各种伤害调查表

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1、一、普通伤害调查表1.车祸（交通伤）无 有，次数_，大致月份，花去总诊治费用大约为元受伤形式骑自行车骑摩托车走路坐车其他（请写出）受伤地点家里工地其他地方主要受伤部位头面部身体躯干上肢下肢内脏由谁致伤自伤工友亲人其他人是否有意无意有意伤后处理住院去医院诊治他人或自己处理没做处理伤后休息殳有休息半天1天27天8天1个月1个月以上目前情况浣全恢复还有疼痛活动受限失去功能为了解您的健康状况，我们想了解一下您一已来在家中和工作中是否曾受过伤害及其情况。请仔细 认真回忆并填写下表。谢谢！注意必须有下列二种情况之一才算伤害：1.到医院或医务室诊治2.休息一天及以上者受伤形式走路时骑自行车上下楼梯被推倒或绊

2、倒施工中其他受伤地点家里工地其他地方由谁致伤自伤工友亲人其他人是否有意无意有意主要受伤部位下肢上肢头面部身体躯干伤后处理住院去医院诊治:他人或自己处理没做处理伤后休息殳有休息半天1天27天8天1个月1个月以上目前情况完全恢复还有疼痛活动受限失去功能2.跌伤无有，次数.,元，花去总诊治费用大约为，大致月份.3. 碰撞伤无受伤形式受伤地点由谁致伤是否有意主要受伤部位伤后处理伤后休息目前情况4. 坠落伤无有，次数.走路时家里，自伤无意，头面住院，大致月份，花去总诊治费用大约为工作或施工中其他其他地方亲人其他人骑车工地工友故意胸腹去医院诊治 他人或自己处理 没做处理殳有休息 半天 1天 27天 8天1

3、个月 1个月以上 完全恢复还有疼痛活动受限失去功能 有，次数，大致月份，花去总诊治费用大约为背部四肢受伤原因城路或施工中不小心防护设施不齐全 施工人员配合失误 坍塌 其他（请写出）受伤地点彖里工地其他地方主要受伤部位头面胸腹背部四肢由谁致伤自伤工友其他人是否有意无意故意伤后处理住院去医院诊治 他人或自己处理伤后休息殳有休息半天1天27天 殳做处理 8天1个月1个月以上元浣全恢复还有疼痛活动受限失去功能，大致月份，花去总诊治费用大约为主意力不集中 打架被抢劫 工作失误 其他（请写出）其他地方亲人其他人目前情况5.钝/锐器伤无有，次数受伤原因受伤地点由谁致伤家里自伤工地工友是否有意主要受伤部位钝锐

4、器名称伤后处理伤后休息目前情况无意I艮 刀 住院故意手指头面胳膊身体躯干剪刀针笔工地机器其他（请写出）去医院诊治 他人或自己处理没做处理6.烧烫伤无有，次数，大致月份，花去总诊治费用大约为_受伤形式开水饭食火灾洗澡烫伤其他（请写出）受伤地点家里工地其他地方由谁致伤自伤工友亲人其他人是否有意无意故意主要受伤部位手胳膊头面下肢身体躯干住院没有休息 半天1天27天8天1个月1个月以上完全恢复还有疼痛活动受限失去功能伤后处理伤后休息目前情况7. 爆炸伤无受伤原因受伤地点由谁致伤是否有意主要受伤部位伤后处理伤后休息目前情况8. 溺水无受伤原因受伤地点由谁致伤是否有意伤后处理伤后休息去医院诊治 他人或自己

5、处理 没做处理没有休息 半天1天27天 8天1个月 1个月以上 完全恢复还有疼痛活动受限失去功能 有，次数，大致月份，花去总诊治费用大约为鞭炮 火药（炸药） 枪弹 爆炸气体 其他（请写出）家里工地其他地方自伤工友亲人其他人无意故意艮住院 去医院诊治 他人或自己处理 没做处理没有休息 半天1天27天 8天1个月 1个月以上完全恢复还有疼痛活动受限失去功能有，次数游泳游泳池自伤无意住院头面上肢下肢身体躯干，失足落水勾渠工友故意大致月份，花去总诊治费用大约为被推下水其他（请写出）水塘浴池亲人其他人去医院诊治 他人或自己处理殳做处理没有休息 半天1天27天8天1个月 1个月以上目前是否影响生活或工作根

