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1、抗心律失常药的分类抗心律失常药的分类抗心律失常药的分类抗心律失常药的分类抗心律失常药的分类抗心律失常药的分类 抗心律失常药物的分类与临床抗心律失常药物的分类与临床室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗室性心律失常的分类室性心律失常的分类室性心律失常的危险分层和处理室性心律失常的危险分层和处理无器质性心脏病的室性早搏无器质性心脏病的室性早搏无器质性心脏病的室性早搏无器质性心脏病的室性早搏无器质性心脏病的室速无器质性心脏病的室速无器质性心脏病的室速无器质性心脏病的室速室性心律失常的危险分层和处理室性心律失常的危险分层和处理室性心律失常室性心律失常无威胁生命快速室性心律失常发作史无威胁生命快速室性心律
2、失常发作史 心肌梗塞后心肌梗塞后 心力衰竭，心力衰竭，EF 频发室早伴晚电位阳性、频发室早伴晚电位阳性、HRV 电生理诱发电生理诱发+CASTCASTCASTCASTB-HATB-HAT试验试验心衰病人应用心衰病人应用-受体阻滞剂受体阻滞剂多中心临床试验中死亡率结果多中心临床试验中死亡率结果-受体阻滞剂受体阻滞剂多中心临床试验中猝死的发生率多中心临床试验中猝死的发生率 药物试验 N(%)安慰剂 N(%)-阻滞剂 p RR 美多心安 MDC 12/189（6.3）18/194（9.3）0.36 NA MERIT-HF 132/2001（6.6）79/1990（3.9）0.0002 0.59（0.
3、45-0.78）比索洛尔 CIBIS-I 17/321（5.3）15/320（4.9）NS NA CIBIS-II 83/1320（6.3）48/1327（3.6）0.0011 0.56（0.39-0.80）卡维地洛 ANZ 11/207（5.3）10/208（4.8）NS 0.90（0.38-2.11）US卡维地洛 15/398（3.8）12/696（1.7）0.05 0.48（0.0-0.98）合合计计 271/4436（6.1）181/4735（3.8）0.001 0.62（0.47-0.77）ATMA SWORD观察疾病：充血性心力衰竭观察疾病：充血性心力衰竭目的：在心肌梗死后伴左室功
4、能不全的病人中目的：在心肌梗死后伴左室功能不全的病人中评价评价d-索他洛尔降低死亡率的作用索他洛尔降低死亡率的作用设计：随机，双盲，安慰剂对照，多中心试验设计：随机，双盲，安慰剂对照，多中心试验病人：病人：3121例心肌梗死后病人，例心肌梗死后病人，LVEF0.40，心功能心功能级级随访：平均随访：平均148天天治疗：治疗：d-索他洛尔索他洛尔100200mg bid或安慰剂或安慰剂SWORD索他洛尔组索他洛尔组（%）安慰剂组安慰剂组（%）RRp总死亡率总死亡率5.03.11.650.006心血管死亡心血管死亡4.72.91.650.008心律失常心律失常死亡死亡3.62.01.770.008
5、SWORD有器质性心脏病的室性早博有器质性心脏病的室性早博有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速室性心律失常的危险分层和处理室性心律失常的危险分层和处理有器质性心脏病的持续室速、室颤有器质性心脏病的持续室速、室颤需要急诊处理的快速心律失常需要急诊处理的快速心律失常持续室速：终止发作持续室速：终止发作持续室速：终止发作持续室速：终止发作室颤和有血流动力学障碍的持续室速：室颤和有血流动力学障碍的持续室速：终止发作终止发作ICDICD在二级预防中的应用在二级预防中的应用持
6、续室速或室颤：预防发作持续室速或室颤：预防发作持续室速或室颤：预防发作持续室速或室颤：预防发作室上性心律失常室上性心律失常需要急诊处理的快速心律失常需要急诊处理的快速心律失常需要急诊处理的快速心律失常需要急诊处理的快速心律失常室上性心律失常的急诊药物治疗室上性心律失常的急诊药物治疗室上性心律失常的急诊药物治疗室上性心律失常的急诊药物治疗室上性心律失常的急诊药物治疗室上性心律失常的急诊药物治疗室上性心律失常的急诊药物治疗室上性心律失常的急诊药物治疗室上性心律失常的慢性治疗室上性心律失常的慢性治疗室上性心律失常的慢性治疗室上性心律失常的慢性治疗心房颤动心房颤动房颤病人维持窦性心律的好处房颤病人维持
