韩雅玲　哈尔滨UA和NSTEMI诊断与治疗指南

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1、不稳定性心绞痛和非不稳定性心绞痛和非ST段抬高段抬高心肌梗死诊断与治疗指南心肌梗死诊断与治疗指南沈阳军区总医院沈阳军区总医院全军心血管病研究所心内科全军心血管病研究所心内科韩韩 雅雅 玲玲 2009年年8月月8日日.哈尔滨哈尔滨全国心血管全国心血管指南与实践研讨会指南与实践研讨会中国中国UA/NSTEMI指南最新更新指南最新更新中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会根据近年来有关的临床试验结果根据近年来有关的临床试验结果参考参考AHA/ACCAHA/ACC及及ESCESC新近修订的指南新近修订的指南结合我国结合我国ACSACS防

2、治的经验防治的经验中华心血管病杂志，中华心血管病杂志，20072007，3535（4 4）：）：295295适应证分类适应证分类适应证分类适应证分类定义定义I已证实和已证实和/或一致公认有益、有用和有效或一致公认有益、有用和有效的操作或治疗的操作或治疗II治疗方式的有用性治疗方式的有用性/有效性的证据或有效性的证据或/和和意见存在分歧意见存在分歧IIa证据证据/意见倾向于有用意见倾向于有用/有效有效IIb有关观点或证据不能充分说明有用有关观点或证据不能充分说明有用/有效有效III证据证实或专家公认该治疗方式无用证据证实或专家公认该治疗方式无用/无无效、有时甚至有害效、有时甚至有害证据等级证据等

3、级证据等证据等级级定定 义义A从多个随机临床研究或荟萃分析中得从多个随机临床研究或荟萃分析中得到的数据到的数据B从从1 1个随机临床研究或大型非随机化个随机临床研究或大型非随机化研究中得到的数据研究中得到的数据C从专家共识和从专家共识和/或小型研究、回顾研或小型研究、回顾研究、注册研究中获得的数据究、注册研究中获得的数据新指南的重点更新新指南的重点更新 正确诊断正确诊断UA/NSTEMI,UA/NSTEMI,不可忽视临床基本技能不可忽视临床基本技能 重视危险分层重视危险分层,掌握冠状动脉血管重建的适应掌握冠状动脉血管重建的适应 证和时机证和时机 心肌损伤标记物心肌损伤标记物 稳定斑块稳定斑块,

4、预防血栓预防血栓,控制心纹痛和心肌缺血控制心纹痛和心肌缺血,促使病情稳定促使病情稳定 PCIPCI和保守治疗的比较和保守治疗的比较 作好疾病管理和二级预防作好疾病管理和二级预防重视临床技能，避免有创诊断检查的滥重视临床技能，避免有创诊断检查的滥用用 尽管冠造影被视为冠心病诊断的金标准尽管冠造影被视为冠心病诊断的金标准,但是但是问诊、物理诊断和简便价廉的心电图检查能够问诊、物理诊断和简便价廉的心电图检查能够帮助我们用最合理的成本和代价解决患者的诊帮助我们用最合理的成本和代价解决患者的诊断和鉴别诊断断和鉴别诊断 评价一个科室或导管室的水平应强调冠脉造影评价一个科室或导管室的水平应强调冠脉造影适应证

5、的掌握情况和造影的阳性率适应证的掌握情况和造影的阳性率,避免创伤避免创伤检查的不恰当及过度使用检查的不恰当及过度使用,甚至滥用甚至滥用ACS定义定义n ACSACS是一大类包含不同临床特征、临床危险性及是一大类包含不同临床特征、临床危险性及预后的临床症候群，它们有共同的病理机制，预后的临床症候群，它们有共同的病理机制，即冠状动脉硬化斑块破裂、血栓形成，并导致即冠状动脉硬化斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞病变血管不同程度的阻塞n 根据心电图有无根据心电图有无STST段持续抬高，将段持续抬高，将ACSACS区分为区分为STST段抬高和非抬高两大类，前者主要为段抬高和非抬高两大类，前

6、者主要为STST段抬高段抬高心肌梗死心肌梗死(大多数为大多数为Q Q波心肌梗死，少数为非波心肌梗死，少数为非Q Q波波心肌梗死心肌梗死)，后者包括不稳定心绞痛和，后者包括不稳定心绞痛和NSTEMINSTEMI。NSTEMINSTEMI大多数为非大多数为非Q Q波心梗，少数为波心梗，少数为Q Q波心梗波心梗临床表现临床表现 静息性心绞痛：心绞痛发作在休息时且通常持续静息性心绞痛：心绞痛发作在休息时且通常持续2Omin2Omin以上以上 初发心绞痛：初发心绞痛：1 1个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存，疼痛分级在力性发作并存，疼痛分级在IV

