收达标，医院将召开隆重的总结表 彰大会。创建二级医院工作实施方案（二）各科室：为全面深化医药卫生体制改革，积极推进公立医院改革，促进医 院内涵建设，提高医疗质量，保障医疗安全，优化服务环境，提高医 院管理水平和服务效率，更好地满足广大群众看病就医需求，根据部二级综

6、合医院评审标准 版、二级综合医院评审标准 （年版）实施细则卫办医管发 号、省医院评 审办法（试行）豫卫医【_】号（试行）等文件要求，结合本院实际，制定本方案。一、指导思想以 和 为指导，深入贯彻 精神，全面落实，深化 医药卫生体制改革，积极推进公立医院改革，紧密围绕医院能力建 设，加强环节管理，全院动员，不断完善以人为本的服务理念，向重 质量安全、重管理服务、重技术水平方向发展，提高各项工作质量， 推进学科建设，构建和谐医院，促进医院可持续发展，满足人民群众 不断增长的医疗服务需求，全面达到二级医院评审标准。二、目标任务1、进一步完善医院科学管理的长效机制，全面规范医院管理，建 立一支医德医风

7、好，技术精湛，服务优良的职工队伍和合理的人才梯 队，医院整体实力和技术水平进入同级医院水平，促进医院全面协调，可持续发展，使医院管理规范化、科学化、制度化、督导化、落 实化、奖惩化。2、力争到年年底全面达到二级医院水平，通过省市医院评审 委员会对我院二级医院的评审。3、以评审迎检为契机，医院社会、经济效益建设再上新台阶。三、_保障1、医院成立创建二级医院工作领导委员会主任：王顺成副主任：余永-王修奎李家琦王瑞芳鲁信义罗正才委员：鄢金萍毕桂月杨世林王佃刚周继虎王文忠冯彦斌蒋晖王海军许宏李国梁胡予霞王桂林陈冬磊黄遵永雷鸣职责。全面负责创建二级医院工作的领导、及指挥工作，做好 创建过程中的协调运作工

8、作，召开各级会议，传达相关文件精神，全 程，督导检查，部署指导，统筹安排工作。创建工作实行主要领 导挂帅、分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。2、创建二级医院工作领导委员会下设办公室，办公室设在医务 科，成员组成如下：创建等级医院办公室主任：王修奎副主任：鲁信义罗正才成员：杨世林雷鸣黄遵永及各科室信息员职责：在医院创建二级医 院工作领导委员会的领导下，负责创建二级医院的具体工作。职责：(1) 制订全院创建实施方案、各阶段工作安排和工作要求(2)督促 指导、检查考核创建工作，检查各科室创“二级”工作是否到位，归 档资料是否规范齐全，病历书写是否规范，发现问题及时提出改进意 见(3

9、)掌握评审内容，负责对创“二级”工作进行技术指导，落实 评审工作。、汇总分析各类资料信息(4)作好上下反馈，完成创建所需 的各种相关资料。3、创建办下设十个工作组医疗管理组：组长：王修奎成员：罗正才杨世林医技管理组：组长：余永-成员：冯彦斌曾兰萍殷勇财务审 计组：组长：王瑞芳成员：贺欣杨露珠后勤保障组：组长：李家琦成员：陈冬磊刘政全姚全义行政管理 组：组长：鲁信义成员：雷鸣黄遵永药事管理组：组长：鄢金萍成员：曹阳朝丽舒连-护理管理 组：组长：毕桂月成员：各护理单元护士长院感管理组：组长：王桂 林成员：各护理单元护士长科教信息组：组长：罗正才成员：黄遵永 及各科信息员二级综合医院评审标准4、各科

10、室创建工作小组(信息员由组长指定报创建办)内科：组 长：周继虎成员：科室全体人员信息员：心内科：组长：王佃刚成 员：科室全体人员信息员：外科：组长：王修奎成员：科室全体人员 信息员：妇产科：组长：许宏成员：科室全体人员信息员：骨科：组 长：杨世林成员：科室全体人员信息员：泌尿科：组长：王文忠成 员：科室全体人员信息员：手术室：组长：王海军成员：科室全体人 员信息员：急诊科：组长：蒋晖成员：科室全体人员信息员：五官 科：组长：李国梁成员：科室全体人员信息员：门诊：组长：蒋晖成 员：科室全体人员信息员：功能科：组长：冯彦斌成员：科室全体人 员信息员：药械科：组长：鄢金萍成员：科室全体人员信息员：供

11、应 室：组长：王桂林成员：科室全体人员信息员：财务科：组长：王瑞 芳成员：科室全体人员信息员：后勤科：组长：陈冬磊成员：科室全 体人员信息员：职责。按照二级综合医院评审标准（年版）实施细则卫办 医管发 号负责本科室二级医院评审工作的落实，分别指定专人负责，责任到人，每位责任人要按照评审标准要求 实施， 完善必备资料，并装订归档，以备检查。每个科室选出一名信息员， 负责评审联络工作，负责收集、编写整理二级评审所需的必备资料。 严把病历、医疗文书质量关，建立健全各项规章制度，开展“三基三 严”培训，严格执行诊疗操作规程，完善各项登记（记录），实施好二 级医院评审工作中本科室各项内容。5、各科室要加

