切开各种缝合技术

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1、第四章外科手术基本操作一. 切开 切开是外科手术的第一步，是指使用某种器械（通常为各种手术刀）在组织或器官上造成切口的 外科操作过程，是外科手术最基本的操作之一。1切口及选择切口的原则： 切口：正确的切口是做好手术的重要因素之一，多年来，外科专家们对很多外科疾患创造了许多 典型的定型切口，这对手术成功起了重要作用。以腹部切口为例，典型的切口如图 1 所示。骨止中如n下翌正吨口A fiJUJLt上也土中切u如肋直皿旬口，怙it下外切口 上艮掛切时图 1 腹部常用切口示意图选择切口的原则： 切开首先是选择切口，切口的选择是手术显露的重要步骤，对各部手术的切口选择应根据各种手 术的特殊性以及手术野显

2、露的需要全面分析而定，在切口选择上应考虑以下几点： 切口应选择于病变部位附近 ,通过最短途径以最佳视野显露病变； 切口应对组织损伤小，不损伤重要的解剖结构如血管神经等，不影响该部位的生理功能； 力求快速而牢固的愈合，并尽量照顾美观，不遗留难看的疤痕，如颜面部手术切口应与皮纹 一致，并尽可能选取较隐蔽的切口； 切口必须有足够的长度，使能容纳手术的操作和放进必要的器械，切口宁可稍大而勿太小， 并且需要时应易于延长。应根据病人的体型、病变深浅、手术的难度及麻醉条件等因素来计划切 口的大小。2切开方法及要点： 将选定的切口线用 1%龙胆紫划上标记，外涂2.5%或3%碘酊，然后消毒皮肤及铺巾，较大的切口

3、 由手术者与助手用手在切口两旁或上下将皮肤固定（如图 2），小切口由术者用拇指及食指在切 口两旁固定，术者拿手术刀，将刀腹刃部与组织垂直，防止斜切，刀尖先垂直剌入皮肤，然后再 转至与皮面成 45度斜角，用刀均匀切开皮肤及皮下组织，直至预定切口的长度，再将刀转成90 度与皮面垂直方向，将刀提出切口（如图 3）。切开时要掌握用刀力度，力求一次切开全层皮肤， 使切口呈线状，切口边缘平滑，避免多次切割导致切口边缘参差不齐影响愈合。切开时也不可用 力过猛，以免误伤深部重要组织。皮下组织宜与皮肤同时切开，并须保持同一长度，若皮下组织 切开长度较皮肤切口为短，则可用剪刀剪开。切开皮肤和皮下组织后随即用手术巾

4、覆盖切口周围 （现临床上多用无菌薄膜粘贴切口部位后再行切开）以隔离和保护伤口免受污染。图 2 切皮时的固定图 3 正确的切皮方法以经腹直肌切口为例,腹壁切开的步骤如下： 选取切口，常规消毒铺巾，在切口部位粘贴无菌薄膜, 经腹直肌切口可选作于左、右、上、下 腹部，皮肤切口应位于腹部中线与腹直肌外缘之正中（如图 4）。图 4 选取切口 切开皮肤及皮下组织（如图 5 ）。如在切口部位未粘贴无菌薄膜，宜用无菌巾覆盖切口周围 护皮，以隔离和保护伤口免受污染。图 5 切开皮肤和皮下组织 将腹直肌前鞘先用刀切一个小口，然后用剪刀分别向上下剪开前鞘（如图 6 ）。图 6 切开腹直肌前鞘 沿肌纤维方向先用血管钳

5、再用刀柄或手指分离腹直肌束，其腱划处应钳夹切断，然后用丝线 结扎（如图 7）。图 7 分离腹直肌 将腹直肌向两侧牵开，术者及助手分别持镊子及血管钳，将腹直肌后鞘及腹膜夹起，然后在 中间切一小口。注意勿损伤腹腔脏器，一般由术者用有齿镊夹起腹膜，助手用弯血管钳在距术者 所夹处对侧约一厘米处另行夹起，然后术者放松所夹腹膜，再重新夹一处，如次重复一次后用刀 切开。如图 8。 术者以左手食、中指（也可用术者及助手的食指）伸入腹腔作引导，有腹膜粘连时应用手分开，用刀（亦可用剪刀）切开腹膜（如图 9），以免损伤腹内脏器。如用剪刀时，剪尖应向上抬 起。图 8 切开腹膜图 9 充分暴露腹腔二. 剥离剥离也叫解剖

