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1、陕西省西咸新区空港新城建筑节能分部工程验收备案申请表（公建）备案编号：SKGJJYB 20-建设单位建设项目建设地点施工单位监理单位开工时间设计审查备案编号陕西省空港民航产业投资有限公司空港新城西部飞机维修基地创新服务中心（航投大厦）陕西省西咸新区 空港新城，空港大道以西陕西建工集团第八建筑工程有限公司西安高新建设监理有限责任公司2013 年 5 月 11 日HFS13-XY012屋面设计单位建筑面积结构形式地上/地下楼层审图单位竣工时间设计审查备案时间上海林同炎李国豪土建工程咨询有限公司42174.8 框架结构地上 6 层，地下 1 层西安鸿发施工图设计审查有限责任公司2014 年 7 月
2、21 日2013 年 4 月 24 日导热系数 0.029W/(m.K)材料名称：挤塑式聚苯乙烯泡沫板表观密度 34kg/m燃烧性能：A1 级 生产厂家：陕西卓翼实业有限公司围护结构的的传热系数 0.036W/(m.K)材料名称：岩棉板表观密度 109kg/m传热系数、保外墙（包括非透明幕墙）燃烧性能：A1 级生产厂家：陕西卓翼实业有限公司温材料名称、表观密度、厚底面接触室外空气的架/度、燃烧性空或外挑楼板能、生产厂家非采暖空调房间与采暖 材料名称：蒸压加气混凝土砌块干密度;604kg/m空调房间的隔墙或楼板 生产厂家：陕西顺发新型建材有限公司传热系数东向2.68南向2.68西向2.68北向2
3、.68外窗节能专项施工内容中空玻璃中空玻璃中空玻璃中空玻璃6+12A+66+12A+66+12A+66+12A+6玻璃品种、空气层厚5+12A+55+12A+55+12A+55+12A+5度、生产厂家信义玻璃（天津）信义玻璃（天津）信义玻璃（天津）信义玻璃（天津）有限公司有限公司有限公司有限公司铝材铝材铝材铝材窗框材料、生产厂家广东信发铝业有限 广东信发铝业有 广东信发铝业有 广东信发铝业有限公司限公司限公司公司外遮阳措施无无无无铝合金建筑型材-隔热型材广东兴发铝业有限公司中空夹胶钢化 low-e 玻璃、TP8+12A+TP8+PVB1.52+TP8mm信义玻璃（天津）有限公司有无透明部分型材
4、品种、生产厂家屋顶透明部分 无玻璃品种、厚度、生产厂家冷、热计量冷、热计量方式安装情况与控制室温控制方式安装情况用电计量动力与照明是否分别计量空调用电是否单独计量雨水利用设施中水利用设施新型墙体材料名称、生产厂家、数量入口处安装热量表入口处安装冷量表 楼内分区域计量每个房间安装温控面板是 否是 否有无加气混凝土砌块陕西顺发新型建材有限公司混凝土空心砌块西安户县团结水泥砖厂节水设施“禁实”审查“禁现”审查预拌砂浆种类、数量生产厂家 砌筑砂浆 数量（吨）抹灰砂浆数量（吨）地面砂浆 数量（吨）特种砂浆数量（吨）/陕西固基混凝土有限公司 19811.7m预拌商品混凝土种类、数量、生产厂家太阳能利用保证
5、率热水 /采暖 /保证率土壤源热泵浅层地能利用制冷 /发电 /水源热泵/热源类型、燃料品种锅炉设备/冷水（热泵）机组机组类型/生产厂家/生产厂家/机组类型接风管不接风管 接风管不接风管 台数（个）单位制冷量蒸汽耗量kg/(kW.h)/分户、分类、分项计量措施施工情况分类计量能源消耗状况实时监测措施施工情况电表计量单台额 定制热量（kW）/台数（个）/热效率(%)/制冷性能系数 COP(W/W)/能效比（W/W）3.93.9供热性能系数（W/W）/台数（个）单台额定制冷量（kW）/生产厂家三菱重工三菱重工性能参数制冷性能系数（W/W）/暖通设备选用情况单元式空气调风冷式水冷式 节机组风冷式水冷式