7、IV级以上级以上 恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛病史，近恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛病史，近1 1个月内心绞痛恶个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁、时间延长或痛阈降低化加重，发作次数频繁、时间延长或痛阈降低(心绞痛分级至心绞痛分级至少增加少增加1 1级，或至少达到级，或至少达到IIIIII级级)*变异性心绞痛：也是变异性心绞痛：也是UAUA的一种，通常是自发性。其特点是一的一种，通常是自发性。其特点是一过性过性STST段抬高，多数自行缓解不演变为心梗，但少数可演变段抬高，多数自行缓解不演变为心梗，但少数可演变成心梗。发病原因为动脉硬化斑块导致局部内皮功能紊乱和成心梗。发病原因为动脉硬化斑块导

8、致局部内皮功能紊乱和冠状动脉痉挛，硝酸甘油和钙拮抗剂可使其缓解冠状动脉痉挛，硝酸甘油和钙拮抗剂可使其缓解*加拿大心血管病学会加拿大心血管病学会(Canadian Cardiovascular Society，CCS)心绞痛分级心绞痛分级体体 征征 大部分大部分UA/NSTEMIUA/NSTEMI可无明显体征。高危可无明显体征。高危患者心肌缺血引起的心功能不全可有新患者心肌缺血引起的心功能不全可有新出现的肺啰音或原有啰音增加，出现第出现的肺啰音或原有啰音增加，出现第三心音三心音(S3)(S3)、心动过缓或心动过速，以、心动过缓或心动过速，以及新出现二尖瓣关闭不全等体征及新出现二尖瓣关闭不全等体征

9、心电图表现心电图表现 静息心电图是诊断静息心电图是诊断UA/NSTEMIUA/NSTEMI的最重要方法的最重要方法 ST-TST-T动态变化是动态变化是UA/NSTEMIUA/NSTEMI最可靠的心电图表现最可靠的心电图表现 发作时倒置发作时倒置T T波呈伪性改善波呈伪性改善(假性正常化假性正常化)，发作后恢复原，发作后恢复原倒置状态更具有诊断价值，提示急性心肌缺血并高度提示倒置状态更具有诊断价值，提示急性心肌缺血并高度提示严重冠状动脉疾病严重冠状动脉疾病 发作时心电图显示胸前导联对称的发作时心电图显示胸前导联对称的T T波深倒置并呈动态改波深倒置并呈动态改变，多提示左前降支严重狭窄变，多提示

10、左前降支严重狭窄 心电图正常并不能排除心电图正常并不能排除ACSACS的可能性的可能性 NSTEMINSTEMI的心电图的心电图STST段压低和段压低和T T波倒置比波倒置比UAUA更明显和持久，更明显和持久，并有系列演变过程并有系列演变过程新指南的重点更新新指南的重点更新 正确诊断正确诊断UA/NSTEMI,UA/NSTEMI,不可忽视临床基本技能不可忽视临床基本技能 重视危险分层重视危险分层,掌握早期冠状动脉血管重建的掌握早期冠状动脉血管重建的适应证和时机适应证和时机 心肌损伤标记物心肌损伤标记物 稳定斑块稳定斑块,预防血栓预防血栓,控制心纹痛和心肌缺血控制心纹痛和心肌缺血,促使病情稳定促

11、使病情稳定 PCIPCI和保守治疗的比较和保守治疗的比较 作好疾病管理和二级预防作好疾病管理和二级预防症状出现，症状出现，ACSACS诊断诊断低危低危保守治疗保守治疗危险分层危险分层高危高危有创性治疗有创性治疗2007年年中国中国UA/NSTEMI指南更新的内容指南更新的内容和依据和依据基于危险评估基于危险评估,分层治疗分层治疗诊断和危险分层建议（诊断和危险分层建议（1 1）I I类推荐类推荐(1)(1)静息性胸痛时间大于静息性胸痛时间大于20min20min，血液动力学不稳定或近期，血液动力学不稳定或近期有晕厥或先兆晕厥而拟诊有晕厥或先兆晕厥而拟诊ACSACS的患者，应立即送往急诊科的患者，

12、应立即送往急诊科(证据水平证据水平C)C)(2)(2)胸痛患者应做早期危险分层，重点在心绞痛症状、体检胸痛患者应做早期危险分层，重点在心绞痛症状、体检发现、心电图所见和心肌损伤标记物发现、心电图所见和心肌损伤标记物(证据水平证据水平B)B)(3)(3)进行性胸痛患者应即刻进行性胸痛患者应即刻(10min(10min内内)做做1212导联心电图，并导联心电图，并观察心电图动态变化观察心电图动态变化(证据水平证据水平C)C)(4)(4)所有所有ACSACS患者均应测定心肌损伤标记物。肌钙蛋白是心患者均应测定心肌损伤标记物。肌钙蛋白是心脏特异的优选标记物，所有患者均应测定；也可以测定脏特异的优选标记