12、强 领导，明确责任分工，根据医院创建二级医 院实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布谿、落实。认真3学习培训，加大督促指导、检查考核力度，作好资料的、建 册归档工作。6、全院各科室在医院创建二级医院工作领导委员会的统一部署 下，成立创建二级医院科室工作小组，在科主任和护士长（或科室负责 人）的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的创建计 划、医院阶段性工作安排及相关资料准备等工作。7、全院党员、共青团员、业务骨干要在创建工作中起模范带头作 用，团结全院职工，为创建二级医院作出贡献。8、根据医院阶段性工作重点，利用网站、宣传栏、简报等各种形 式广泛宣传，层层动员，营造“人人参与创

13、建，事事关系评审”的创 建二级医院浓厚氛围。9、创建二级医院工作领导委员会、创建办公室及各创建组结合医 院阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议，研究分析重大事项， 制定工作策略措施。10、创建二级医院工作领导委员会要适时向上级卫生主管部门， 汇报创建工作进展情况，获得支持和帮助四、工作步骤与要求我院创建工作采取分阶段按计划 实施，申报评审时间拟定在年 月。（一）学习动员阶段（年月至月）1、医院召开全院动员大会，宣讲创建二级医院对我院生存与发展 的重要意义，制定实施方案、各阶段工作安排和工作要求，调动全院 每一个职工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地 做好工作。2、全院干部、职

14、工认真学习，深刻领会评审标准的精神 实质、目的要求，结合工作实际，对照评审标准，切实做好本职 工作。3、各职能科室工作人员要认真学习标准办法细则，结合科室管理 职能及医疗质量万里行评价指南，逐条比对，找出差距，落实措施做 好自身及分管科室的创建工作。4、各临床科室应紧密联系工作实际，认真学习评审标准，按 要求逐条落实，做好医护质量、安全及科室管理工作。5、相关人员到相邻友好医院参观，学习先进经验，提升管理 水平和能力。6、各创建组、各科室要按照医院实施方案、各阶段工作安排和要 求，结合科室实际情况，制定创建工作计划、月工作安排与落实措 施，召开会议，作好宣传发动，全院职工进一步学习标准办法及

15、医院实施方案，提高认识，深刻领会创建二级医院的重要性，增强信 心。(二) 分解指标、下达任务、实施。(年 月至 年 _月)在原有的日常工作的基础上，制定创建工作进度时间表，进一步 明确工作重点，将任务、指标分解细化到科室，各科室根据院实施方 案制订出具体实施计划，成立以科室主任为科室第一责任人，制定并本科室创建工作。抓好各项工作的落实。各创建工作组及各科室 进行全面的自查、自我评价、自我评分，找出差距和不足，结合实 际，制定达标整改方案，很抓落实，有计划、限期完成。1、各创建组要按照标准办法细则要求，结合医院的具体情况，每 月有工作重点，每月有检查考核结果，加大管理考核力度。按照职能 职责，抓

16、好、落实好以下工作：(1) 加强医院文化建设，构建和谐医院。医院每位职工要立足本 职，爱岗敬业，以实际行动践行医院的宗旨和精神，为民健康，从我 做起，构建和谐医患关系。(2) 严格依法执业，实施规范管理。严格执行医疗卫生管理法律法 规、诊疗护理规范与常规，认真落实医院各级各类人员岗位职责及工 作制度，进一步完善考核约束机制，坚持实施医院-科室二级考评，实 现制度管理、规范管理。(3) 合理设谿医院 机构，建立完善“科学、民主、法治”的决 策机制。按照标准要求完善 机构的合理设谿，保证高效运行，满 足医院各项工作需要。认真落实院科两级管理责任制，坚持科学民主 依法决策，认真推行院务公开和科务公开

17、，把以人为本贯穿于整个管 理工作中，充分发挥各级管理干部和全院职工的积极性，加强协作和 协调，充分发挥医院整体管理效能。(4) 发挥医院二级质量管理 作用，实行综合目标长效管理。充 分发挥医疗质量、病案、药事、护理、医技、院感等管理委员会的职能和作用；医院及科室的质量管理 要充分履行职责，按照 “质量、安全、服务、科教、管理、绩效”综合目标认真开展质量管 理活动。(5) 加强细节管理，全面提高工作质量。全院各创建组、各科室要 大力倡导求真务实、认真严谨的工作作风，加强基础医疗护理质量和 安全管理，要把缺陷管理作为最基础的管理手段，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化零缺陷意识，对生命高度负

18、责，全面提 高医院各项工作质量。强化人人从我做起，从细节做起，做细、做 实、做严各项工作。(6) 统筹协调，推进学科建设。加强重点学科和特色专科建设，围 绕“人才、学科、团队”三位一体的管理模式，协同各学科团队管理，强力推进医院整体技术水平的提高，促进各学科的可持续发展。(7) 加强财务管理，改善基础保障设施。认真落实二级医院财务管 理和信息管理的要求；进一步加强住院环境、后勤配套实施的改造， 强化后勤服务社会化管理，着力为病人及工作人员营造良好的就医和 工作环境。(8) 强化培训，提高职工整体素质。认真落实“三基三严”培训、 继续教育培训、住院医师规范化培训等工作，专业技术人员三基考核 要人

