医网情深心肺复苏新标准与正确实施

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1、心肺复苏新标准与正确实施心肺复苏新标准与正确实施 成都德瑞心血管病医院 心外科 四川省医学科学院四川省人民医院 ICU 四川省急救中心 培训部 王道庄王道庄概述 心肺复苏（CPR)及时 总 心跳呼吸骤停采取 准确 恢复生命活动措施 （时/后）括 有效 建立人工循环血液流动CPR 缺一不可 进行人工通气血液氧合所有急救技术中最基本最急迫的救生术不需高深理论复杂设备与技术只要按照规范化流程标准实施CPR简史现代CPR的建立复苏学第一个里程碑 1958 Peter Safar “重新发现”口对口人工呼吸 CPR首选人工通气方式 结合 1960 Kouwenhoven et.al.ECCM复苏成功14

2、/20 口对口人工呼吸 现代复苏三要素 ECCM Ds CPR规范 建立现代CPR基本程序 ABCD CPR分期 BLS ALS PLS CPR指南 1966 美国国家科学院CPR技术标准化 1974 AHA CPR指南 地区性 1992 EPC CPR指南 International Guideline for CPR and ECC 2000得到国际认可权威性的全球性复苏指南世界性的CPR“金标准”首次提出“围心搏骤停期”新概念现代CPR第二个里程碑 2005 CPR and ECC 国际共识 对Guide 2000进行修正补充 CPR存活链生命链 AHA 1992 提出 及时发现积极处理

3、可能引致呼吸心跳骤停的潜在因素 评估 意识 呼吸 循环 脑保护 开放气道 人工循环 胸外按压 降温 药物 手法 清除异物 人工气道 电击 起搏 药物 心电监测(头部 全身)开胸心脏按压 人工呼吸 准备 体外循环 口对口 球囊面罩 机械通气 主动脉内球囊反搏 处理复苏后综合征病因鉴别治疗 评估内稳态 维护脏器功能 营养代谢支持 防治感染 CPR 一体化流程一体化流程 成 人 BLS评估识别判断SCA 非医护人员 无呼吸（听/看/感觉）无咳嗽 启动EMSS 无躯体活动 CPR 无刺激反应 医护人员 “四无”检查脉搏CPR Guide2000无呼吸 Guide2005临终呼吸 SCA标志患者置放复苏

4、体位 背部硬物支持开放气道（Airway,A）手法解除舌后坠 仰头抬颈法 仰头举颏法 托下颌法 人工气道 ETT 固定免移位 其他（食管气管混合管、喉罩、咽气管导管）清除口腔/气道异物 与CPR同位施行人工通气（Breatning,B）方式 口对口 口对鼻 口对气管切开口 球囊面罩 ETT通气频率812b/min通气持续时间Guide2000 2s/bGuide2005 1s/b吹（通）气潮气量无O2供10ml/kg Guide有O2供（FiO240%)67ml/kg 2000吹（通）气注意点口（面罩）与口（鼻、口鼻面部）密切接触吹（通）气不漏气是否一定要作口对口人工呼吸不愿或不能作口对口人工

5、呼吸可不作 Guide2000但不能不作ECCM Guide2005球囊面罩通气 Guide2000 效果等同 ETT通气 Guide2005 “金标准”吹（通）气有效评估指标胸廓起伏运动感知吹（通）气时肺膨胀产生抗力感知呼出气流提倡使用隔离装置进行人工通气 ETT指征非侵入性措施无法保证通气 Guide2000缺少保护性反射插管操作中断人工呼吸不30sec人工通气有效/成功的关键保证人工“输出气”全部进入患者呼吸道适宜的通气频率均匀持续通气方式恰当的潮气量供气困惑以“胸部起伏”估测潮气量大小是否精确？“胸部起伏”的“程度”与潮气量大小如何“换算”？如何精确掌握口对口（鼻/通气道）及球囊面罩人