13、物，所有患者均应测定；也可以测定CK-CK-MBMB(证据水平证据水平C)C)诊断和危险分层建议（诊断和危险分层建议（2 2）IIa类类推荐推荐症状发作症状发作6h内的患者，除了心脏肌钙蛋白外，还应考内的患者，除了心脏肌钙蛋白外，还应考虑测定心脏损伤的早期标记物肌红蛋白虑测定心脏损伤的早期标记物肌红蛋白(证据水平证据水平C)IIb类类推荐推荐测定测定c反应蛋白反应蛋白(CRP)和其他炎性标记物和其他炎性标记物(证据水平证据水平B)不稳定性心绞痛患者死亡或非致死性不稳定性心绞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的危险分层心肌梗死的危险分层 不稳定心绞痛及非不稳定心绞痛及非STST段抬高的心肌梗死段抬高的

14、心肌梗死诊断与治疗指南，中华心血管病杂志，诊断与治疗指南，中华心血管病杂志，20072007，3535（4 4）：）：295295如何进行如何进行NSTE-ACSNSTE-ACS危险分层？危险分层？n结合NSTE-ACS危险评分系统进行危险分层n常用NSTE-ACS危险评分系统 (GRACE，TIMI，PURSUIT)l 来自大规模来自大规模RCT危险因素分析危险因素分析l 采用常用临床指标进行评价采用常用临床指标进行评价l 方便实用，可进行快速评分方便实用，可进行快速评分l 对预后判断符合率较高对预后判断符合率较高ACC/AHA UA/NSTEMI Guideline Revision.Ci

15、rculation 2007;116;e148-e304 GRACE GRACE危险评分法危险评分法 根据对住院死亡率和出院后根据对住院死亡率和出院后6 6个月死个月死亡率的独立预测因子来确定危险因素，亡率的独立预测因子来确定危险因素，涉及涉及8 8个变量个变量ACC/AHA UA/NSTEMI Guideline Revision.Circulation 2007;116;e148-e304Eagle KA,et al.JAMA 2004;291:272733下载地址：下载地址：http:/www.outcomes-umassmed.org/grace/acs_risk.cfm 免费软件免费

16、软件:计算计算GRACEGRACE危险评分危险评分 Non STE-ACS:院内死亡率预测院内死亡率预测 Non STE-ACS:6个月院外死亡率预测个月院外死亡率预测Eagle KA,et al.JAMA 2004;291:272733危险因素危险因素评分评分年龄年龄 65岁岁1 3个个CAD危险因素（危险因素（糖尿病、高血压、糖尿病、高血压、家族史、脂质异常、吸烟）家族史、脂质异常、吸烟）1近近7d内使用内使用ASA1冠状动脉血管造影狭窄冠状动脉血管造影狭窄50；以前有以前有 PCI/CABG史史124h 内静息心绞痛发作内静息心绞痛发作 2次次1ST段改变段改变(偏离偏离 0.5mm)1

17、心肌标志物升高（心肌标志物升高（CK-MB or 肌钙蛋白）肌钙蛋白）1总分：总分：07分分低危低危:02分分;中危中危:34分分;高危高危:57分分根据危险分层确定治疗策略根据危险分层确定治疗策略 高危患者高危患者尽快用尽快用IIb/IIIaIIb/IIIa拮抗剂拮抗剂,并行冠脉造影决定血并行冠脉造影决定血运重建方式运重建方式 极高危患者极高危患者在在IABPIABP支持下尽早行冠脉造影及血运重建支持下尽早行冠脉造影及血运重建 低危患者低危患者抗栓而不溶栓抗栓而不溶栓u抗血小板：尽快服用阿司匹林、氯吡格雷抗血小板：尽快服用阿司匹林、氯吡格雷u抗凝：低分子肝素或普通肝素抗凝：低分子肝素或普通肝

18、素u-受体阻滞剂受体阻滞剂u硝酸酯类硝酸酯类u择期行运动试验，根据心功能、心肌缺血和再发心血管事件的风险采取择期行运动试验，根据心功能、心肌缺血和再发心血管事件的风险采取相应治疗相应治疗u冠脉造影冠脉造影u血运重建血运重建 新指南的重点更新新指南的重点更新 正确诊断正确诊断UA/NSTEMI,UA/NSTEMI,不可忽视临床基本技能不可忽视临床基本技能 重视危险分层重视危险分层,掌握早期冠状动脉血管重建的掌握早期冠状动脉血管重建的适应证和时机适应证和时机 心肌损伤标记物心肌损伤标记物 稳定斑块稳定斑块,预防血栓预防血栓,控制心纹痛和心肌缺血控制心纹痛和心肌缺血,促使病情稳定促使病情稳定 PCI

