准分子激光冠状动脉消融术在复杂冠状动脉病变中的应用探讨

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1、准分子激光冠状动脉消融术在复杂冠状动脉病变中的应用探讨马玉良;曹成富;江万年;王伟民;刘健;赵红;卢明瑜;李琪【摘要】目的:探讨准分子激光冠状动脉消融术(ELCA)在复杂冠状动脉病变中应用 的有效性和安全性.方法:连续入选2017 年1月至2018 年10月,北京大学人民医 院行ELCA治疗的患者31例，消融血管32处消融病变主要涉及支架内再狭窄，慢 性闭塞病变，大隐静脉桥血管病变和严重钙化病变探讨ELCA治疗对不同复杂病变 中手术成功率的影响,以及其在复杂病变使用的并发症(慢血流/无复流、冠状动脉 穿孔、夹层和急性血管闭塞)和住院期间主要不良心脑血管事件(MACCE,包括死亡、 心肌梗死、脑

2、卒中和紧急血运重建)发生情况结果：(1)支架内再狭窄病变(18处)、 桥血管病变(3处)均100消融成功和手术成功;7处慢性闭塞病变中4处 (57.1%)ELCA后介入手术成功,3处(42.9%)联合旋磨治疗，其中1处未能交换旋磨 导丝手术失败;严重钙化病变(4处)中,1处(25.0%)ELCA后介入手术成功,3处 (75.0%)联合旋磨治疗手术成功.(2)所有ELCA治疗的患者无并发症和MACCE发 生结论:ELCA提高了复杂冠状动脉病变手术成功率，其严重并发症和MACCE少见.期刊名称】 中国循环杂志年(卷),期】 2019(034)002【总页数】5页(P134-138)关键词】 冠状动

3、脉疾病;复杂高危患者;准分子激光冠状动脉消融术作 者】 马玉良;曹成富;江万年;王伟民;刘健;赵红;卢明瑜;李琪【作者单位】 100044北京市,北京大学人民医院心内科急性心肌梗死早期预警和干预北京市重点实验室;100044 北京市,北京大学人民医院 心内科 急性心肌梗死早 期预警和干预北京市重点实验室;河北医科大学第二医院心血管内科;100044 北京 市,北京大学人民医院心内科 急性心肌梗死早期预警和干预北京市重点实验 室;100044 北京市,北京大学人民医院 心内科 急性心肌梗死早期预警和干预北京市 重点实验室;100044 北京市,北京大学人民医院 心内科急性心肌梗死早期预警和干 预

4、北京市重点实验室;100044 北京市,北京大学人民医院心内科急性心肌梗死早期 预警和干预北京市重点实验室;100044 北京市,北京大学人民医院 心内科 急性心肌 梗死早期预警和干预北京市重点实验室【正文语种】中文【中图分类】R541准分子激光冠状动脉消融术（ELCA ），采用氯化氙（XeCI）作为活性介质，释放 308 nm波长的光源，通过光化学效应、光热效应和光机械效应，对冠状动脉组织 进行030 pm之间穿透1-2。最早在1992年即被美国食品药品监督管理局批 准用于冠状动脉的消融治疗。我院作为国内最早开展激光治疗的单位之一，于 1992年底将激光治疗应用于冠状动脉介入治疗3。由于早期

5、激光治疗后高再狭窄 率及可能不良预后等因素，逐渐被随后的支架治疗所取代。近年来，随着介入技术和器械的发展，冠状动脉介入治疗涉及更多的复杂高危患者 （compIex higher-risk/and indicated patients，CHIP）4， 在 复杂病变中激 光治疗可以辅助病变的预处理，为随后的药物洗脱支架成功置入提供保障。因此， 药物洗脱支架时代激光消融的意义在于辅助CHIP手术，提高介入治疗的成功率， 并可能减少并发症。但是，当前国内采取ELCA的单位较少，治疗经验不足，对其 可能的并发症不甚了解。因此，本文总结我院自2017年1月至2018年10月对 复杂病变采取ELCA治疗的临