6、 机组类型溴化锂吸收式蒸汽双效直燃机组蒸汽双效直燃生产厂家是否属于公共机构三菱重工是 否公共机构能源消费计量制度我单位建设的该工程项目建筑节能分部工程已完工。依据建筑节能工程施工质量验收规范、建筑节能工程施工质量验收规程的规定，我单位组织设计、施工、工程监理等有关单位对该工程项目进行了建筑节能分部工程专项验收。经我单位查验，该工程符合民用建筑节能强制性标准，现出具建设工程竣工验收合格报告（包括建筑节能分部工程的实施内容）。特申请建筑节能分部工程验收检查、备案。如有不符合民用建筑节能强制性标准的情形，我单位自愿承担责任并接受按法律法规及相关规定作出的行政处理。若有执法文书需送达我单位，按如下的通
7、讯地址邮寄，可视为送达。建设单位（盖章）：法定代表人（签字）：年月日建设单位建设单位验收意见年月日邮寄地址联系人设计单位验收意见年月日邮编联系电话施工单位验收意见监理单位验收意见年月日年月日注：本表需正反双面打印。填表说明一、本表所填内容应与建筑节能分部工程施工情况一致。二、表中项目名称、项目地址与建设工程施工许可证一致。三、围护结构的传热系数、保温材料名称、厚度、表观密度、燃烧性能、生产厂家按顺序分别依次填写。例如：K=0.50W/（m K）;EPS 板；60mm 厚；20kg/m;B2 级；厂家名称。四、外窗（含阳台门透明部分）玻璃名称、空气层厚度、生产厂家按顺序分别依次填写。例如：中空玻
8、璃；6+6mm+6；厂家名称。窗框材料、生产厂家按顺序分别依次填写。例如：塑钢；厂家名称。五、外窗外遮阳措施包括水平遮阳板、垂直遮阳板、水平与垂直综合遮阳板、挡板。六、当屋顶无透明部分时，在无处划，屋顶透明部分该横栏的其他内容划七、新型墙体材料名称包括非粘土烧结多孔砖、非粘土烧结空心砖、混凝土多孔砖、蒸压粉煤灰砖等。填写该项目采用的新型墙体材料名称、生产厂家、数量。八、雨水利用设施包括有、无。有时填写雨水蓄水池容积。例如：有 500m 的雨水蓄水池。中水利用设施包括有、无。有时填写中水原水量。例如：有 500m/d 的中水处理系统。九、太阳能与浅层地能利用面积为利用该项可再生能源技术的建筑面积
9、。十、当不是公共机构时，在否处划，该横栏的其他内容划。十一、本表不能有空项。工程不涉及某项时，在该项填写区划。十二、本表需正反面打印,可调整字体。十三、建设单位法定代表人签字、邮寄地址、邮编、联系人、联系电话、日期等必须填写完整。十四、建设单位验收意见由建设企业项目负责人签署意见、签名、加盖公章；设计单位验收意见由设计企业项目负责人签署意见、签名、加盖公章；施工单位验收意见由施工企业技术负责人签署意见、签名、加盖公章；监理单位验收意见由监理企业总监理工程师签署意见、签名、（项目总监印章）加盖公章。意见包括该建筑节能分部工程验收合格、该建筑节能分部工程验收不合格。十五、节能相关图纸至少应包括：1
10、.建筑专业全套图纸；2.水、暖、空调设备房的水、暖、电专业全套图纸；3.结构专业设计总说明；4.暖通专业表达热力入口装置、分户计量、分室调温控制的平面图、系统图（或原理图）；5、空调专业设计总说明、表达冷热源计量装置、分室温度控制与显示的平面图、系统图（或原理图）；6、电气照明专业表达用电分项计量、照度标准、照明方式和控制方式的平面图、系统图（或原理图）；7、给水排水专业分户计量、给水分区的平面图、系统图；8、雨水利用设施、中水利用设施的各专业全套图纸；9、可再生能源建筑应用的各专业全套图纸。10、其他节能相关图纸。3323商品房买卖合同、住宅质量保证书和使用说明书中载明的节能信息公示内容一、
11、围护结构保温（隔热）、遮阳设施（一）墙体1保温形式A A 外保温 B 内保温 C 夹芯保温 D 其他2 保温材料名称D A 挤塑聚苯乙烯发泡板 B 模塑聚苯乙烯发泡板C 聚氨酯发泡D 岩棉E 玻璃棉毡F 保温浆料G 其他3保温材料性能：密度109kg/m3、燃烧性能h、导热系数0.036W/M.K、保温材料层厚度85mm4墙体传热系数w/m2.k（二）屋面1保温（隔热）形式、A 坡屋顶 B 平屋顶 C 坡屋顶、平屋顶混合D 有架空屋面板E 保温层与防水层倒置F 其他2 保温材料名称A A 挤塑聚苯乙烯发泡板 B 聚氨酯发泡C 加气砼砌块D 憎水珍珠岩 F 其他3保温材料性能：密度34 kg/m