6、工通气的潮气量?人工循环（Circulation,C）ECCM血流发生机制 心泵学说1960 Kouwenhoven 胸泵学说1980 Rudikoff主流学说按压部位 胸骨下部确定方法手指沿一侧肋骨最下缘向中线移动触及肋骨-胸骨交点 交点上方放两横指 指上缘置手掌根于胸骨成年男性两乳头连线胸骨部 按压手法两手重叠 将患者两臂伸直与地面垂直 胸骨垂直利用上半身重量与腰背肌力量 向脊柱以髋关节为支点 按压按压频率 成人100b/min Guide2000 儿童120b/min Guide2005按压力度 Guide2000 胸骨下陷45cm Guide2005作功周期按压（时限）：放松（时限）1

7、:1按压注意点按压应有节奏有规律避免冲击式按压解除时手掌不离开胸壁，但应保证胸壁充分复位持续有力快速按压继以突然放松按压与通气比次 成人 15:2Guide2000 30:2（15:1）Guide2005 儿童 5:1Guide2000 15:2Guide2005减少ECCM中断时间与次数 确保CPP水平 ECCM禁忌证OCCM指征 ECCM有效/成功关键 部位 较易掌握 按压 频率 较难掌握 做功周期较难掌握 力度 极难掌握按压部位 骨性标志确定 培训按压频率节拍器 现场使用 徒手“盲”按难掌握 培训按压做功周期 均无参照 现场 指南要求胸骨下陷深度按压力度 培训 估计患者体重 现场指导器

8、统一力度困惑“体重”指导按压力度如何与“指南”要求“换算”统一？同体重患者使用同一“标准”力度按压是否能得到同样的按压深度？如何确知按压时患者胸骨下陷深度并进一步调整控制掌握按压力度？人体重量 目标压力（5）儿 童 40公斤/90磅 23公斤/50磅体小成人 55公斤/120磅 32公斤/70磅中等成人 75公斤/165磅 41公斤/90磅体大成人 90公斤/200磅 50公斤/110磅超大成人 100公斤/230磅 51公斤/120磅 新法CPRGuide2000；可改善血流灌注插入压腹式CPR（IACCPR）心脏按压放松阶段按压腹部 压腹部位：腹正中线，剑脐中点 评价：所有临床研究证明：院

9、内复苏效果优于标准CPR 院外复苏未显示明显优越性（Class b）高频（快速按压）CPR 按压频率120次min 评价:有可能会改进CPR效果 还需进一步研究确定 （Class indeterminate）主动加压减压CPR（ACDCPR）血流动力学参数及重要脏器灌流情况均优于标准CPR 法国巴黎最有前景的结果：使用ACDCPR后 存活率由2（7377）升至7（17373）评价：实验室及临床研究已证实：ACDCPR与标准CPR相比可改善复苏血流动力学情况 临床应用的长期预后优于标准CPR（b类）同步通气按压CPR（SVCCPR）:加大按压时胸内压力的增加 实验研究证实SVCCPR与标准CPR

10、相比可提高短期存活率，有些研究未能得出同样结论 评价：临床研究未能证实SVCCPR有任何优于标准 CPR之处。相反，有研究显示标准CPR在改善血流动力学状 况与存活率方面优于SVCCPR （Class indeterminate）阶段性胸腹加压减压CPR（PTACDCPR）：结合了IACCPR与ACDCPR方式。评价：理论上，动物与临床实验证实可改善血流动力学状况（Class indeterminate）。气背心CPR 采用一环绕胸部的背心进行周期性充气放气，动物实验表明可改善心、脑血流灌注。评价：初步结果显示 气背心CPR确可提高患者6h内存活率 24h存活率改善不明显 长期存活率尚需进一步