6、本不影响有点影响中等影响很大影响受伤地点家里工地其他地方由谁致伤自伤工友亲人其他人是否有意无意故意伤后处理住院去医院诊治他人或自己处理没做处理9.电击伤无有，次数，大致月份，花去总诊治费用大约为 元受伤原因 误触高压电线 机器设备绝缘不好 手持电动工具触电 室内或外电线 其他伤后休息 没有休息半天1天27天8天1个月1个月以上目前是否影响生活或工作根本不影响有点影响中等影响很大影响10.动物或昆虫咬伤无有，次数，大致月份，花去总诊治费用大约为元伤人的动物/昆虫狗 猫 老鼠 蛇 毒蜂 蜈蚣 其他 受伤地点彖里工地其他地方伤后处理住院 去医院诊治 他人或自己处理 没做处理伤后休息没有休息半天1天2

7、7天8天1个月 1个月以上目前情况根本不影响有点影响中等影响很大影响11.中毒 无 有，次数，大致月份，花去总诊治费用大约为 元中毒原因 吃错药 吃过量药 煤气中毒 食物中毒 误服农药 其他（请写出）中毒地点家里工地其他地方是否有意无意故意伤后处理 住院去医院诊治 他人或自己处理 没做处理伤后休息 没有休息半天 1天27天 8天1个月 1个月以上目前是否影响生活或工作根本不影响有点影响中等影响艮大影响12. 环境和自然因素受害无 有，次数，大致月份，花去总诊治费用大约为 元受害形式 中暑 冻伤 雷击 其他（请写出）受害地点家里工地其他地方伤后处理 住院 去医院诊治 他人或自己处理 没做处理伤后

8、休息 没有休息半天 1天27天 8天1个月 1个月以上目前是否影响生活或工作根本不影响有点影响中等影响很大影响13. 医疗受害无有，次数，大致月份，花去总诊治费用大约为 元受害形式 药物反应 医疗意外 手术及医疗并发症 其他（请写出）受害地点家里工地其他地方伤后处理 住院去医院诊治 他人或自己处理 没做处理伤后休息 没有休息半天1天27天 8天1个月 1个月以上目前是否影响生活或工作根本不影响有点影响中等影响很大影响14. 窒息无有，次数，大致月份，花去总诊治费用大约为 元窒息原因异物误入气道空气稀薄一氧化碳中毒呼吸道疾患其他（请写出）受害地点家里工地其他地方伤后处理 住院去医院诊治 他人或自

9、己处理 没做处理伤后休息 没有休息半天 1天27天 8天1个月 1个月以上目前是否影响生活或工作根本不影响有点影响中等影响很大影响请再检查一下有没有哪个项目没填写！谢谢！调查员： 调查日期： 核查人： 核查日期： 二、大学生运动伤害调查表亲爱的大学生：为做好大学生的安全教育和运动伤害的预防。我们需要了解您在大学期间曾是否受过伤害。烦请仔细认真回忆和填写下表。谢谢！必须有下列三种情况之一才算伤害：1.到医院或校医院诊治2.老师或同学做紧急处理3.休息半天以上者注意事项：实事求是填写，以便提供准确信息。您所提供的信息，我们给予保密！大学生运动伤害调查表填写方法：请在您所选择的那一项前数字上圈”o”

10、，不要填在”口”内.学校 年级 专业一、一般情况1.年龄 2.性别1.男2.女3.身高_cm4.体重_Kg5.您认为您的营养情况:1.过剩2.良好3.一般4.较差6.您有无近视1.有2.无7.心脏功能是否正常1.是2.否8.肺功能是否正常1.是2.否9.学校生活压力情况1.轻松2.一般紧张3.紧张10. 平均每天学习多长时间（包括上课，上自习）1.12小时口11. 上大学前是否喜欢运动1.是2.否口12. 上大学前是否因运动受伤1.是 （类型）2.否口13. 家庭人均年收入 1.1万元以上2.50001万3.10005000元 4.1000元 口14.父亲文化程度1.大专及以上2.高中及中专3