19、人达标。进一步强化法律法规知识的培训学习，切实抓好行风整 治和民主评议工作，要求全体医护人员严格执行法律法规，依法行 医。(9) 开展优质服务和诚信服务，提高服务水平。全院职工要进一步 转变思想观念，以病人为中心，强化自律、整体意识，规范医疗行 为，改进服务作风，做细、做实、做严各项工作，持续改进医疗护理 服务质量，保证医疗安全，为患者提供人性化、优质和安全的医疗服 务。(10) 加强硬件建设。年 月前完成医院搬迁项目前期准备 工作；购谿和更新部分大型仪器和设备。(11) 合理设谿科室。根据创建标准，进一步合理设谿临床科室，按要求分科设立急诊科、儿科、中医科、重症医学科、感染性疾病科 等；到

20、年全院至少完成1个重点专科(腔镜科、心血管内科)建设，实际开放床位达到 张。(12) 大力推进信息化建设，进一步提高医院管理水平和服务能 力。优化医院his信息化管理系统；建立医院网站；全面实行电子病历和电子处方；特殊病种建档率达%以上；实现远程会诊、医 疗信息共享，使我院信息管理达到科学化、规范化的发展目标。2、各创建组要加强工作落实。对照标准办法细则，查找存在问 题，认真落实实施计划方案与具体措施，确保达标。(1)各创建工作小组要认真 实施创建工作计划方案，对照标准 办法细则，把本科室、本专业要求的全部标准排项分析，逐条落实， 责任到人。尤其对差距较大的项目，要有相应的达标措施。科室通过

21、努力能完成的项目，要指派专人负责，限期完成，各创建组无权放弃 任何一个项目的分值，严禁单项否决项目发生。需要医院统一解决的 问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见建议及时报创建 办，对创建办不能处理可上报领导委员会统一 协调解决。(2) 要认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，按照 分级管理要求，实施科学化、规范化、制度化管理。重点抓好法律法 规、岗位职责、核心制度及操作规程的执行、医疗护理基础质量、环 节质量及终末质量的管理、医院感染控制、成份输血及医疗安全管理 等。各项管理工作要及时记录，提高内涵质量。质量、安全管理工作 要长抓不懈，为病人提供优质安全的服务，行政后勤部门

22、为临床提供 及时优质的服务。(3) 各创建组要充分履行职责，积极开展质控活动，质量管理记录 要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全过程，尤其要反 映出环节质量的控制、质量的持续改进过程。(4) 各创建组除做好本组的达标工作外，还要负责分管范围内科室 的专业达标工作，加强督导和支持，帮助解决实际困难。3、各创建组要按照标准办法细则要求，进一步规范、完善各类资 料，时间涵盖为年，应有详实的原始材料作支撑，作好创 建汇报材料的准备。4、医院创建二级医院领导委员会要按照标准办法细则，定期 全面检查。(三) 自查自纠阶段(年 月-年 月)1、医院创建二级医院领导委员会对各科室各项创建工作进行逐

23、条、逐项检查、梳理、评定，提出整改措施。各创建工作组和各科室 根据达标工作的实施情况，要有计划地进行自查，不断地查漏补缺。2、医院将统一 模拟上级医院评审委员会评审方式，分专业组 进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全面考评验收。3、根据自查考评验收的得分情况，进一步查漏补缺。对考评结果 实行评比奖罚。4、各项必备资料归档完毕，邀请市内有关专家来院检查、指导， 针对存在问题及薄弱环节，对我院创建工作进行全面的评估，加强技 术指导，强化工作落实，针对存在问题限时整改。医院创建二级医院 领导委员会将模拟上级医院评审委员会的评审方式，进行一次全院性 的达标自查，对全院的达标工作进行全面的考评验

24、收。根据自查考评 验收的情况，进一步查漏补缺。（四）迎评阶段。（年月至月）1、根据自查情况，医院写出自评报告，填写好二级医院申报材料 按程序呈报等级医院评审委员会。2、对没有达标的项目采取有效措施，迅速全面整改，明确整改时 限。3、各项工作准备就绪，进入迎检状态。全院职工以良好的精神面 貌、优质的服务、精湛的技术，迎接等级医院评审委员会的专家对我 院的考核评审。4、创建办收集、整理全套达标自查资料，上报医院创建二级医院 领导委员会审阅，并向上级评审委员会递交评审申请书及相关材料， 此项工作应于 年 月 日前完成。五、重点要求1、提高思想认识，强化 领导。高度认识等级医院创建的重要 性，要坚持分

25、工明确，落实到人的工作责任制，院领导作为分管创建 工作的第一责任人，要充分发挥领导作用，切实履行职责，真抓实干，不走过场，保证政令畅通和工作落实。同时，医院创建二级医院 领导委员会作为 保障体系和统领全局体系，在实际工作中，要广 纳雅言，集思广益，群策群力，使全院员工主观能动性得到最大的发 挥，将创建工作真正落实到位。2、强调全员参与，营造良好氛围。要始终坚持高标准、严要求， 此次开展“创建二级医院”工作，每一位员工都将参与其中，都应有 强烈的责任感、使命感和荣誉感。树立“院兴我荣，院衰我耻”的意 识。此次创建工作与日常工作相互贯穿、相互融合，领导委员会办公室和各创建组要根据阶段性工作重点，利