19、PCI和保守治疗的比较和保守治疗的比较 作好疾病管理和二级预防作好疾病管理和二级预防心肌损伤标记物与心肌损伤标记物与STEMI JACC,2000,36:959TnT与与ACS的危险分层的危险分层Newby LK,et al.Circulation,1998;98(18):1853心肌损伤标记物心肌损伤标记物（1）心肌损伤标记物可以帮助诊断心肌损伤标记物可以帮助诊断NSTEMINSTEMI，并提供，并提供有价值的预后信息有价值的预后信息 尽管尽管cTnTcTnT和和cTnIcTnI诊断心肌损伤有很高的特异性，诊断心肌损伤有很高的特异性，但在作出但在作出NSTEMINSTEMI诊断时，还应结合临

20、床症状、诊断时，还应结合临床症状、体征及心电图变化综合考虑体征及心电图变化综合考虑 如症状发作后如症状发作后6h6h内肌钙蛋白测定结果为阴性，内肌钙蛋白测定结果为阴性，应在症状发作后应在症状发作后8-12h8-12h再次测定肌钙蛋白再次测定肌钙蛋白 心肌损伤标记物（心肌损伤标记物（2）肌钙蛋白能发现少量心肌坏死的患者，诊断敏感性高，对肌钙蛋白能发现少量心肌坏死的患者，诊断敏感性高，对于预后的评估比其他方法价值大于预后的评估比其他方法价值大 肌钙蛋白没有增高的患者仍然可能有不良事件的危险肌钙蛋白没有增高的患者仍然可能有不良事件的危险 CK-MBCK-MB特异性和敏感性不如肌钙蛋白，但仍是发现较大

21、范特异性和敏感性不如肌钙蛋白，但仍是发现较大范围心肌坏死的一种非常有用的标记物围心肌坏死的一种非常有用的标记物 CK-MBCK-MB正常不能除外微灶心肌损害，也不能除外肌钙蛋白正常不能除外微灶心肌损害，也不能除外肌钙蛋白能够检测到的心肌梗死不良后果的危险能够检测到的心肌梗死不良后果的危险 肌红蛋白缺乏心脏特异性，因此不能作为单独使用的心肌肌红蛋白缺乏心脏特异性，因此不能作为单独使用的心肌损伤标记物，但有助于心肌梗死的早期诊断损伤标记物，但有助于心肌梗死的早期诊断 新指南的重点更新新指南的重点更新 正确诊断正确诊断UA/NSTEMI,UA/NSTEMI,不可忽视临床基本技能不可忽视临床基本技能

22、重视危险分层重视危险分层,掌握早期冠状动脉血管重建的掌握早期冠状动脉血管重建的适应证和时机适应证和时机 心肌损伤标记物心肌损伤标记物 稳定斑块稳定斑块,预防血栓预防血栓,控制心控制心绞绞痛和心肌缺血痛和心肌缺血,稳定病情稳定病情 PCIPCI和保守治疗的比较和保守治疗的比较 作好疾病管理和二级预防作好疾病管理和二级预防稳定斑块稳定斑块他汀类药物他汀类药物 他汀类药物在他汀类药物在ACSACS中的应用目前已有较中的应用目前已有较多证据多证据 在在ACSACS早期给予他汀类药物，可以改善早期给予他汀类药物，可以改善预后，降低终点事件预后，降低终点事件 ACSACS患者应在患者应在24h24h内检查

23、血脂，在出院前内检查血脂，在出院前尽早给予较大剂量他汀类药物尽早给予较大剂量他汀类药物 ARMYDA-ACSARMYDA-ACS研究研究复合主要终点复合主要终点(30-天死亡天死亡,MI,TVR)%517P=0.01JACC 2007;49:1272对象对象:170例例ACS接受接受PCI的患者的患者设计设计:术前术前1224h随机给安慰剂或阿托伐他汀随机给安慰剂或阿托伐他汀80 mg 术前即刻阿托伐他汀组再给术前即刻阿托伐他汀组再给40mg阿托伐他汀阿托伐他汀 术后两组均给阿托伐他汀术后两组均给阿托伐他汀40 mg/天长期治疗天长期治疗 30天时主要终点各指标阿托伐他汀与安慰剂组比较天时主要

24、终点各指标阿托伐他汀与安慰剂组比较 ARMYDA-ACS4/86(5%)13/85(15%)1/85(2%)14/85(17%)4/86(5%)P=0.04P=0.01%CompositePrimary End PointJACC 2007;49:1272 ARMYDA-RECAPTURE 已用他汀治疗的已用他汀治疗的SA和和NSTE ACS病人病人再负荷组（再负荷组（Reloading group）在以往他汀治疗基础上加阿）在以往他汀治疗基础上加阿托伐他汀托伐他汀(PCI 前前12h 80mg,术前术前40mg),对照组不给上述处理对照组不给上述处理观察观察30天后一级终点天后一级终点(心脏