6、床数据，阐述ELCA治疗的临床特点及其安全性。1 资料与方法1.1 研究对象 本研究为单中心、回顾性研究。连续入选2017年1月至2018年10月北京大学 人民医院行ELCA治疗的患者31例，其中1例患者同时进行了 2支血管的ELCA 治疗。当前，ELCA治疗的适应证主要包括：支架内再狭窄病变（ISR），慢性闭 塞病变（CTO），球囊无法通过或扩张病变，大隐静脉桥血管病变（SVBG ）和急 性心肌梗死冠状动脉内血栓病变等5。排除ELCA治疗的相对禁忌证，主要包括 无保护左主干病变和严重成角（60。）病变，对符合ELCA治疗适应证的患者， 根据血管直径，选取不同尺寸激光导管（0.9 mm、1.4

7、 mm、1.7 mm）。1.2 研究方法1.2.1 术前准备所有患者至少于术前5天开始使用阿司匹林（100 mg ,1次/d ）及氯吡格雷（75 mg , 1 次/d ）；若距离冠状动脉介入治疗时间不足5天，则给予阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg负荷。介入手术选取经桡动脉或股动脉入径，介入手术开 始前，给予普通肝素70 100 U/kg，以后追加1 000-2 000 U/h，维持激活凝 血时间（ACT） 300 s。1.2.2 准分子激光冠状动脉消融术采用CVX-300心血管准分子激光系统（Spectranetics公司，美国），应用普通 介入治疗0.014英寸导丝，采用冠状动脉内

8、生理盐水灌注技术（12 ml/s ），缓 慢向前推进激光导管（0.5 mm/s ）,通过病变并反复局部消融病变。消融导管选 择：CTO、球囊不能通过病变在导丝通过后选取0.9 mm消融导管，其他病变根 据病变血管直径选取0.9 mm、1.4 mm或1.7 mm消融导管。消融能量选择：初 始能量/频率选择为40 mJ/mm2/40 Hz , 0.9 mm导管最大能量/频率为80 mJ/mm2/80 Hz , 1.4 mm及以上导管最大能量/频率为60 mJ/mm2/40 Hz。0.9 mm导管有10 s激发时间和5 s暂停时间，1.4 mm以及更大尺寸的导管有5 s激发时间和10 s暂停时间。E

9、LCA治疗后，均先行球囊充分预扩张，再置入/或 不置入药物洗脱支架，置入支架病变最后用非顺应性球囊行充分后扩张。1.2.3 定义和终点设定ELCA成功定义为激光导管缓慢通过病变，并能够在局部反复消融治疗；对于局部 支架治疗的患者，消融+支架置入后，局部残余狭窄v 20%，无冠状动脉夹层、穿 孔、血栓，且前向血流为心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI） 3级。ELCA相关并发症主要包括：慢血流/无复流、冠状动脉穿孔、夹层和急性血管闭 塞。住院期间主要不良心脑血管事件（MACCE ）包括死亡、心肌梗死、脑卒中和 紧急血运重建的联合终点。1.3 统计学方法使用SPSS 17.0进行统计分析。计量资料采

10、用均数士标准差表示，计数资料采用频率%表示。2 结果2.1 行准分子激光冠状动脉消融术患者的基线资料（表1 ）31例患者有32处病变实施了 ELCA，其中男性26例（83.9% ），年龄最小40岁，最大88岁，平均年龄（67.611.0）岁。涉及的冠状动脉消融血管，左前降 支17处（53.1%），左回旋支2处（6.3%），右冠状动脉10处（31.3%），大 隐静脉桥血管3处（ 9.4% ） 。使用冠状动脉消融的病变，支架内再狭窄（Merhan 口、皿型）18处（56.3% ）, CTO 7处（21.9% ），大隐静脉桥血管 病变3处（9.4%），严重钙化病变4处（12.5%）。表1 24例行准