26、用网站、宣传栏等各种 形式广泛宣传，层层动员，营造“人人参与创建，事事关系评审”的 浓厚氛围。3、各创建组要继续抓实抓好完善医疗质量、医疗安全和法律法规 执行、持续改进工作中的不足。通过创建二级医院，按照标准要求理 顺并规范各科室、各部门的管理并形成常态，促进医院各方面工作的 可持续发展。4、根据新标准，医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止评 审，并直接判定评审结论为不合格：（一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄 虚作假行为的（二）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并 提供明确线索，已经查实的；（三）以评审为借口盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；（四）

27、存在医院评审标准中规定的“一票否决”以下情况的：1、医疗机构执业许可证未在校验期内的；2、诊疗项目超出医疗机构执业许可证核准的诊疗项目范围执 业的；3、评审周期发生群体性、性违规违纪事件的；4、评审周期有卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录的；5、年度内发生一级主要责任以上医疗事故（负完全责任或主要责 任）的；6、核准有卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员 从事诊疗活动的；7、发布虚假、违规医疗广告和医疗信息的；8、在基本建设、重大项目实施中发现被查实的违规、违纪、违法 案件的；9、核准病房护士与病房实际开放床位之比低于0.4： 1的；10、优质护理服务未覆盖%病区的；11、不能

28、提供在校验期内的医疗机构消毒供应中心（室）验收（校验） 合格文件的；12、年度内发生放射安全事件或环保安全事故的；13、年度内发生安全生产事故（爆炸、火灾等）、重大刑事犯罪案 件、重大恶性治安事件或 的；14、年内发生重大医院感染暴发责任事件的；15、评审周期内有非法定渠道用血和自采、自供血液行为的；16、抗菌药物应用管理不符合 部和省卫生厅规定的；17、医院信息系统未能联网运行，不能为医院管理、临床医疗和服务提供技术支撑的；18、未实现与省卫生厅医疗服务监管信息平台联网的；19、政府指令性任务未完成的。（五）评审过程中医院发生重大安全事故，出现人员伤亡，造成较影响的；（六）有其他严重违法、违

29、纪、违规行为的。各部门、各科室要严 格管理，杜绝发生以上情况。5、医院将创建二级医院工作纳入综合目标管理，加大考核奖惩力 度，各科室要严格管理，杜绝一票否决项目和倒扣分项目情况发生。 各职能科室要根据创建工作计划方案和月工作安排，加大管理力度， 及时进行布谿、落实、指导，每月有督查考核，并将月考核结果作为 综合目标管理内容之一报医院考核办公室和达标办公室，月工作总结 中要反映出创建工作的专项内容与进展情况。全院工作人员在创建工 作中的表现，各科室要按照医院绩效考核方案进行严格考核。全 院中层干部在申评工作中的表现，严格与干部岗位津贴挂钩，对未完 成医院各阶段工作任务的科室负责人，按有关规定进行

30、严肃处理。创 建工作结束后，医院将对创建工作中成绩突出的 和个人予以表彰 奖励；也将作为晋级、晋职、调资、调岗的重要依据。6、创建工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，各科室主 任、护士长是本部门和本科室申评工作的第一责任人，要求各级各类 人员要在创建工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场，保证政 令畅通和工作落实，党员、共青团员在创建工作中要起模范带头 作用。7、创建二级医院由于工作量大，涉及到医院工作的方方面面，需 要全院各科室、全体职工的共同努力才能完成。创建二级医院工作实施方案（三）（初稿）我院经过八年的发展，已初步具备申报国家二级综合医院的条 件，经医院董事会研究决定：为提高我院

31、综合实力，从 年 月 日起，正式启动创建 国家二级甲等综合医院（以下简称二甲）的工作。医院等级评审是卫生行政部门对医院依法执业、医疗质量和安 全、技术水平、人才队伍、教育科研、文化建设、医疗服务、医德医 风、财务管理、医院绩效及其他执业活动进行综合评价。为促进医院 内涵建设，提高医疗质量，保障医疗安全，优化服务环境，提高医院 管理水平和服务效率，更好地满足广大群众看病就医需求，根据二 级综合医院评审标准（部 版）等文件要求，结合我院实际， 制定本方案。一、指导思想紧密围绕医院能力建设，加强环节管理，全院动员，提高各项工 作质量，推进医院科学建设，构建和谐医院，全面达到二级甲等医院 评审标准要求

32、。通过二级医院的创建达标，进一步完善医院管理长效 机制，提高医院整体实力，促进医院可持续发展。二、目标任务我院计划参加 年度二级综合医院等级评审，争 创二级甲等医院，全面规范医院管理，建立一支医德医风良好，技术 精湛，服务优良的职工队伍和合理的人才梯队。医院整体实力和技术 水平进入同级医院水平，促进医院全面协调、可持续发展，使医院管 理规范化、信息化、科学化。力争在 年 月底以前通过省级评 审委员会对我院二甲的评审验收。三、评审内容根据二级综合医院评审标准（部 版），二级综合医院 评审指标有以下内容：1、评审的重点主要有医院的依法执业，医院功能定位，医疗质量 和安全，技术水平、人才队伍、教学科

