医院住院病人外出检查协议书文档

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1、商丘市长征人民医院（侯保全医生版）商丘市长征人民医院住院病人外出检查协议书患者姓名性别年龄岁 科室床号 住院号主诉：主要检查阳性结果：患者初步诊断为：目前未明确的病情（症状或体征）： 外出检查医院：拟行检查项目：因医院条件所限，我院暂无该项目的检查条件，根据患者目前的情况，需要进行检查， 以明确疾病诊断，便于下一步的诊断和治疗，希望家属理解、配合！但外出检查被转运病人 可能出现如下情况，现向患者、家属或关系人说明：（1）途中因特殊情况如颠簸可能会使病情加重，或因病情危重可能会在途中出现心跳、呼 吸骤停、血压下降或突然死亡。（2）疾病应激状态，各类潜在疾患并发症发生或呕吐窒息等意外的发生，导致病

2、员抢救无 效死亡；（3）途中发生病情变化，可能立即采取抢救措施或转往就近医院抢救；（3）行该项检查和治疗，可能不一定能完全明确诊断或达不到预期治愈的目的；（4）存在交通意外、车辆故障、堵车、路途颠簸及其它不可预测突发事件的发生，造成患 者病情加重、治疗延缓引起机体器官功能障碍和丧失、甚至引起患者死亡的风险；（5）因病情需要，医务人员有权决定在途中将病人转送到其他医院。（6）随车家属，在途中发生意外，院方将不负任何责任。（7）其他可能发生的情况（根据情况填写）：上述情况一旦发生，院方将采取相应急救措施，尽量减少对甲方造成的不良后果。患方承认，院方已就外检、转运有关事项及可能出现的情况作了详尽的说明， 对此完全理解，经慎重考虑，愿意外出检查并承担转诊途中可能出现的各种并发症及意外 情况，并全权负责签字，同意外出检查，并同意医护人员在途中应对各种意外情况所做的任 何处理。上述情况一旦发生，乙方将不承担任何民事责任。患者或其代理人签名： 与患者的关系：主管医师签名： 科主任签名：年月日 时分商丘市长征人民医院（侯保全医生版）