11、.初中4.小学5.小学以下15.父亲职业1.机关干部2.教师3.医务4.服务行业5.经商6.公司职员7.工人8.其它16.母亲文化程度1.大专及以上2.高中及中专 3.初中 4.小学5.小学以下17.母亲职业1.机关干部2.教师3.医务 4.服务行业5.经商6.公司职员7.工人8.其它18.家庭所在地1.城市2.县城3.农村二、运动情况A运动项目请在下列所列项目中圈出您经常从事的运动项目(可以多选)1.体操1.双杠2.单杆3.技巧2.田径1.长跑2.中跑3.短跑4.跳跃5.投掷3.球类1.足球2.篮球3.排球4.乒乓球5.羽毛球 6.网球4. 舞蹈口5. 游泳口6. 其他 B运动时间1您是否经

12、常运动1.是2.否口2您一般在何时间段从事运动1.早上2.下午3.晚上4.其他口3您一次运动时间1.2小时口4您一周运动多少时间 1.28小时口5您一般运动是在饭后多少时间运动1.餐后半小时以内2.餐后半小时以外口C运动场地1您一般在什么地方做运动1.学校内2.学校外口2您做运动的场地在哪1.室内2.室外口3您运动场所的性质1.草地 2.沙土地3.水泥地4.木质地5.塑胶口D运动相关情况1. 您做运动之前是否有准备活动1.没做2.做了如没做请直接填2项口1.10分钟口2. 您是否戴护腕、护膝等防护工具1.是2.否口三、受伤情况E1您是否因运动受过伤害1.是2.否(如否则直接填写第四项)口F受伤

13、类型1.皮肤损伤1.有2.无(1)损伤部位1.颜面部2.躯干部3.上肢4.下肢(2)损伤程度1.轻微擦伤2受伤较重(3)损伤处理情况1.住院2.去医院或校医院门诊治疗3.老师或同学处理4.没有处理若有住院:,花去经费多少口口口口口(4)伤后休息1.半天2.1天3.27天4.14周 5.1个月受伤时间1.是在上体育课受伤 2.体育课课后若是在体育课上受伤，课上老师可有安全教育1.有2.无(6)导致损伤的原因1.动作不规范2.自己注意力不集中3. 老师没有讲解或指导4.场地器材不合格(7)目前恢复情况1.完全恢复2.还有疼痛3.活动受限 4.失去功能口2. 骨骼损伤1.有2.无口(1) 损伤部位1

14、.小腿2.前臂3.肋骨4.头部5.手指6.脚趾7.其他口(2) 损伤类型1.骨折2.骨膜炎3.其它口(3) 损伤处理情况1.住院2.去医院或校医院门诊治疗3.老师或同学处理4.没有处理口若有住院，花去经费多(4) 伤后休息1.半天 2.1天 3.27天 4.14周 5.1个月口(5) 受伤时间1.是在上体育课受伤2.体育课课后口若是在体育课上受伤，课上老师可有安全教育1.有2.无口(6) 导致损伤的原因1.动作不规范2.自己注意力不集中3.老师没有讲解或指导4.场地器材不合格口(7) 目前恢复情况1.完全恢复2.还有疼痛 3.活动受限 4.失去功能3. 韧带损伤1.有2.无口(1) 损伤部位1

15、.踝关节2.膝关节3.肘关节4.腕关节5.肩关节6.腰部7.其它口(2) 损伤处理情况1.住院2.去医院或校医院门诊治疗3.老师或同学处理4.没有处理口若有住院，花去经费多(3) 伤后休息1.半天 2.1天 3.27天 4.14周 5.1个月口(4) 受伤时间1.是在上体育课受伤 2.体育课课后若是在体育课上受伤，课上老师可有安全教育1.有2.无口(5) 导致损伤的原因1.动作不规范2.自己注意力不集中3.老师没有讲解或指导4.场地器材不合格口(6) 目前恢复情况1.完全恢复2.还有疼痛 3.活动受限 4.失去功能4.肌肉损伤1.有2.无口(1) 损伤部位1.股后群肌2.小腿三头肌3.腰腹肌4