33、研、文化建设、医院服务、财 务管理、医院绩效、医德医风、群众满意度及其它执业活动进行综合 评价。2、评审标准及指标：二级综合医院评审标准分六个部分，总分为 分，有 余项 指标，余项子指标。其中：医院管理 分，医疗质量与医疗安 全管理 分，医院感染管理与持续改进 分，护理管理与质量持 续改进 分，医技科室管理 分，核心统计指标 分。评审总分N 分的定为甲等，评审总分N 分定为乙等，评 审总分N 分定为丙等。3、多以进行现场考核为主：（1）全院中层以上干部参加有关法律法规管理和相关知识的考 试（包括科主任、护士长）参加人员不少于 人。(2) 医务人员对“规章制度、操作规程、三基三严”进行考 核。(

34、3) 对医务人员进行问卷、面试提问考核，对患者及其家属进行问 卷调查。(4) 查看医 文件、病案等相关资料，包括文字、图片、视频资 料等。(5) 对医院设施，设备等情况进行实地查看。(6) 临时通知受检医院接受急诊、会诊演练。(7) 首先听取医院汇报，分组检查(管理组，临床1、11组，护理 组)进入科室听取科主任汇报并实地察看。四、成立、明确职责为加强对医院创建二级综合医院工作的 领导，经领导班子会 议研究，决定成立“富源阳光医院创建二级综合医院工作领导小 组”，全面负责创建二级综合医院工作的领导指挥、实施工作。1、成立创建工作领导小组组长：肖雄副组长：俊成员：王维礼、张金-、赵英、彭朝玉创建

35、二级综合医院领 导小组下设创建等级医院办公室(简称创等办)，办公室设在王维礼副 院长办公室。主任：王维礼副主任：张金-成员。李小养、李方、彭朝玉、林青、肖泽、韩丽。2、创建二级综合医院领导小组职责：(1) 、创建工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓，职能部门及各 科室各负其责的工作责任制。(2) 、创建二级综合医院领导小组，全面负责我院创建二级综合医 院工作的领导、及指挥工作，做好创建过程中各项工作的督导协 调，考核、自评、初评、报评、迎检等工作。(3) 、创等办在医院创建领导小组的领导下，负责创建二级综合医 院的具体工作，制订全院创建实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核创建工

36、作，、汇总分析各类资料信息，作好 上下反馈，完成创建所需的各种相关资料。创等办根据工作需要随时 可抽调相关工作人员。(4) 、各职能部门、各科室要克服畏难情绪，加强 领导，明确 责任分工，根据医院创建实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进 行布置、落实，认真 学习培训，深刻领会其精神实质，加大督促 指导、检查考核力度，作好资料的、建册归档工作。(5) 、全院各科室在医院创建领导小组的统一部署下，成立创建工 作小组，在科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步 骤地完成本科室的创建计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工 作。(6) 、根据医院阶段性工作重点，利用宣传栏、网络、电视、 等

37、各种形式广泛宣传，层层动员，营造“人人参与创建，事事关系评 审”的创建二级综合医院的浓厚氛围。(7) 、创建领导小组、创等办及各职能部门结合医院阶段性工作及 具体情况，适时召开各种会议，研究分析重大事项，制定工作策略。(8) 、创建领导小组要适时向卫生主管部门汇报我院创建二级综合 医院的进展情况，以便获得上级部门的支持和帮助。3、分设创建工作小组根据考核标准共计七章节指标，每章设立工作小组，负责完成该 章评审任务。(1) 第一小组由王维礼负责。成员：张金-、赵英、李小养、李方。评审内容：医院功能 与任务。(2) 第二小组由张金-负责。成员：李方、林青、陈丹桥、肖泽。评审内容：医院服务。(3 )

38、第三小组由王俊负责。成员：彭朝玉、李方、瞿聪、韩丽。评审内容：患者安全目标。(4) 第四小组由肖雄负责。成员。王俊、彭朝玉、瞿聪、王立明、唐世华、杨斌、李方、王 浩、张富华、孙娅丽、韩丽。评审内容。医疗质量安全管理与持续改进。(5) 第五小组由彭朝玉负责。成员：谢玲、朱霞、李芳芳、朱菜芬、韩丽。评审内容：护理管 理与质量持续改进。(6) 第六小组由张金-负责。成员：王维礼、李小养、林青、肖泽。评审内容：医院管理。(7 )第七小组由赵英负责。成员：林青、李方、李小养、韩丽、杨春丽、赵晨。评审内容： 医院运行、医疗质量与安全监测指标。3、各科室创建工作小组急诊科组长：李方副组长：朱菜芬成员：全科职

39、工内科组长：唐世华副组长：朱霞成员：全科职工外科（含皮肤科）组长：瞿聪副组长：立明、 谢玲成员：全科职工妇产科组长：彭朝玉成员：胡惠、李稳莲、陈燕儿科组长：（暂缺）成员：（暂缺）眼耳鼻喉科组长：（暂缺）成员：（暂缺）口腔科组长：（暂缺）成员：（暂缺）传染科（未设，与县人民医院合作）康复理疗科组长：杨斌成员：李芳芳、代玲、高富强、张梦中医科组长：杨斌成员：陈世明、代玲、张梦、李芳芳预防保健科组长：（暂缺）成员：中西医结合科组长：（暂缺）成员：麻醉科组长：韩丽成员：王浩、王猛飞、章发灿、张泽锦功能科组长：孙娅丽成员：丁华、贺杨桃、黄倩、丁现华检验科组长：周波成员：田松梅、窦贤彪、田小君、杨英影像科