11、分子激光冠状动脉消融术患者的临床和病变资料（xs ）注：eGFR ：估算肾小球滤过率； CTO ：慢性闭塞病变。 * ：支架内再狭窄病变类型为Merhan分型口、皿型患者。:严重钙化病变符合美国心脏病学会/美国心脏协 会(ACC/AHA )冠状动脉造影无对比剂充盈也能看到不透X线的血管影像数据年 龄 (岁) 67.611.0男性例 (%) 26 (83.9)高血压例 (%) 21 (67.7)糖尿病例 (%) 17 (54.8)脑卒中例 (%) 6 (19.4)陈旧性心肌梗死例 (%) 13 (41.9)冠状动脉旁路 移植术史例() 4 (12.9)吸烟史例() 15 (48.4)血肌酐(pm

12、ol/L) 73.815.5 eGFR ml/(min1.73m2) 83.917.3 空腹血糖(mmol/L) 6.82.4 总胆固醇 (mmol/L) 3 . 9 0. 8低密度脂蛋白胆固醇( m m o l / L) 2.40.7血钙 (mmol/L) 2.20.1左心室舒张末期内径(cm) 5.10.5左心室射血分数(%) 62.48.6不稳定 性心绞痛例(%) 12 (38.7)稳定性心绞痛例(%) 13 (41.9)非ST段抬高型心肌梗 死例(%) 4 (12.9)ST段抬高型心肌梗死例(%) 2 (6.5)桡动脉入路例(%) 27 (84.4)6F指引导管例(%) 29 (90.

13、6)病变部位左前降支处(%) 17 (53.1)左回旋支 处 (%) 2 (6.3)右冠状动脉处 (%) 10 (31.3)大隐静脉桥血管处 (%) 3 (9.4)病变 类型支架内再狭窄*处(%) 18 (56.3)CTO处(%) 7 (21.9)大隐静脉桥血管处 (%) 3 (9.4)严重钙化病变处(%) 4 (12.5)项目2.2 准分子激光冠状动脉消融术的成功率、并发症和不良心脑血管事件(表2 ) 18处支架内再狭窄病变中激光导管都能顺利通过病变进行消融，16处使用1.4 mm激光导管，1处使用0.9 mm激光导管，1处使用1.7 mm激光导管。7处 CTO均为导丝通过病变后球囊不能通过

14、，4处使用0.9 mm消融导管成功通过病 变完成手术；3处消融导管不能通过病变，其中2处交换旋磨导丝旋磨治疗后完成 手术， 1处交换旋磨导丝失败，未能完成介入治疗。 3处大隐静脉桥血管均采用1.4 mm激光导管，成功完成ELCA。4处严重钙化病变，1处激光消融后球囊扩 张完成支架置入， 3处激光导管不能通过病变，旋磨后完成后续介入治疗。表2不同病变类型准分子激光冠状动脉消融术成功率*注：CTO :慢性闭塞病变； *：冠状动脉消融成功是指消融导管顺利通过病变进行消融，且随后球囊能够正常 扩张完成手术病变类型 病变数 (处) 消融成功处 (%)再狭窄病变 18 18(100)CTO 7 6 (85

15、.7)激光消融 4 4 (57.1)激光消融+旋磨术 3 2 (28.6)桥血管病变 3 3 (100)严重钙化病变 4 4 (100)激光消融 1 1 (25.0)激光消融+旋磨术 3 3 (75.0) 所有使用ELCA治疗的病变无并发症出现，所有ELCA患者无住院期间MACCE发 生。3 讨论ELCA治疗作为非球囊血管成形技术应用于临床近30年，由于早期高并发症和低 成功率，逐渐被球囊以及随后的支架技术所取代。随着对设备的改进包括使用更短 的波长、更低的脉冲激光能量，技巧(盐水灌注)以及导管设计的改变，使得ELCA 的安全性显著提高。当前药物洗脱支架时代，介入治疗涉及更加复杂的病变， 支架