11、研究（Class indeterminate)机械CPR 手动 胸外按压器 自动 评价：有效临床资料显示机械CPR与标准CPR相比存活率无改善（Class indeterminate）咳嗽CPR(Cough-CPR)咳嗽使胸内压增高而促使心脏排血 条件：心跳骤停目击下发生 患者意识尚未丧失 能有力咳嗽充分合作 一般在心停跳前1015 sec可行新法CPR总评价Guide2000 额外力量可能会使CPR时CO增加20100，但此水平仍显著低于正常CO CA早期应于益处最大 不能将其作为延期复苏或ACLS失败后的补救措施，无任何益处 目前尚未发现有哪一种辅助措施在院前BLS中的应用效果优于标准CP

12、R Guide2005ACD吸气阻力阈CPR与SCPR对照试验：改善血流动力学 ROSC率 显著改善 24h存活率ACD-CPR与SCPR对比：10项试验（n=4164）mo 分析 院内存活率 未能提高 出院存活率 OCCM OCCM可获最大CO提供几近正常的心脑灌注 ECCM OCCM CO 36.5ml/min/kg(22%)91.3ml/min/kg(55%)SBP E-O差异不大 E-O差异不大 SDP 为OCCM1/3 为ECCM3 CBF 1h后仍为对照值50 胸内峰压 V峰压 不 颅内峰压 CA前CO为165.9ml/min/kg(100%对照)几种常用心脏按压技术与正常心脏比较

13、 MBF(%)CBF(%)正常跳动心脏 100 100ECCM-CPR 34 030(平均9)SVC-CPR 411 030(平均60 60ECCM存活率515新法CPR改善不显 改变观念 OCCM存活率2858遗憾OCCM目前未广泛使用 1960年代推崇OCCM ECCM转变 也许是一错误重拾OCCM可能能抢救成活更多CA患者 首选 ECCM 优 缺 OCCM 同时 尽快准备开胸(80 VF数分钟内 心室停搏 VF最有效治疗Ds VF存活率随Ds推迟下降 Ds生命链中最关键一环早期除颤Time is most important时机 每延迟1min成功率 710 VF-Ds间期(min)存活

14、率(%)1/2 100 1 94 5 50 7 30 911 10 12 05 AED 20世纪80年代后期始用 为早期除颤提供有利条件与可能 CPR成功率提高23 PAD 提高院前CPR存活率Guide2005对Ds最大最重要的修改 BLS阶段Ds只进行一次立即行SCPR避免中断ECCM药物应用（Drugs,D）用药目的提高血管灌注压增加MBF、CBF提高室颤阈为除颤创造条件 E 收缩周围血管增加中心血容量 提高DAP，不增加RAPCPP作用 增加颈内A血流 使VF波由细变粗有利Ds剂量争议大 SDE0.51.0mg/次/35min HDE1.0mg/次/35min Guide2000Gui

15、de2005 仍推荐SDE 不推荐HDE但可接受 SDE无效可考虑HDE 需权衡利弊 HDE 需进一步临床循证研究 E仍为CPR首选用药 V比E更有效对难治 性VF作为CPR一线药物更好 2个剂量V1mgE Guide2005剂量 40U（一个剂量）单用阿托品作用 解除迷走N张力加快窦房率改善房室传导功能抑制腺体分泌 保持呼吸道通畅缓解支气管痉挛 有利肺通气剂量 1mg/5min 总量 0.04mg/kg禁忌 ROSC HR快相对 合并 AMI绝对氨茶碱 使用安全 CA Guide2005 可以考虑剂量 0.250.5/35min 过大可能诱发VF利多卡因治疗室性心律失常主要药物处理VF 一线

16、药物可作Ds前用药剂量 12mg/kg用法 2050mg/min i.v.24mg/min iv.gttGhide2000继续用于VT/VF （class indeteminate)给药途径CV最佳外周V次之 上肢V 下肢V 气管内另一选择途径 剂量i.v.22.5X 间隙延长 稀释NS 10ml 给药后正压通气 E Iso V 可气管内给药 A 利多卡因 胺碘酮 呼吸兴奋剂 去甲肾 碱性刺激 不可气管内给药 NaHCO3 肺泡表面活性物资失活 量大肺不张 油剂 骨髓腔 儿童可考虑 废弃 心腔 仅于开胸手术中心腔内废弃 安全性/可靠性？LV腔被穿中机会1/3 Sabin解剖18例CPR死亡患者