40、组长：张富华成员：孙娅丽、朱乔生、孙志坚、丁华药剂科组长：杨春丽成员：黄艳芳、孙梅、叶锐职责：按照二级综合医院评审标准(部 版)，各科室 创建工作小组负责本科室二级甲等医院评审工作的落实，严把病历、 医疗文书质量关，建立健全各项规章制度，开展“三基三严”(“三 基”即：基本理论、基本知识、基本技能。“三严”即：严格要求、 严谨态度、严肃作风)培训，严格执行诊疗操作规程，完善各项登记 (登记)，实施好二级甲等医院评审工作中本科室各项内容。4、明确分工，责任到人(1) 二级综合医院评审标准(部 版)各项考核指标，分别指定专人负责，责任到人，每位责任人要按照评审标准要求 实 施，完善必备资料，并装订

41、归档，以备检查。(2) 每个科室选出一名创“二甲”工作信息员，负责评审联络工 作，负责收集、编写整理二甲评审所需的必备资料。(3) 住院部每位医师筛选、完善 份规范病历，以备评审抽查。(4) 每个临床科室选定 名医生，名护士作好现场考核准备 工作，负责到时接受现场操作考核，回答提问。五、实施步骤结合我院创建工作实际，向市卫生局申请设置二级医院时间拟定 在 年 月前。申报评审医院等级时间拟定在 年 月前，创建工作采取分阶段按计划 实施。第一阶段。宣传动员、健全。年 月 日年月 日1、制定创建国家二级甲等医院的实施方案，医院成立创二甲工作 领导小组，组建创二甲办公室及相关工作机构，分解、落实工作责

42、任 范围。2、召开全院创建二级甲等医院的动员大会，宣讲创建二级甲等医 院对我院生存和发展的重要意义，布置实施方案、各阶段的工作安排 及工作要求，调动全院每一位职工的积极性，步调一致、上下齐心、 通力合作，扎扎实实地做好创建工作。3、各职能、临床、医技科室的工作人员认真学习，深刻领会 二级综合医院评审标准（部 版）等标准办法细则的精神实质及目的要求。依据标准办法细则，结合工作实际，逐条对照，找出 差距，切实做好本职工作。4、全院各科室按照医院的实施方案、各阶段的工作安排和要求， 结合科室的实际情况，成立科室创建小组，制定创建工作计划、月工 作安排和落实措施。5、创二甲相关 机构负责人到先进二甲医

43、院参观、学习先 进经验，以提升管理水平和能力。第二阶段。分解指标、下达任务、实施。年 月日年 月 日1、在原有的日常工作的基础上，制定创建工作进度时间表，进一 步明确工作重点，将任务、指标分解细化到科室，各科室根据院实施 方案制订出具体实施计划，成立以科室主任为科室第一责任人，制定 并 本科室创建工作。抓好各项工作的落实。2、对照二级综合医院评审标准（部 版）及各创建 的责任分工要求，各创建工作组及各科室进行全面的自查、自我评 价、自我评分，找出差距和不足，结合实际，制定达标整改方案，狠 抓落实，有计划、限期完成。3、各创建工作小组及各科室，必须按照本科室制定的达标整改方 案，结合实际，逐项落

44、实，做到每月有工作重点，每月进行检查考核，对检查中出现的问题和不足，及时提出整改措施。4、医院创建领导小组，根据二级综合医院评审标准（部版），定期（每 月一次）进行全面检查，并将检查结果及时反 馈给各科室，督促其限期整改。第三阶段。院内自查自评阶段。年 月 日年 月 日1、本阶段，医院创二甲领导小组对各科室各项创建工作进行逐 条、逐项、检查、梳理、评定，提出整改措施。各创建工作组和各科 室根据达标工作的实施情况，要有计划地进行自查，不断地查漏补 缺。2、各项必备资料归档完毕，邀请市内有关专家来院检查、指导， 针对存在问题及薄弱环节，对我院创建工作进行全面的评估，加强技 术指导，强化工作落实，针

45、对存在问题限时整改。医院创建领导小组 将模拟省市医院评审委员会的评审方式，进行一次全院性的达标自 查，对全院的达标工作进行全面的考评验收。根据自查考评验收的情 况，进一步查漏补缺。3、创等办收集、整理全套备查资料，上报医院创建二级甲等医院 工作领导小组审阅。第四阶段。迎检验收。年 月 日后1、根据自查情况，医院写出自评报告，填写好二级甲等医院申报 材料呈报省市等级医院评审委员会。2、对没有达标的项目采取有效措施，迅速全面整改，明确整改时 限。3、各项工作准备就绪，进入迎检状态。全院职工以良好的精神面 貌、优质的服务、精湛的技术，迎接省市医院评审委员会的专家对我 院的考核评审。六、工作要求1、综