6、剥离或分离及游离，是显露手术区解剖和切除病变组织、器官的重要手术基本操作， 应尽量按照正常组织间隙进行，不仅操作容易、出血少而且不至于引起重要的损伤。剥离按形式 可分为锐性和钝性两种，临床上常常将二者结合使用。锐性剥离：是指用锐利器械（一般用刀或剪）进行的解剖剥离，必须在直视下进行，动作要准确、 精细。用刀时，刀刃宜利，采用执笔式的执刀法，利用手指的伸缩动作（不是手腕或上肢动作） 进行切割，刀刃沿组织间隙作垂直的短距离切开，如图 10 所示；用剪时，可将锐性和钝性剥离 结合使用，剪刀闭合用尖端伸入组织间隙内，不宜过深，然后张开剪柄分离组织，仔细辨清，无重要组织时予以剪开，如图 11。解剖过程中

7、遇有较大血管时应用止血钳夹住或结扎后再切断。 锐性剥离常用于致密组织如腱膜、鞘膜和疤痕组织等的剥离。图 10 用刀作锐性分离图 11 用剪作锐性分离钝性剥离：多用于疏松组织如正常组织间隙、较疏松的粘连、良性肿瘤或囊肿包膜外间隙等的解 剖，因常无重要血管神经等组织结构，有时可在非直视下进行。常用血管钳、闭合的解剖剪、刀 柄、剥离子（用血管钳端夹持花生米大的小纱布球，又称花生米）、手指以及特殊用途的剥离器 （如膜衣剥离器、脑膜剥离器）等。手指剥离是钝性剥离中常用的方法之一（如图 12）。钝性 剥离是用以上器械或手指伸入疏松的组织间隙，以适当的力量轻轻地逐步推开周围组织，决不应 粗暴地勉强分离，否则

8、会引起重要组织结构的损伤或撕裂，造成不良后果。随着现代技术的进步，临床上出现了许多新的剥离器械，如电刀，氩气刀、激光刀、微波刀等， 均可归于以上范畴。解剖剥离是外科手术中的一个重要技术，熟练与否，对组织器官的损害程度、出血多少、手术时 间长短等均密切相关。无论采用哪一种方法和哪一种器械进行剥离，在操作时都应注意如下两点： 1， 术者应熟悉解剖及病变性质。锐性和钝性剥离应根据情况结合使用，在进行解剖剥离时，须 弄清左右前后及周围关系，以防发生意外。在未辨清组织之前，不要轻易剪割或钳夹，以免损伤 重要组织和器官。2， 手术操作要轻柔细致准确，使某些疏松的粘连自然分离，显出解剖间隙。对于炎症等原因使

9、 正常解剖界限不清楚时更要注意。图 12 手指的钝性剥离三. 止血 止血是处理出血的手段和过程，是手术过程中自始至终经常碰到并需立即处理的基本操作，止血 是否及时是否恰当至关重要。手术医师应熟悉各种止血的方法。1 压迫止血法：是手术中最常用的止血方法。其原理是以一定的压力使血管破口缩小或闭合， 继之由于血流减慢，血小板、纤维蛋白、红细胞可迅速形成血栓，使出血停止。压迫止血可用一 般纱布压迫或采用40C-50C的温热盐水纱布压迫止血，加压需有足够的时间，一般需5分钟左 右再轻轻取出纱布，必要时重复 2-3 次。压迫止血还可用纱布填塞压迫法，因其可能酿成再出血 及引起感染，不作为理想的止血手段，但

10、是对于广泛渗血及汹涌的渗血，如果现有办法用尽仍未 奏效，在不得已的情况下，可采用填塞压迫止血以保生命安全。方法是采用无菌干纱布或绷带填 塞压迫，填塞处勿留死腔，要保持适当的压力，填塞时纱布数及连接一定要绝对准确可靠，填塞 时要做到有序的折叠。填塞物一般于手术后3-5天逐步松动取出，并且做好处理再次出血的一切 准备。2 结扎止血法：有单纯结扎和缝合结扎两种方法。 单纯结扎法经常使用，在手术操作过程中，对可能出血的部位或已见的出血点，首先进行钳夹， 钳夹出血点时要求准确，最好一次成功，结扎线的粗细要根据钳夹的组织多少以及血管粗细进行 选择，血管粗时应单独游离结扎。结扎时上血管钳的钳尖一定要旋转提出

11、（如图 13），扎线要 将所需结扎组织完全套住，在收紧第一结时将提的血管钳放下逐渐慢慢松开，第一结完全扎紧时 再松钳移去。特别值得一提的是，止血钳不能松开过快，这样会导致结扎部位的脱落或结扎不完 全而酿成出血，更危险的是因结扎不准确导致术后出血。 有时对于粗大的血管要双重结扎，重 复结扎，同一血管两道线不能结扎在同一部位，须间隔一些距离，结扎时收线不宜过紧或过松， 过紧易拉断线或切割血管导致出血，过松可引起结扎线松脱出血。图 13 结扎止血法缝合结扎法即贯穿缝扎，主要是为了避免结扎线脱落，或因为单纯结扎有困难时使用，对于重要 的血管一般应进行缝扎止血，方法见图 14-15。归晚述另1対口抑止1