17、 共行48次心腔穿刺 实际结果 穿入心腔18例/25次 LV 5次（10）RV 14次（29）AO/PA 6次（13）成人ALS CA 发生后器官功能丧失特点 生命器官功能丧失 时间有微弱差别 几乎同时发生 CPR开始时均已发生 同时干预策略 丧失 因素很多 恢复 CPR的BLS与ALS 程序上的划分 并不应有严格的时间划分开始BLS时间 开始ALS时间 存活率(%)4min 8min 43 4 16 10 812 16 0 12 16 0 BLS与ALS尽可能同时施行 避免无原则按部就班 目的尽快同时满足 心 血 供 脑 O2 部分顺序调整 Ds由ALS前出 BLS ETT 由ALS前出 B

18、LS 机械通气 再灌注损伤治疗由ALS前出 BLS CR由ALS(PLS)前出 BLS A 进一步气道控制 ETT B CV 机械通气 AV C 维护心功能 药物使用 复苏初步成功药物 NaHCO3 国内外公认 细胞内酸中毒 CA酸中毒呼酸 纠正 细胞外碱中毒 CO2 有效通气 通气不足 加重酸中毒 NaHCO3 Hb氧离曲线左移 产生CO2 心脑细胞内酸中毒不利复苏 细胞外碱中毒 加重中心V呼酸诱发DIC过早 大量 使儿茶酚胺失活CPP NaHCO3 严重高Na、高渗 脑水肿 ICP CO2弥散至CSFpH CO2弥散至CNS功能恶化 尿中排Na、K+、Ca、Mg代碱应用原则 CA时间明确

19、通气充分 复苏开始10min不用 原无酸中毒 NaHCO3应用指征Class 现高K+状态 原有代酸 原有高K+Class a NaHCO3治疗敏感性酸中毒 环类抗抑郁药 巴比妥类药 中毒 阿司匹林 已建人工气道通气长时间CAClass b ROSC 剂量 根据血气分析结果 注意 PaCO2正常循环不良动静脉血气分离 PvCO2 酸中毒 不反映组织酸碱失衡真实情况 根据体重 首剂1mmol/kg 5%NaHCO31.66ml=1mmol 4%NaHCO32.0ml=1mmol 次剂1/2首剂/1015min 延时(时间宜晚不宜早)CA后NaHCO3应用要诀 慎用(剂量宜小不宜大)间歇(速度宜慢

20、不宜快)E(失活)配伍禁忌 勿共同通道 钙剂(沉淀)钙剂 无益CA Ca 直接损伤心肌细胞诱发VF 有害 CA痉挛心肌不可逆缺血 心肌顺应性降低石头心多巴胺 增强心缩力 提高CO 作用 缩血管增阻力升BP 扩肾血管增肾血流量 用法 4080mg加入500ml液体 iv.gtt 依病情调滴速多巴酚丁胺 作用 小剂量（2.510g/kg/min）增强心缩力提高CO HR影响 大剂量（1015 g/kg/min）HR明显 用法 2040mg 加入液体中 iv.gtt 滴速依病情调整间羟胺（阿拉明）作用 缩血管作用（强）增强心缩力（中）用法 25mg i.v.1015min后重复 或20100mg加入

21、500ml液体 iv/gtt D 鉴别诊断 病因 处理治疗成人PLS 最终 CRCPR 目标 最高此期重点与关键 保护 脑 一切围绕 复苏保证循环功能 增加脑血流灌注保证呼吸功能 增加脑氧供保护脑细胞 保证脑细胞血供氧供 增强脑细胞对缺血缺氧耐受潜能 降温治疗 脑组织代谢率 决定 脑局部血流需求量 8 7 T 1oc 1oc T 1oc ICP 5.5 增强脑细胞对缺O2耐受性 低T 减轻脑缺血损伤 全身低T 低T 选择性脑局部低温 ILCOR and AHA推荐应用轻度低温疗法 改善CA患者转归200210 ILCOR ALS特别小组建议性声明发生于医院外 VF引起的CA 意识丧失 应行低温