16、置入前需要对病变进行充分预处理，ELCA作为一种简便有效的消融技术，能 够对局部粥样硬化斑块进行消融，提高复杂病变的手术成功率，因而近几年临床使 用比例逐年升高。但是，目前国内对ELCA临床使用经验不足，对其在不同病变使 用的有效性及安全性缺乏具体认识，因此我们总结了我中心ELCA使用的临床经验， 为ELCA的临床应用提供一些数据支持。ELCA应用于支架内再狭窄病变，可以消融再狭窄的斑块。激光光线被血管内物质 吸收并破坏碳-碳双键(光化学效应)；使得细胞内液温度升高，导致细胞破裂并 在导管前端产生蒸汽气泡(光热效应)；这些气泡的膨胀和爆裂瓦解了血管内的阻 塞成分(光机械效应)，最后释放直径小于

17、10pm的碎片，被网状内皮系统所吸 收。通过这一过程，激光治疗对再狭窄的支架内斑块进行减容，扩大了局部管腔。 此外，对再狭窄段的光学相干断层摄影术(OCT )和光学频域成像发现，激光治 疗还能消融支架外的动脉粥样硬化物质6。因此，如果再狭窄的机制是支架膨胀 不良，ELCA消融获得更大的支架扩张程度，为随后的球囊扩张及支架置入提供更 好的预处理，从而可能改善患者的长期预后。为了达到再狭窄局部的充分斑块消融， 激光导管首次通过病变后应在局部反复进行消融，以达到最大管腔扩大效果。Ichimoto等7观察了 81例患者的87处再狭窄病变，其中23例患者24处病变 介入治疗联合激光消融，结果发现相对于介

18、入治疗未行激光治疗组，激光消融组定 量冠状动脉造影（QCA ）急性管腔获得显著增加（P v 0.001）。我们18例使用 ELCA的再狭窄的病例，均成功进行了激光局部反复消融，随后使用球囊扩张，达 到了与血管尺寸相匹配的扩张效果，在此过程中无慢血流 /无复流等并发症的出现。 因此，激光消融在再狭窄病变中，可以减容引起再狭窄的斑块，改善支架膨胀不全 的血管壁应力，提高随后球囊和支架置入的即刻管腔获得，从而有可能改善长期预 后。CTO仍为介入治疗领域最具挑战性的病变之一，正向开通技术仍是治疗CTO的基 础8。但是临床时常会遇到导丝通过病变到达远端，后续器械使用各种方法（如 分支锚定、5进6导管等）

19、仍不能通过的情况，尽管旋磨技术可以帮助提高手术成 功率，但需要旋磨导丝通过病变与 CTO 导丝进行交换，存在导丝交换失败的情况。 而ELCA不需要交换CTO导丝，可以直接沿着介入治疗导丝送到狭窄局部进行消 融，从而提高后续器械通过率9。对一些长闭塞段球囊不能通过的病变，即使ELCA 导管不能完全通过闭塞段，但延长激光作用时间能够对斑块进行充分的消融， 降低严重狭窄段的长度，从而易于通过小球囊或微导管，提高后续旋磨导丝交换成 功率，有助于完成后续手术。美国一项多中心随机对照研究10，入选了11个中 心701例患者718处正向导丝通过的CTO,球囊不能通过比率为9%，在这些患 者中使用了多种技术方

20、法，包括球囊辅助微夹层（23%）、ELCA （ 18% ）和旋磨 治疗（16% ）等，其中球囊辅助夹层和ELCA成功率最高。另一项单中心回顾研究11，入选了 58例球囊失败的CTO （ 62%为导丝通过后球囊不能通过，38%为球 囊不能充分预扩张），使用0.9 mm激光导管进行消融治疗，最后手术成功率为 91%，其中76.1%单独使用激光消融，8.6%需要ELCA联合旋磨治疗，6.8%旋磨 尝试失败采取了 ELCA治疗。由此可见，ELCA治疗在CTO正向策略，导丝通过 而球囊不能通过病变中，能够提高手术成功率，而且操作简便，减少并发症。除此 之外，一些特殊病变需要激光联合旋磨处理，对这种手术方