7、窦性心律的好处 症状少，运动耐受性好症状少，运动耐受性好 卒中的危险小卒中的危险小 不用长期抗凝不用长期抗凝 生活质量高生活质量高 生存改善生存改善是否如此是否如此?AFFIRM AFFIRM 试验试验目的：在房颤病人中比较维持窦律或控制目的：在房颤病人中比较维持窦律或控制心室率的疗效，主要是总死亡率的比较心室率的疗效，主要是总死亡率的比较病人：病人：4060例房颤病人，例房颤病人，65岁以上，岁以上，12周内至少有一次房颤发作，至少具备一项周内至少有一次房颤发作，至少具备一项卒中的危险因素，可耐受抗凝治疗卒中的危险因素，可耐受抗凝治疗随机：分为二组，一组用抗心律失常药维随机：分为二组，一组用
8、抗心律失常药维持窦律，另一组用药控制心室率持窦律，另一组用药控制心室率随访：平均随访：平均3.5年年AFFIRM AFFIRM 试验试验二组临床特征具有可比性二组临床特征具有可比性 总死亡率二组无统计学差异：室率控制组总死亡率二组无统计学差异：室率控制组306人，维持窦律组人，维持窦律组356人（人（p=0.058）死亡、卒中、大出血和心脏骤停的联合终点死亡、卒中、大出血和心脏骤停的联合终点二组无差异二组无差异 住院率分别为住院率分别为70%和和78%卒中在维持窦律组更多一些卒中在维持窦律组更多一些AFFIRM AFFIRM 试验试验在持续房颤的病人，控制心室率是可以接受在持续房颤的病人，控制
9、心室率是可以接受的一线治疗的一线治疗 维持窦律的特殊效益没有得到证实维持窦律的特殊效益没有得到证实 有卒中危险的所有房颤患者进行持续抗凝是有卒中危险的所有房颤患者进行持续抗凝是有利的有利的谁适用于谁适用于AFFIRMAFFIRM试验的结果？试验的结果？nAFFIRM试验并不能推广到所有房颤病人试验并不能推广到所有房颤病人n其结果仅适用于其结果仅适用于 老年人老年人 既有控制心室率的适应症也有转复既有控制心室率的适应症也有转复窦律的适应症窦律的适应症转复还是控制心室率转复还是控制心室率nAFFIRM试验后，房颤指南中有关其入选适试验后，房颤指南中有关其入选适应症人群的处理内容可能需要更新应症人群
10、的处理内容可能需要更新n在在AFFIRM试验适应症的人群中，控制心室试验适应症的人群中，控制心室率的地位应该提到与维持窦律相同的高度率的地位应该提到与维持窦律相同的高度转复还是控制心室率转复还是控制心室率n虽然有了虽然有了AFFIRM的结果，的结果，ACC/AHA/ESC对房颤处理的指南的其对房颤处理的指南的其他内容仍然有实践的指导意义他内容仍然有实践的指导意义n要根据病人的具体情况决定是转复还是要根据病人的具体情况决定是转复还是控制心室率控制心室率n不是不是AFFIRM试验的入选适应症的病人，不能试验的入选适应症的病人，不能照搬照搬AFFIRM试验的结果。在这些情况中，若试验的结果。在这些情
11、况中，若有转复的适应症，仍应该转复有转复的适应症，仍应该转复如何确定是否应除颤如何确定是否应除颤如何确定是否应除颤如何确定是否应除颤转复方法转复方法药物转复药物转复药物转复药物转复发作发作7天内的药物转复天内的药物转复药物转复药物转复发作发作7天以上的药物转复天以上的药物转复窦律的维持窦律的维持药物预防阵发房颤的发作药物预防阵发房颤的发作窦律的维持窦律的维持一般原则一般原则窦律的维持窦律的维持药物药物每日维持剂量每日维持剂量胺碘酮胺碘酮100400mg达舒平达舒平400750mg多非利特多非利特5001000mcg氟卡胺氟卡胺200300mg普罗帕酮普罗帕酮450900mg奎尼丁奎尼丁6001
12、500mg索他洛尔索他洛尔240320mg药物维持窦律的建议药物维持窦律的建议药物维持窦律的建议药物维持窦律的建议抗心律失常药物的应用现状抗心律失常药物的应用现状抗心律失常药物的应用情况抗心律失常药物的应用情况Ia IaIb 胺碘酮胺碘酮 bb级级bb级级bb级级利多卡因利多卡因未确定级别未确定级别/b级级I 心室纤颤或无脉搏室性心动过速心室纤颤或无脉搏室性心动过速II 不定起源的宽不定起源的宽QRS综合波心动过速综合波心动过速III 血流动力学稳定血流动力学稳定(单形性单形性)室性心动室性心动 速、多形性室性心动过速速、多形性室性心动过速20002000年国际指南年国际指南关于关于ACLSACLS建议的变化建议的变化IbIC 受体阻滞剂应用现状受体阻滞剂应用现状口服胺碘酮：口服胺碘酮：房性心律失常房性心律失常(房扑、房颤转律或转房扑、房颤转律或转律后维持窦性心律律后维持窦性心律)结性心律失常结性心律失常室性心律失常室性心律失常(治疗威胁生命的室性治疗威胁生命的室性期前收缩及室速，预防室速及室颤期前收缩及室速，预防室速及室颤)伴伴-P-P-的心律失常的心律失常 盐酸索它洛尔盐酸索它洛尔IV IV 维拉帕米维拉帕米IV IV 地尔硫卓地尔硫卓
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