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1、基层法律服务工作者执业申请表编号：申请人登记机关中华人民共和国司法部制申请人姓名性别出生日期民族照片拟应聘机构申请执业方式专职/兼职文化程度专业政治面貌身份证号户籍所在地申 请 人 情 况居所地址电话原工作单位执业资格证书证号何时何种方式取得资格有无其他法律服务执业资格起止时间职务档案存放处在何地何部门工作/学习职务颁证日期审批机关资格证号证明人申请人简历何时受过何种奖励何时受过何种处分申 请 人 有 无 右 列 情 形1、曾受过何种刑事处罚2、曾被开除公职3、曾被基层法律服务所给予开除处分4、被吊销律师执业证或受停业处罚期限未满5、正在律师事务所或公证机构执业6、患有精神病或其他严重疾病7、
2、其他需说明的情况基层法律服务工作者执业申请申请人（签名）：申请日期：年月日拟应聘基层法律服务所对申请人实习鉴定意见及同意聘用意见主任（签名）：（所公章）年月日该所地址电话主任姓名执业人数专职人/兼职人邮编申 请 人 提 交 材 料 目 录序号材料名称原件/复印件份数1234567891011县级 司法 局审 查意 见负责人：审查机关（章）年月曰地级 司法 局审 查意 见负责人：审查机关（章）年月 日登 记 机 关 核 准意 见负责人：登记机关（章）年月 日登记机关核准执业批件文号签发日期法律服务工作者执业证证号经办人备注说明1、 此表由申请人按表列项目如实填写（式三份），照片为近期 寸正面免 冠照片。2、基层法律服务所要如实填写对申请人政治表现、业务水平、个人品行等方 面的鉴定意见，并注明实习起止时间及鉴定结论（合格）和同意聘用意见。3、审查过程中如发现申请人提供虚假、伪造的证明文件或采用其他欺诈手段 骗取核准执业的，应不准予其执业登记。4、申请人被登记机关核准执业的，此表作为申请人的执业登记档案，分别存 登记机关、申请人所在地县级司法局及执业机构。
基层法律服务工作者执业申请表