16、.上肢肌5.其它口(2) 损伤程度 1.充血 2.断裂口(3) 损伤处理情况1.住院2.去医院或校医院门诊治疗3.老师或同学处理 4.没有处理 口若有住院，花去经费多(4) 伤后休息1.半天2.1天3.27天4.14周 5.1个月口(5) 受伤时间1.是在上体育课受伤 2.体育课课后若是在体育课上受伤，课上老师可有安全教育1.有2.无口(6) 导致损伤的原因1.动作不规范2.自己注意力不集中3.老师没有讲解或指导4.场地器材不合格口(7) 目前恢复情况1.完全恢复2.还有疼痛 3.活动受限 4.失去功能5.脱臼1.有2.无(1) 脱臼部位1.肩关节2.肘关节3.手指关节4.膑骨5.其它(2)

17、损伤处理情况1.住院2.去医院或校医院门诊治疗3.老师或同学处理4.没有处理口若有住院，花去经费多(3) 伤后休息1.半天 2.1天 3.27天 4.14周 5.1个月口(4) 受伤时间1.是在上体育课受伤2.体育课课后口若是在体育课上受伤，课上老师可有安全教育1.有2.无口(5) 导致损伤的原因1.动作不规范2.自己注意力不集中3.老师没有讲解或指导4.场地器材不合格口(6) 目前恢复情况1.完全恢复 2.还有疼痛3.活动受限4.失去功能口6.肌腱损伤1.有2.无口(1) 损伤程度 1.肌腱断裂2.肌腱发炎口(2) 损伤处理情况1.住院2.去医院或校医院门诊治疗3.老师或同学处理4.没有处理

18、口若有住院，花去经费多(3) 伤后休息1.半天 2.1天 3.27天 4.14周 5.1个月口(4) 受伤时间1.是在上体育课受伤 2.体育课课后若是在体育课上受伤，课上老师可有安全教育1.有2.无口(5) 导致损伤的原因1.动作不规范2.自己注意力不集中3.老师没有讲解或指导4.场地器材不合格口(6) 目前恢复情况1.完全恢复2.还有疼痛3.活动受限4.失去功能7.运动后有无不适1.有2.无口(1) 运动后是否出现下列症状1.恶心2.呕吐 3.胸闷4.腹痛5.休克口(2) 损伤处理情况1.住院2.去医院或校医院门诊治疗3.老师或同学处理4.没有处理口若有住院，花去经费多(3) 伤后休息1.半

19、天 2.1天 3.27天 4.14周 5.1个月口(4) 受伤时间1.是在上体育课受伤 2.体育课课后若是在体育课上受伤，课上老师可有安全教育1.有2.无口(5) 导致损伤的原因1.动作不规范2.自己注意力不集中3.老师没有讲解或指导4.场地器材不合格口(6) 目前恢复情况1.完全恢复2.还有疼痛3.活动受限4.失去功能四. 健康教育情况1辅导员是否经常进行一些体育安全方面的教育1.是2.否口2上体育课时，体育老师是否对体育安全知识进行讲解和指导1.是2.否口3.上体育课时因运动受伤后老师和同学的态度1.加以指责2.漠不关心3.紧急处理口请最后再检查一遍有没有哪个项目漏填写！谢谢！! 眼外伤调

20、查表编号:一、基本情况1、性别1.男2.女 12、年龄岁 23、眼别1.左2.右34、入院时间年 月日5、住院号6、家庭往址1.农村 2.城镇3.城市6如果患者年龄W14岁，填写以下项目：7、受伤儿童与何人居住1.父母2.祖父母3.亲戚或保姆口7如果患者年龄14岁，填写以下项目：8、职业：1.工人 2.农民 3.干部 4.学生 5.其他89、有无防护：1有 2无 3有防护未奏效910、本人有无安全防护知识：1.有2.无4.学习环境1011、眼外伤发生地点1.家庭范围2.公共环境3.工作场所1112、伤害发生时间：1.学习时2.工作时3.玩耍时4.其他1213、伤害类型131.热烧伤（开水、热油