12、1宜为也m川昏哥将战復丛越时 ii的组51中间菲辻C2；弟芯一Th耳捋赴卄再郵过隹结壬组织一*图 14 缝扎法（ 1 ） 操作步骤3 电凝止血法：电凝止血即用电灼器止血，现常用的电灼器有高频电刀，氩气电刀，就其止血的方式有单极电凝 及双极电凝。在止血时，电灼器可直接电灼出血点，也可先用止血钳夹住出血点，再用电灼器接 触止血钳（图 16），止血钳应准确地夹住出血点或血管处，夹住的组织越少越好，不可接触其他组织以防烧伤，通电1 2秒即可止血；也可用小的镊子或Adison镊（血管外科用的尖头镊子） 直接夹住出血点电凝。电凝止血适用于表浅的小的出血点止血，使用时要注意：使用前要检查电灼器有无故障，连接

13、是否正确，检查室内有无易燃化学物质；电灼前用干纱布或吸引器将手 术野沾干净，电灼后残面不能用纱布擦拭，只能用纱布蘸吸，以防止血的焦痂脱落造成止血失败； 电灼器或导电的血管钳、镊不可接触其他组织，以防损伤；应随时用刀片刮净导电物前端的 血痂，以免影响止血效果。图 15 缝扎法（2 ）-两种缝扎法图 16 电凝止血法4 局部药物或生物制品止血法 在手术创面进行充分止血后仍有渗血时，可用局部止血法，常用的药物或生物制品有：立止血、 肾上腺素、凝血酶、明胶海绵、淀粉海绵、止血粉、解尔分思片（gelfex）、施必止等，可采用 局部填塞、喷撒、局部注射等方法，如在手术部位注射加肾上腺素的盐水或用蘸有肾上腺

14、素盐水 的纱布压迫局部均可减少创面出血和止血，但应注意监测心脏情况，另外目前使用的一些医用生 物胶作局部喷撒亦有较好的止血作用。5止血带止血法 用于肢体的手术（如矫形、截肢、烧伤的切痂等手术）和外伤。其作用是暂时阻断血流，创造 无血的手术野，可减少手术中失血量并有利于精细的解剖，有时作为外伤病人的紧急止血。有 三种方法，一般常使用充气式气压止血带止血法。 棉布类止血带止血法 在伤口近端，用绷带、带状布条或三角巾叠成带状，勒紧止血。一般常 作为外伤时现场紧急止血。 橡皮止血带止血法（1）指根部橡皮止血带止血法：用废手术乳胶手套袖口处皮筋，剪取后清洗，置于75酒精内备 用；指根部衬垫两层窄纱布，然

15、后用橡皮筋环状交叉于纱布上，同时用止血钳适度夹紧交叉处， 但不得过紧以免影响动脉血流。（图 17）2）上、下肢橡皮止血带止血法：将橡皮止血带适当拉紧、拉长绕肢体23周。橡皮带末端紧压 在橡皮带的另一端上。（图 18）图18上肢橡皮止血带止血法 充气式气压止血袋止血法：充气式气压止血袋止血法所需器械包括：（1）气压止血袋：气压止血袋类似血压计袖袋，可分成人气压止血袋及儿童气压止血袋、上肢气 压止血袋及下肢气压止血袋。气压止血袋还可分成手动充气与电动充气止血袋。（2）驱血带：驱血带由乳胶制成，厚1mm、宽10T2cm、长150cm。具体操作步骤如下：（图 19）(1)先绑扎气压止血袋，为防止松动，

16、可外加绷带绑紧一周固定(2) 气压止血袋绑扎妥当后抬高肢体；(3) 用驱血带由远端向近端拉紧、加压缠绕；(4) 缠绕驱血带后向气压止血袋充气并保持所需压力；(5) 松开驱血带。充气所需压力如表 1表 1 气压止血法所需充气压力上肢下肢成人0. 4kPa0. 8kPa儿童0. 3kPa0. 6kPa使用止血带注意事项：(1)上止血带部位要准确，缠在伤口的近端。上肢在上臂上 13、下肢在大腿中上段、手指在指 根部。与皮肤之间应加衬垫 ，(2)止血带松紧要合适，以远端出血停止 、不能摸到动脉搏动为宜。过松动脉供血未压住，静脉 回流受阻，反使出血加重；过紧容易发生组织坏死。(3) 用止血带时间不能过久，要记录开始时间，一般不超过11. 5小时放松一次，使血液流通 510分钟。图 19 气压式充气止血带止血法(上肢)