25、死亡心脏死亡,心梗心梗,再血管重建再血管重建)与二级终点与二级终点 终点终点Atorvastatin(n=177)Placebo(n=175)P主要不良心脏事件主要不良心脏事件 3.49.10.045CKMB 超过超过3xULN 病人数的病人数的%13230.023TNT I 超过超过3xULN病人数的病人数的%36470.032ACC 2009结论：已用他汀的结论：已用他汀的SASA和和NSTEACSNSTEACS病人术前强化他汀有益病人术前强化他汀有益抗血小板与抗凝治疗的建议抗血小板与抗凝治疗的建议(1)I I类推荐类推荐应尽快抗血小板治疗。首选阿司匹林，有胸痛立即给药并持续用药（应尽快抗

26、血小板治疗。首选阿司匹林，有胸痛立即给药并持续用药（A)A)不准备行早期不准备行早期PCIPCI的患者入院时除阿司匹林外应联用氯吡格雷的患者入院时除阿司匹林外应联用氯吡格雷9-129-12个月个月(B)(B)准备行准备行PCIPCI置入裸金属支架的住院患者，除阿司匹林外还应使用氯吡格雷置入裸金属支架的住院患者，除阿司匹林外还应使用氯吡格雷1 1个月以上，置入药物支架者除阿司匹林外应使用氯吡格雷个月以上，置入药物支架者除阿司匹林外应使用氯吡格雷1212个月个月(c)(c)准备行择期准备行择期CABGCABG，且正用氯吡格雷者，若病情允许应停药，且正用氯吡格雷者，若病情允许应停药5-7d(B)5-

27、7d(B)除用阿司匹林或氯吡格雷行抗血小板治疗外，还应使用静脉普通肝素或皮除用阿司匹林或氯吡格雷行抗血小板治疗外，还应使用静脉普通肝素或皮下低分子肝素抗凝下低分子肝素抗凝(A)(A)准备行准备行PCIPCI的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，还可用血小板膜的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，还可用血小板膜 IIbIIb/IIIaIIIa受体拮抗剂受体拮抗剂抗血小板与抗凝治疗的建议抗血小板与抗凝治疗的建议(2)IIaIIa类推荐类推荐持续性缺血，肌钙蛋白升高的患者，或不准备行有创治疗但有其他高危表现持续性缺血，肌钙蛋白升高的患者，或不准备行有创治疗但有其他高危表现者，除使用阿司匹林和低分子肝素或

28、普通肝素外，可联用者，除使用阿司匹林和低分子肝素或普通肝素外，可联用IIb/IIIaIIb/IIIa受体拮抗受体拮抗剂依替巴肽或替罗非班剂依替巴肽或替罗非班(A)(A)不准备在不准备在24h24h内行内行CABGCABG者，使用低分子肝素作为者，使用低分子肝素作为UA/NSTEMIUA/NSTEMI患者的抗凝药物患者的抗凝药物(A)(A)己经使用普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷，且准备行己经使用普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷，且准备行PCIPCI的患者，使用的患者，使用IIb/IIIaIIb/IIIa受体拮抗剂。也可仅在受体拮抗剂。也可仅在PCIPCI前用前用IIb/IIIaIIb/IIIa受体拮抗

29、剂受体拮抗剂(B)(B)IIbIIb类推荐类推荐无持续性缺血、且无其他高危表现，或不准备有创治疗的患者，除使用阿司无持续性缺血、且无其他高危表现，或不准备有创治疗的患者，除使用阿司匹林和低分子肝素或普通肝素外，使用依替巴肽或替罗非班匹林和低分子肝素或普通肝素外，使用依替巴肽或替罗非班(A)(A)IIIIII类类(不推荐应用不推荐应用)无急性无急性STST段抬高、正后壁心梗或新发左束支传导阻滞的患者，进行静脉溶栓段抬高、正后壁心梗或新发左束支传导阻滞的患者，进行静脉溶栓治疗治疗(A)(A)不准备行不准备行PCIPCI的患者使用阿昔单抗的患者使用阿昔单抗(A)(A)0.000.050.100.15

30、0.200.25036912MonthsProbabilityof Death or MIPlaceboAspirin 75 mgRisk ratio.52,RRR.4895%CL 0.37-0.72Wallentin LC,et al.JACC 1991;18:1587-93.ASA在在ACS治疗中的应用治疗中的应用CAPRIE StudyMI/缺血性中风缺血性中风/心血管死亡心血管死亡0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 Months of Follow-upCumulative Event Rate,%1612840AspirinClopidogrelP=