46、合医院等级评审标准，旨在建立医院科学的长效管理机制， 促进医院日常规范的有效管理、医疗质量和安全的持续改进，推动医 院各方面水平以及自我改进能力的提高，最终营造一个高质量的、安 全的医疗环境。各科室要按照二级甲等医院评审标准的要求，继续抓 实抓好完善医疗质量、医疗安全和法律法规执行、持续改进工作中的 不足。通过创建二甲医院，按照标准要求理顺并规范各科室、各部门 的管理并形成常态，促进医院各方面工作的可持续发展。2、医院将创建二甲医院工作纳入综合目标管理，加大考核奖惩力 度，各科室要严格管理，杜绝一票否决项目和准入项目的情况发生。 各分管领导、各职能科室根据创建工作计划方案和实施步骤，加大管 理

47、与创建力度，及时进行布置、落实、指导，每周有督查考核，了解 掌握创建二甲工作中的专项内容与进展情况。对全院职工及中层干部 在创建工作中的表现，及时进行记录，对未完成医院各阶段工作任务 的科室负责人，按有关规定进行严肃处理。创建“二甲”工作结束后，医院将对创建“二甲”工作中成绩突出的 和个人予以表彰奖 励，也将作为各级干部及全院职工晋级、晋职的重要依据。医院建立 三十万元创“二甲”奖励基金，凡完成所分解任务总分值的%以上 的工作组，可获得该奖励基金 万元奖励（其中奖励组长 元）， 超过一个百分点增加 元。3、创建“二甲”工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，各 职能部门及各科室主任是本部门和本

48、科室创建“二甲”工作的第一责 任人，要求各级各类人员要在创建工作中切实履行好职责，真抓实 干，不走过场，保证政令畅通和工作落实，全院小组长以上干部在创 建“二甲，工作中要起模范带头作用。创建二级医院工作实施方案（四）医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、技术水平、服务 水平的综合标志。我院经过多年的发展，已具备争创二级甲等综合医 院的条件，经研究决定正式启动争创“二甲”医院工作，为此制定本 方案。一、指导思想深入贯彻落实深化医药卫生体制改革，以 为指 导，坚持以人为本，充分发挥科室和个人主观能动性，推进我院各项 工作的规范化、制度化、科学化。以群众满意为出发点和落脚点，提 高医院综合实力，

49、实现医德好、质量好、服务好，全面达到二级甲等 医院评审标准，促进医院又好又快发展。二、目标任务1、通过“二甲”医院的创建与达标，将“二甲”要求融入日常工 作，进一步完善医院科学管理的长效机制，加强医院内涵建设，促进 医院全面、协调、可持续发展。2、通过“二甲”医院的创建与达标，结合“创先争优”，科室 内，科室间开展岗位竞赛，加强沟通协作，共同进步。建立起一支医 德医风好、技术精湛、服务优良的队伍。3、举全院之力，确保通过年内省卫生厅“等级医院评审委员会” 对我院二级甲等医院的评审。三、工作步骤（一）动员学习阶段（年月日一年月日）1、医院成立专项工作领导小组，各科室各部门组建工作组，各组 间分工

50、协作，全院干部、职工认真学习，逐条领会省二级 综合医院评审标准的目的要求，对照现状，查漏补缺。2、召开全院动员大会，布置实施方案，调动全院每一个职工的积 极性，深刻领会创建二级甲等医院的重要性与必要性，进一步增强紧 迫感、责任感和使命感，切实把思想统一到争创二甲的工作上来，齐 心协力，团结奋斗，扎扎实实地把创建工作完成好。3、全院中层以上干部集中学习省二级综合医院评审标 准（年版），在学习班上对标准进行解读，使中层干部领会评审 标准的实质。4、各工作组和各科室负责人要按照医院的总体实施方案，制定各 组的工作计划，召开工作会议，集中学习省二级综合医院评审 标准（年版），在学习班上对标准进行解读，

51、领会评审标准的实 质。5、各工作组和各科室负责人将省二级综合医院评审标准 （年版）具体内容逐条分解，责任到科，任务到人，一级抓一级， 一级带一级，做到层层有人抓，项项有人管。全力推进“二甲”医院 创建工作。6、学习兄弟医院成功创“二甲”的宝贵经验，指导我院的具 体工作。7、信息处利用院报、宣传条幅、电子显示屏等多种宣传形式，大 力宣传我院争创“二甲”的目的和意义，营造“人人参与创建，事事 关系评审”“全员参与，人人有责”的浓厚氛围。（二）自查准备阶段（年月日一年月日）1、以科室为单位学习“标准”，弄清吃透评审内容。以省医科院附属医院 医院医院质量、服务及医德管理 标准考核评价细则一书为基础，结

52、合省二级综合医院评审标 准（年版），所属人员认真学习，将评审标准中的医院功 能、医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全等评价体系的内容弄 懂搞清。2、按照科室职能，抓好各项制度的落实，按照工作计划，对以下 工作，做到每周、每月有重点，点面结合，全面推进。（1）依法执业，实施规范管理。学习掌握并严格执行医疗卫生管理 法律法规、诊疗及护理规范与常规，认真落实医院各级各类人员岗位 职责及工作制度，进一步完善考核约束机制，实现管理制度化、规范 化。(2) 依法办院加强医院内涵建设。把“以病人为中心”作为医院建 设与发展的核心理念，每位职工都要立足本职，在岗尽责，用良好的 医德医风，优质的服务行为，构建