12、3、导热系数0.029W/M.K、吸水率%、保温材料层厚度100mm4屋顶传热系数w/m2.k（三）地面（楼面）1 保温形式 A 采暖区不采暖地下室顶板保温 B 采暖区过街楼面保温C 底层地面保温D 其他2 保温材料名称G A 挤塑聚苯乙烯发泡板 B 模箱聚苯乙烯发泡板C 聚氨酯发泡 G 其他3保温材料性能：密度109kg/m3、导热系数0.036W/M.K、保温材料层厚度 85 mm4地面（楼面）传热系数w/m2.k。（四）外门窗（幕墙）1 门窗类型、A 断热桥铝合金中空玻璃窗B断热桥铝合金 loe 中空玻璃窗C 塑钢中空玻璃窗D 塑钢 loe 中空玻璃窗E 塑钢单层玻璃窗F 其他2外遮阳形
13、式：、A 水平百叶遮阳B 水平挡板遮阳 C 垂直百叶遮阳E 垂直挡板遮阳 F 垂直卷帘遮阳3内遮阳材料 A 金属百叶B 无纺布C 绒布D 纱 F 竹帘 G 其它4 门窗性能：传热系数w/m2.k、遮阳系数%、可见光透射比、气密性能二、供热采暖系统及其节能设施（1）供热方式：A 城市热力集中供热 B 区域锅炉房集中供热 C 分户独立热源供热 D 热电厂余热供热（2）室内采暖方式：A 散热器供暖B 地面辐射供暖 C 其他（3）室内采暖系统形式：A 垂直双管系统B 水平双管系统C 带跨越管的垂直单管系统D 带跨越管的水平单管系统 E 地面辐射供暖系统 F 其他系统（4）系统调节装置：A 静态水力平衡
14、阀B 自力式流量控制阀C 自力式压差控制阀散热器恒温阀 E 其他（5）热量分摊（计量）方法:A 户用热计量表法B 热分配计法 C 温度法D楼栋热量表法 E 其他三、空调、通风、照明系统及其节能设施（公共建筑）（1）空调风系统形式：A 定风量全空气系统 B 变风量全空气系统 C 风机盘管加新风系统 D 其他（2）有无新风热回收装置：A 有 B 无（3）空调水系统制式：A 一次泵系统 B 二次泵系统 C 一次泵变流量系统 D 其他（4）空调冷热源类型及供冷方式：A 压缩式冷水（热泵）机组 B吸收式冷水机组 C 分体式房间空调器 D 多联机E 其他 F 区域集中供冷G 独立冷热源集中供冷（5）系统调
15、节装置：A 电动两通阀B 电动两通调节阀 C 动态电动两通阀 D 动态电动两通调节阀 E 压差控制装置 F 对开式电动风量调节阀 G 其他（6）送、排风系统形式：A 自然通风系统 B 机械送排风系统 C机械排风、自然进风系统 D 设有排风余热回收装置的机械送排风系统E 其他（7）照明系统性能：照度值、功率密度值（8）节能灯具类型：A 普通荧光灯B T8 级C T5 级 D LEDE 其他（9）照明系统有无分组控制控制方式：A 有B 无（10）生活热水系统的形式和热源：A 集中式B 分散式C 电 D 蒸汽E 燃气 F太阳能 G 其他四、可再生能源利用（一）太阳能利用：A 太阳能生活热水供应B 太阳能采暖C 太阳能空调制冷D 太阳能光伏发电 E 其他（二）地源热泵：A 土壤源热泵 B 浅层地下水源热泵C 地表水源热泵 D 污水水源热泵（三）风能利用：A 风能发电 B 其他（四）余热利用：A 利用余热制备生活热水采暖 B 利用余热制备采暖热水C利用余热制备空调热水 D 利用余热加热（冷却）新风五、建筑能耗与能源利用效率（一）本建筑与建筑节能标准比较：A 优于标准规定B 满足标准规定C不符合标准规定
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