31、0.043ClopidogrelAspirin8.7%RelativeRisk ReductionITT analysis.CAPRIE Steering Committee.Lancet.1996;348:1329-1339.N=19185氯吡格雷在缺血事件高危病人中的应用氯吡格雷在缺血事件高危病人中的应用每每10001000例患者治疗例患者治疗1 1年，阿斯匹林预计可年，阿斯匹林预计可预防预防1919次事件，氯次事件，氯吡格雷预计可减少吡格雷预计可减少2424次次0.000.020.040.060.080.100.120.14Cumulative Hazard RateClopidogre

32、l+ASA*369Placebo+ASA*Months of Follow-upP.001N=1256201220%Relative RiskReductionCURE Study 氯吡格雷在氯吡格雷在UAP中的应用中的应用*In addition to other standard therapies.Yusuf S,et al.N Engl J Med.2001;345:494-502.MI/中风中风/心血管死亡心血管死亡获益在用药数获益在用药数h内即可出内即可出现，并在现，并在12月内持续增加月内持续增加如何应用如何应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂尚有争议受体拮抗剂尚有争议 2007

33、 AHA/ACC guideline:建议高危患者冠脉造影建议高危患者冠脉造影术前术前除应用阿司匹林外，除应用阿司匹林外，还应使用氯吡格雷还应使用氯吡格雷或或血小板糖蛋白血小板糖蛋白IIb/IIIa 受体受体拮抗剂拮抗剂(I级推荐级推荐)2007ESC guideline:建议建议早期早期用阿司匹林和用阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板氯吡格雷双联抗血小板治疗治疗(I级推荐级推荐),对肌钙蛋白升高、对肌钙蛋白升高、ST段下移及段下移及糖尿病患者考虑应用糖尿病患者考虑应用IIb/IIIa 受体拮抗剂受体拮抗剂(IIa级级推荐推荐)接受接受PCI治疗的治疗的UA/NSTEMI患者何时应患者何时应用用G

34、P IIb/IIIa受体拮抗剂？受体拮抗剂？9492例例NSTE-ACS患者患者随机分组：早期应用随机分组：早期应用eptifibatide(造影前造影前12 h)或延迟应用或延迟应用eptifibatide（造影后选择性应用）（造影后选择性应用）N Engl J Med 2009;360:2176-90早期应用早期应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂并未改善受体拮抗剂并未改善30天结果，但增加非致死性出血及输血天结果，但增加非致死性出血及输血N Engl J Med 2009;360:2176-90根据该研究结果，不建议在根据该研究结果，不建议在NSTE-ACS患者中常规早期应用患者中常规早

35、期应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂！受体拮抗剂！控制心绞痛和心肌缺血控制心绞痛和心肌缺血(1)I I类推荐类推荐l 静息性胸痛正在发作的患者，床旁连续心电图监测静息性胸痛正在发作的患者，床旁连续心电图监测(C)(C)l 舌下含服或口喷硝酸甘油后静脉滴注，缓解缺血及相关症状舌下含服或口喷硝酸甘油后静脉滴注，缓解缺血及相关症状(C)(C)l 给发绀或呼吸困难的患者吸氧给发绀或呼吸困难的患者吸氧,SPO,SPO2 290%(C)90%(C)l 硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，静脉注射硫硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，静脉注射硫酸吗啡酸吗啡(C)(C)l 如有进行性胸痛，无

36、禁忌证，口服如有进行性胸痛，无禁忌证，口服阻滞剂，必要时静注阻滞剂，必要时静注(B)(B)l 频发心肌缺血且频发心肌缺血且阻滞剂为禁忌时，在无严重左心室功能受损阻滞剂为禁忌时，在无严重左心室功能受损或其他禁忌时，可给非二氢吡啶类钙拮抗剂或其他禁忌时，可给非二氢吡啶类钙拮抗剂(如维拉帕米或地如维拉帕米或地尔硫卓尔硫卓)治疗治疗(B)(B)l ACElACEl用于左心室收缩功能障碍或心衰、高血压及合并糖尿病的用于左心室收缩功能障碍或心衰、高血压及合并糖尿病的ACSACS患者患者(B)(B)控制心绞痛和心肌缺血控制心绞痛和心肌缺血(2)IIaIIa类推荐类推荐l 没有禁忌证，且没有禁忌证，且阻滞剂和

37、硝酸甘油已使用全量的复发性缺血患阻滞剂和硝酸甘油已使用全量的复发性缺血患者，口服长效钙拮抗剂者，口服长效钙拮抗剂(C)(C)l 所有所有ACSACS患者使用患者使用ACEI(B)ACEI(B)l 强化药物治疗后仍频发或持续缺血者，或冠脉造影之前或之后血强化药物治疗后仍频发或持续缺血者，或冠脉造影之前或之后血液动力学不稳定者，使用液动力学不稳定者，使用IABPIABP治疗严重缺血治疗严重缺血(C)(C)IIbIIb类推荐类推荐l 非二氢吡啶类钙拮抗剂缓释制剂替代非二氢吡啶类钙拮抗剂缓释制剂替代阻滞剂阻滞剂(B)(B)l 二氢吡啶类钙拮抗剂短效制剂与二氢吡啶类钙拮抗剂短效制剂与阻滞剂合用阻滞剂合用