21、、）2化学伤（酸、碱） 3.钝器伤（玩具等）4植物伤5锐器伤（玩具、铁丝、小刀、剪子锥子、一次性注射器）7爆炸伤（雷管、爆竹）8车祸伤 9高速异物伤6动物伤（鸟啄）14、致伤原因：1.他伤2.自伤1415、受伤后到医院就诊时间1.24小时以内2.13天3.37天4.7天以上1516、受伤后于我科住院前的处理161.未做处理2.家长或老师处理3.去当地医院或校医务室处理17、总住院时间天17二、入院时情况18、入院时视力：181无光感2光感0.05 3 0.06 03 4 0.40.9 5 1.0以上6小配合19、主要受累组织A眼睑 1是2 否E9AB眼眶 1是2否 19BC泪道 1是2 否E9

22、CD角膜 1是2否19DE巩膜 1是2 否E9DF瞳孔1是2否19FG虹膜 1是2否19GH晶体 1是2否19HI玻璃体 1是2否19IJ视网膜 1是2否19JK脉络膜1是2否19KL视神经 1是2否19L20、主要并发症：1.有2.无A外伤性白内障1有 2无20AB前房积血1有2无20BC外伤性瞳孔散大1有2无20CD眼内炎1有 2无20DE眼球萎缩1有 2无20EF交感性眼炎1有2无20FG葡萄膜脱出1有 2无20GH角膜斑翳1有2无20HI玻璃体积血1有 2无20IJ视网膜脱离1有2无20JK晶体脱位1有 2无20KL继发性青光眼1有2无20LM泪小管断裂1有 2无20MN眼球破裂1有2

23、无20NO上睑下垂1有 2无20OP视神经挫伤1有2无20PQ视网膜震汤与挫伤1.有2.无20QR其他1有2无20R21、有尢异物：1有2无如无直接填242122、异物是否取出1.是2.否2223、异物位置：1眼睑2角膜3眼内4眶内 5结膜6前房口2324、 A虹膜根部有无离断1有 2无如无请填第三项24AB 范围：1.V902.901803.180O24B三、手术时情况：25、受伤部位：A球结膜1.有2.无 25AB1角膜1.有2.无如无请填C项 25B1B2角膜受伤部位：1.瞳孔区2.周边部3 1+225B2C巩膜1.有2.无25CD直肌1.有2.无25DE角巩膜缘1.有2.无25E26、

24、裂口情况：1无裂口2整齐 3不整齐 如1请填28项2627、裂伤范围1.V3mm2.37mmm 3.7mm2728、前房：1正常 2.异常如正常请填31项28A消失1.是2.否28AB积血1.是2.否28BC积脓1.是2.否28CD晶体皮质溢出 1.是2.否28DE窥不清1.是2.否28E29、晶体：1正常 2.异常如正常请填31项29A破裂1.是2.否29AB浑浊1.是2.否29BC脱位1.是2.否29CD窥不清 1.是2.否29D30、玻璃体：1正常2积血3积脓4溢出5窥不清3031、施彳丁手术：1.是2.否如否请填第四项3132、视网膜1脱离2.出血3.震荡和挫伤4.窥不清3233、手术

25、类型A裂伤修补1.是2.否33AB晶体摘除1是 2.否33BC人工晶体植入1是2.否33CD前房穿刺1 是 2.否口33。E抗青光眼手术1是2.否33EF玻切 1是2.否EFG冷凝1是2.否33GH球内异物取出术1是 2.否口33HI眼球摘除 1.是2.否口331J眼内容摘除1.是 2.否 口33L其他手术 1.有2.无EL34、住院后是否行二次手术：1、有，手术名称()2、无3435、未手术原因351.无需手术内科治疗2.控制病情后再手术3.伤口自闭4转上级医院5其他四、出院时情况：36、视力：口361.无光感2.光感0.05 3.0.06 03 4.0.4 0.9 5.1.0以上6.不配合37、日后是否需行再次手术以提高视力1、是 2、否口37调查日期 调查员