53、医院特色文化。(3) 发挥医院三级质量管理 作用，完善质量管理与持续改进， 保障生产安全。充分发挥院务、医疗质量、病案、药事、感染、输 血、安全生产等管理委员会的职能和作用，按照医院运行、医疗质 量、安全等检测指标和“二甲”要求认真开展质量管理活动。(4) 做好人力资源管理，推进学科建设。围绕“人才、学科、团 队”三位一体的管理模式，协同各学科团队管理，强力推进医院整体 技术水平的提高，促进医院各学科的可持续发展。(5) 加强财务管理，改善基础保障设施。认真落实二甲医院财务管 理和信息管理的要求；进一步加强住院环境、后勤配套实施的改造， 强化后勤服务社会化管理，着力为病人及工作人员营造良好的就

54、医和 工作环境。(6) 做好继续教育，强化培训，提高职工整体素质。认真落实“三 基三严”培训、继续教育培训、住院医师规范化培训等工作，卫生技 术人员“三基”考核人人达标。(7) 开展优质服务和诚信服务，提高服务水平。全院职工要以病人 为中心，强化自律意识，规范医疗行为，改进服务作风，持续改进医 疗护理服务质量，保证医疗安全，为患者提供优质、安全的医疗服 务。3、各工作组对工作落实情况定期和不定期进行总结，分析，发现 问题，讨论并解决难题，及时查漏补缺，对差距较大的项目，要有相 应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指派专人负责，限期 完成。需要医院统一解决的问题或项目，要提出解决的意见建议

55、报创 建办。各科室、各专业无权放弃任何一个项目的分值。4、各部门、各科室应按省二级综合医院评审标准（ 年版）要求，进一步规范、完善各类资料，要做到“印迹”管理，有详 实的原始材料作支撑，作好创建汇报材料的储备。（三）自评整改阶段（年月日一年月日）1、由创建工作领导小组 院内有关专家，模拟评审检查方式， 分组进行一次全院性自评，对医院创建工作达标情况进行全面考核。2、创建办收集、整理全套达标自查资料，报医院创建领导小组。3、根据院内自查考评的得分情况，分析汇总，拿出措施进行补 救。（四）迎检巩固阶段（年月日一年月日）1、根据自评情况，进行梳理，对通过的项目予以总结，继续巩 固。2、对没有达标的项

56、目采取扎实措施进行最后冲刺，迅速全面整 改，落实整改责任人，明确整改时间。3、向主管卫生行政部门提交评审申请书和其他申报材料。4、安排好联络接待人员，全院职工以良好的精神面貌，迎接省卫 生厅评审委员会的领导和专家的考核。.四工作要求（一）统一思想提高认识创建二级甲等医院是医院全面加强管理，提高医疗技术水平和服 务质量的有效举措，对全面提升医院整体层次和长远发展有重要而深远的意义。全院干部职工一定要从思想和行动上，与医院的工作部署保持一致，把创建工作当成头等大事，抓好落实到位。（二）人人参与在岗尽责创建二级甲等医院工作要做到全员参与，各尽其职，注重实效， 全面推进。创建工作实行主要领导负总责、分

57、管领导主抓，职能部 门、各科室、各岗位坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制。全院党 员、共青团员要在创建工作中起好模范带头作用，“志愿者”要发挥 无私奉献精神，团结全院职工，结合“三好一满意”活动，提升医院 品牌，为创二甲医院作出贡献（三）精心布置狠抓落实创建二级甲等医院工作是我院当前最重要的中心任务之一。创建 领导小组要适时向上级主管部门汇报创建二甲医院的进展情况，获得 指导、支持和帮助。各科室要按照医院的统一安排狠抓落实，力保与 本科室本专业有关的指标彻底达标。（四）反复督查失分问责创建二级甲等医院工作时间紧任务重，全院干部职工要发扬吃苦 耐劳的精神，迎难而上，创造性的完成这一艰巨任务。主管

58、领导、分 管领导、工作组组长要反复督导，检查落实情况。无特殊原因造成的 失分行为，一律进行问责。五、保障措施1、严禁发生以下行为：l对创建工作所属范围内的职责拒绝执行、推诿、放弃或执行不 力，导致目标任务无法完成，影响了医院评审工作结果。l未按时间表和工作要求完成工作任务或工作未达标标，且不采取积极补救措施， 影响了医院评审工作结果。l除客观因素所导致的严重失分，影响了医院评审工作结果。2、行为考核对象：l分管领导l科室负责人l医院在岗职工3、落实整改方式：l进行诫勉谈话，责令书面检查；l根据情节轻重予以扣除责任奖金或当月奖金；l与科室绩效考核 挂钩，年终综合目标考核不评优；个人年终考核为不合格。l情节特别严重者待岗、下岗处理。4、奖励方式l对在创建工作中表现突出的科室和个人给予宣传表扬；l对在创 建工作中表现突出的科室和个人给予优先晋升评优；l顺利通过医院等 级评审工作后，根据科室和个人贡献给予一定数额的奖金。