38、(B)(B)IIIIII类类(不推荐应用不推荐应用)l 应用西地那非（伟哥）应用西地那非（伟哥）24h24h内使用硝酸甘油或其他硝酸酯类药物内使用硝酸甘油或其他硝酸酯类药物(C)(C)l 未用未用阻滞剂时用短效二氢吡啶钙拮抗剂，变异性心绞痛除外阻滞剂时用短效二氢吡啶钙拮抗剂，变异性心绞痛除外(A)(A)新指南的重点更新新指南的重点更新 正确诊断正确诊断UA/NSTEMI,UA/NSTEMI,不可忽视临床基本技能不可忽视临床基本技能 重视危险分层重视危险分层,掌握早期冠状动脉血管重建的掌握早期冠状动脉血管重建的适应证和时机适应证和时机 心肌损伤标记物心肌损伤标记物 稳定斑块稳定斑块,预防血栓预防

39、血栓,控制心纹痛和心肌缺血控制心纹痛和心肌缺血,促使病情稳定促使病情稳定 PCIPCI和保守治疗的比较和保守治疗的比较 作好疾病管理和二级预防作好疾病管理和二级预防新指南是如何推荐的？新指南是如何推荐的？对于对于UA/NSTEMIUA/NSTEMI患者是否常规行早期患者是否常规行早期PCIPCI一直没有定论一直没有定论 对于非对于非STST段抬高段抬高ACSACS特别是高危特别是高危ACSACS患者，患者，选择早期选择早期PCIPCI辅以充分的抗缺血、抗血小辅以充分的抗缺血、抗血小板和强化降脂药物治疗，较之选择保守板和强化降脂药物治疗，较之选择保守治疗有更良好的临床疗效治疗有更良好的临床疗效部

40、分研究与指南有冲突：部分研究与指南有冲突：早期有创治疗早期有创治疗 vs 保守治疗保守治疗1200 1200 例非例非STST抬高抬高ACS,TnT0.03g/LACS,TnT0.03g/L早期有创治疗（随机分组后早期有创治疗（随机分组后242448h48h）或保守治疗（如药物治疗无效）或保守治疗（如药物治疗无效则行有创治疗）则行有创治疗）N Engl J Med 2005;353:1095-104早期介入治疗并未显出优势早期介入治疗并未显出优势N Engl J Med 2005;353:1095-104新近的研究支持指南建议新近的研究支持指南建议早期有创治疗早期有创治疗 vs 延迟介入治疗延

41、迟介入治疗3031 NSTE-ACS 患者患者随机接受早期有创治疗随机接受早期有创治疗(coronary angiography 24 h after randomization)或延迟有创治疗或延迟有创治疗(coronary angiography 36 h after randomization)N Engl J Med 2009;360:2165-75死亡、死亡、MI及卒中等及卒中等主要联主要联合终点合终点无差别无差别(P=0.15).N Engl J Med 2009;360:2165-75死亡、死亡、MI及顽固性心绞痛等及顽固性心绞痛等次要联合终点次要联合终点有差别有差别(P=0.0

42、02)亚组分析显示高危患者亚组分析显示高危患者早期介入治疗受益大早期介入治疗受益大N Engl J Med 2009;360:2165-75NSTE-ACS荟萃分析结果荟萃分析结果BavryAA,et al.J Am CollCardiol 2006;48:13191325 血运重建适应证和时机血运重建适应证和时机I I类推荐类推荐UA/NSTEMIUA/NSTEMI患者和具有下列高危因素之一者，行早期有创治疗患者和具有下列高危因素之一者，行早期有创治疗(A)(A)：尽管已采：尽管已采取强化抗缺血治疗，但仍有静息或低活动量复发性心绞痛取强化抗缺血治疗，但仍有静息或低活动量复发性心绞痛/心肌缺血

43、；心肌缺血；cTnTcTnT或或cTnIcTnI明显升高；新出现明显升高；新出现STST段下移；复发性心绞痛段下移；复发性心绞痛/心肌缺血伴有与缺血心肌缺血伴有与缺血有关的心衰症状、有关的心衰症状、S3S3奔马律、肺水肿、肺啰音增多或恶化的二尖瓣关闭不全；奔马律、肺水肿、肺啰音增多或恶化的二尖瓣关闭不全；血液动力学不稳定血液动力学不稳定IIaIIa类推荐类推荐治疗后仍有复发性治疗后仍有复发性ACSACS表现，但无进行性缺血或高危特征的患者，行早期有创表现，但无进行性缺血或高危特征的患者，行早期有创治疗治疗(C)(C)IIIIII类类(不推荐应用不推荐应用)(1)(1)多脏器病变多脏器病变(即肝