22、治疗 ROSC体核温度降至32oC34oC 持续时间为1224h此种低温治疗 可能 对于其他心律失常所致 CA 或 发生于医院内的CA患者 也有益处20021114 AHA科学建议与协调委员会 批准 20034 ILCOR 批准 Circulqtion(2003,108:118)同时发表 Resuscitation(2003,57:231)欧洲复苏理事会 南非复苏理事会 澳大利亚与新西兰复苏理事会 日本复苏理事会 支持声明 拉丁美洲复苏理事会 加拿大心脏与卒中基金会 AHA鼓励 全球医师开始使用这种治疗方法研究表明 经轻度低温治疗的CA患者 与 相比 常温下迅速复苏患者 存活率 高 神经系统功

23、能 良好率 高 （脑损伤少）降温时机愈早愈好 脑缺O2初10min关键 速度快降温原则 程度够 时间足 痛、听觉恢复降温持续时间 25d 四肢协调活动复温 原则缓慢 1o2o/d HBO HBO脑复苏重点关键疗法之一无可替代 不是唯一脱水治疗20%甘露醇 250ml 快速I.v.gtt 68h一次速尿 0.51.0mg/kg i.v.4h一次肾上腺皮质激素 地塞米松 0.51.0mg/kg i.v.清除氧自由基超氧化歧化酶（SOD）Vit.EVit.C改善脑微循环低右 250500ml iv.gtt qd.罂粟碱 3060mg iv.gtt Bid或6090mg qd改善脑细胞代谢胞二磷胆碱

24、0.50.75 加入液体 iv.gtt脑活素 1030mg 加入液体 iv.gtt纳洛酮 0.40.8mg i.v.2mg加入液体 iv.gtt镇静 止痉复苏后综合征定义 PRSCA复苏后多器功能损害短期延续 可包含 MODS范畴内 PRS治疗 减轻缺血对心脑的损害 主要目标 减轻防止宿主反应 心功衰 ROSC 影响存活最主要因素 CNS损伤 心血管功能稳定 复苏后重要目标 N功能恢复CPR发展 /CPR现状 Guide2000 SCPR 得出结论Guide2005 永远是CPR基础Guide2005强调 突出ECCM的重点主角地位 让位 一切操作 不可妨碍/中断ECCM 按压:通气15:2

25、30:2 通气停止按压 通气不停按压 Ds 3次 1次 已经 我们 正在 努力CPR过程中 继续增加CO优先供应 减少 危害 （对）CA/CPR期间有害因子 增强 耐受性生命之吻生命之吻19681968年获普利策新闻摄影奖年获普利策新闻摄影奖 1967 1967年年7 7月月1717日，美日，美国佛罗里达州线路抢修国佛罗里达州线路抢修时，电工被电击伤，不时，电工被电击伤，不省人事地头朝下栽了下省人事地头朝下栽了下去，另一名电工爬上后去，另一名电工爬上后立即开始口对口人工呼立即开始口对口人工呼吸的抢救。吸的抢救。随后，又有一名电随后，又有一名电工爬上，他们一起把伤工爬上，他们一起把伤者背下，背到电杆一半者背下，背到电杆一半高的地方，伤者苏醒了，高的地方，伤者苏醒了，被救护车运走。被救护车运走。电杆晃悠 119勇救触电村民2004年3月22日，四川省凉山州一电工爬上电线杆接线时触电，一消防队员迅速上杆，因触电者昏迷不醒加之太胖，在另一消防队员支援下，将触电者成功救至地面。经120医务人员抢救苏醒。谢谢电话：13881863730 13618066716 86631576（医院）