21、案，有学者将其命名为 “Raser”技术12-13。我们的研究发现7处CTO球囊不能通过病变，单纯使用 激光完成手术4例，3 例需要联合旋磨治疗，其中仍有1 例不能交换旋磨导丝而 手术失败。因此，对于正向开通CTO的病例，ELCA的意义在于提高CTO导丝通 过后球囊通过与扩张能力，提高手术成功率。大隐静脉桥血管病变往往为富含血栓的退行性斑块，与自体冠状动脉相比，大隐静 脉桥血管病变的粥样硬化往往体积更大，病变弥漫且易碎，富含泡沫细胞、胆固醇 结晶、坏死组织碎片和血液成分，较少或根本不存在纤维帽，并常有大量血栓附着 因此，对大隐静脉桥血管病变的介入治疗远端栓塞发生率高，当前指南14推荐使 用远端

22、保护装置（口 a,B）。但是，远端保护装置操作复杂，器械体积大，并发 症较多，临床并不常用。ELCA是一种更为安全的选择，能够精确地对局部血栓、 斑块消融，实现桥血管内栓塞样物质的负荷减容，减少远端栓塞的发生率。Badr 等2对45例大隐静脉桥血管病变进行激光消融，造影成功率为 93.3%，且无无 复流等远端栓塞现象发生。Niccdi等15对71例诊断非ST段抬高型急性冠状动 脉综合征、行大隐静脉桥血管病变介入治疗的患者进行前瞻性队列研究，与远端保 护装置相比，冠状动脉激光消融组（n=24 ）造影微血管栓塞发生率有降低趋势（P=0.09 ），围术期心肌梗死发生率显著降低（P=0.04 ）。提示

23、对大隐静脉桥血 管病变的介入治疗过程中，相对于远端保护装置ELCA治疗安全有效。我们的研究 虽然入选大隐静脉桥血管病变病例数相对较少，但3 例患者均顺利在斑块内反复 消融，随后成功置入支架，术中无慢血流/无复流现象发生。因此，对于大隐静脉 桥血管病变的介入治疗ELCA是一种有效的辅助治疗手段，提高手术成功率和减少 并发症。尽管ELCA可以用于钙化病变，但ELCA有效率在钙质中最低。Bilodeau等16 发现，严重钙化病例中，ELCA有效率欠佳（钙化病变为79%，非钙化病变为 96%;Pv 0.05 ）。在严重钙化病变中（270弧形斑块），旋磨术更加合理。我 们的研究也发现，4例造影严重钙化的

24、病变首先采取ELCA治疗，其中3例需要联 合旋磨治疗，才能顺利完成介入治疗。提示对原位严重钙化病变，ELCA对局部钙 化斑块消融率低。但是，对于那些支架置入后存在支架膨胀不全的患者，旋磨支架 治疗并发症风险较高。此时可以使用ELCA，激光能量传递至血管内支架的表面而 不破坏支架结构，对可能出现的抵抗型斑块进行消融，ELCA改造了支架外斑块应 力，减少了总体阻力，提高随后支架扩张的成功率。Latib等17研究中入选了 28 例高压球囊扩张后仍支架膨胀不全的患者，ELCA使用造影剂推注，手术成功率达 96.4%，血管内超声最小管腔面积由（3.50.1） mm2 增加到（7.10.9） mm2， 并

25、且MACCE发生率低。 本研究还有存在一定的局限性，首先作为单中心、回顾性研究，病例入选偏少，对 研究结论的阐述可能存在偏倚；其次，有关ELCA治疗对介入患者尤其是再狭窄病 变患者的长期预后的影响，目前欠缺长期随访资料；再有，对ELCA在其他领域应 用经验仍有待提高，如心肌梗死的血栓病变等。总之，在当前药物洗脱支架介入治疗时代，更多的复杂病变处理使得ELCA又有了 新的应用领域。ELCA操作简单，规范操作并发症低，对复杂病变的辅助处理安全 有效，能够提高介入治疗手术的成功率和减少复杂病变的并发症。参考文献相关文献】1 Topaz O. Lasers in cardiovascular inte

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