44、功不全、呼吸功能不全、肝癌、肺癌等即肝功不全、呼吸功能不全、肝癌、肺癌等)及血管重建术危及血管重建术危险性可能大于益处的患者行冠脉造影险性可能大于益处的患者行冠脉造影(C)(C)(2)(2)不愿行血管重建治疗的患者行冠脉造影，无论其临床表现如何不愿行血管重建治疗的患者行冠脉造影，无论其临床表现如何(C)(C)新指南的重点更新新指南的重点更新 正确诊断正确诊断UA/NSTEMI,UA/NSTEMI,不可忽视临床基本技能不可忽视临床基本技能 重视危险分层重视危险分层,掌握早期冠状动脉血管重建的掌握早期冠状动脉血管重建的适应证和时机适应证和时机 心肌损伤标记物心肌损伤标记物 稳定斑块稳定斑块,预防血

45、栓预防血栓,控制心纹痛和心肌缺血控制心纹痛和心肌缺血,促使病情稳定促使病情稳定 PCIPCI和保守治疗的比较和保守治疗的比较 作好疾病管理和二级预防作好疾病管理和二级预防出院后治疗的建议出院后治疗的建议（1）I I类推荐类推荐l 无禁忌时，阿司匹林无禁忌时，阿司匹林75-150mg(A)75-150mg(A)l 不能耐受阿司匹林时使用氯吡格雷不能耐受阿司匹林时使用氯吡格雷(A)(A)l 联合应用阿司匹林和氯吡格雷联合应用阿司匹林和氯吡格雷9-129-12个月个月(B)(B)l 无禁忌证时使用无禁忌证时使用阻滞剂抗缺血阻滞剂抗缺血(A)(A)l 阻滞剂治疗缺血无效时阻滞剂治疗缺血无效时(B)(B

46、)或或阻滞剂有禁忌或严重副作用时阻滞剂有禁忌或严重副作用时(C)(C)使用钙拮抗剂，避免用短效二氢吡啶类钙拮抗剂，变异型心绞痛使用钙拮抗剂，避免用短效二氢吡啶类钙拮抗剂，变异型心绞痛除外除外l 使用他汀类：使用他汀类：LDL-CLDL-C目标值目标值2.59mmol/L(l00mg/dl)2.59mmol/L(l00mg/dl)，高危患者，高危患者LDL-CLDL-C2.07 mmol/L(80mg/dl)2.07 mmol/L(80mg/dl)以下(A)(A)l LDL-CLDL-C达标后，单独出现达标后，单独出现HDL-CHDL-C1.04mmol/L(40mg/dl)1.04mmol/L

47、(40mg/dl)或同时存或同时存在其他血脂指标异常，可联合使用贝特类或烟酸类药物在其他血脂指标异常，可联合使用贝特类或烟酸类药物(B)(B)出院后治疗的建议（出院后治疗的建议（2）I I类推荐类推荐l 慢性心衰、左心功能不全慢性心衰、左心功能不全(LVEF0.40)(LVEF0.40)、高血、高血压或糖尿病的患者口服压或糖尿病的患者口服ACEI(A)ACEI(A)l 控制高血压控制高血压140/90mmHg(B)140/90mmHg(B)l 糖尿病患者糖化血红蛋白糖尿病患者糖化血红蛋白(HbAlCHbAlC)6.5%(B)6.5%(B)l 用硝酸酯类控制心绞痛用硝酸酯类控制心绞痛(C)(C)

48、l 鼓励患者戒烟鼓励患者戒烟(B)(B)l 肥胖患者应减重肥胖患者应减重(B)(B)l 给予患者运动指导给予患者运动指导(C)(C)出院后治疗的建议出院后治疗的建议（3）IIa类类推荐推荐l HDL-C5.2 mmol/L(200mg/dl)的患者，使用贝特类或烟酸类药物的患者，使用贝特类或烟酸类药物(B)l 绝经后妇女绝经后妇女ACS发病前已开始雌激素替代治疗发病前已开始雌激素替代治疗(HRT)者，继续该者，继续该治疗治疗(C)l 所有所有ACS患者使用患者使用ACEI(B)IIb类类推荐推荐l 合用或不合用阿司匹林的低强度华法林抗凝合用或不合用阿司匹林的低强度华法林抗凝(B)l 用抗抑郁药治疗抑郁症用抗抑郁药治疗抑郁症(C)III类类(不推荐应用不推荐应用)l 绝经后妇女在绝经后妇女在ACS后开始雌激囊替代治疗后开始雌激囊替代治疗(B)