医院环保自查报告

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1、*市中医医院环境保护自查报告为落实甘肃省人民政府办公厅关于印发甘肃省环境保护大检查方案的通知要求，* 市中医医院扎实认真地组织开展了自查工作，现将自查有关情况报告如下：一、单位基本情况（一）医院概况*中医医院位于*市*区*路*号，为综合性三级甲等医院，由位于*市*区东大街原 中医医院整体搬迁而成。医院法人代表为*，邮编号:*。医院现占地面积55亩，业务用 房面积4.5万余平方米，设有床位800余张。我院成立了由院长任组长、分管后勤副院长、 总务科长为副组长，医务科、护理部、感染科、放射科和总务科相关人员为成员的环境管理 机构，建立了环境保护管理制度，靠实了环境保护责任。地理位置图见附图1。（二

2、）项目概况医院新建门诊楼、住院部、康复楼、医技楼、辅助用房等基础设施和医院污水处理站等 公用设施，面积为40970立方米，医院现设有临床、医技和行政职能科室68个，门诊诊室 34个。总平面布置图见附图2。（三）业务开展及排污节点*市中医医院为国营性医疗机构，主要开展内、夕卜、妇、-1 -儿、骨伤、血液病、肛肠、心脑、脾胃、肺肾、肿瘤、针灸推拿、康复理疗、五官、皮 肤病、重症监护、血液透析、急危重症抢救等中医医疗及中医非药物传统保健业务。其污染 物为医疗和生活废水、锅炉废气、生活垃圾、医疗固体废弃物、放射性污染及噪声污染。排 污节点图见附图3。（四）主要环保设施 医院环保设施有污水处理站、麻石锅

3、炉除尘器，医疗废弃物储存间， 安装了放射物隔离门、隔离窗，噪声消声器。污水处理站工艺为“格栅井+曝气调节池+a/o 反应池+接触消毒池”。设计日处理水量200m/d，实际处理水量约180m/d。锅炉除尘选用麻石 水膜除尘器，处理烟气量95000m/h，除尘效率大于95%，脱硫效率约为30%。烟气经除尘脱 硫后通过35m钢制烟囱排放。医疗废弃物储存间建筑面积30m，可以满足医疗废弃物堆集。二、医院自查情况（一）医疗业务政策执行情况我院医疗业务、医疗设备、后勤保障设施均符合产业结构调整目录。（二）建设项目环境影响评价制度执行情况根据中华人民共和国环境影响评价法及国务院建设项目环境保护管理条例中的

4、有关规定，我院委托兰州交通大学环境影响评价所对该建设项目进行了环境影响评价，-2 - 2333于2008年12月编制了*市中医院整体搬迁建设项目环境影响报告书（以下简称报 告书）。甘肃省环境保护局对报告书进行了批复（甘环自发2018139号），2008年12月20 日甘肃省环境工程评估中心在兰州主持召开了报告书技术评估会，会后环评单位按照专 家组评审意见对报告书进行了修改完善，然后报评估中心进行了技术评估。庆阳市环境 保护局对环境影响报告书进行了批复（庆环评发201453号），同意该项目运行。（三）试运行、“三同时”制度和建设项目竣工环保验收、审批情况2013年12月23日*市环境保护局对*市

5、中医医院整体搬迁项目试运行进行了批复（庆 环函（2013） 165号），我单位严格执行“三同时”制度，各项措施有序进行，执行结果均达 到相关标准。建设项目竣工环保验收、审批正在积极报批之中。（四）主要污染物及特征污染物达标排放情况医院病区与非病区污水分流排放，医疗废水经消毒等预处理后排入污水处理站，生活污 水经化粪池预处理后排入污水处理站，主要污染物为ph、coder、bod5、ss、粪大肠菌群。 经污水处理站处理后，codcrW60mg/l、bod5W20mg/l、ssW20mg/1、氨氮W15mg/l、ph6-9、 总大肠菌群数500个/1，污染物的排放浓度可以达到医疗机构水污染物排放标-

6、3 -准（gb18466-2005）排放标准。大气污染物主要为锅炉废气，烟气经除尘脱硫后通过35m钢制烟囱排放。颗粒物排放浓 度72mg/m, so2排放浓度380mg/m, so2和烟尘的浓度低于锅炉大气污染排放标准 （gb13271-2014）在用锅炉排放标准。噪声源主要来源于锅炉鼓风机、引风机、循环水泵、制氧站等。对以上噪声源采取的措 施为：高噪声设备，置于密闭的房间内，并采取减震措施；风机间门窗采用隔声门窗，墙上 安装通风消声器；循环水泵机组安装在水泵间内；电机为低速电机，并设置防震基垫。采取 以上措施后，院区昼夜间噪声均可达到工业企业厂界环境噪声排放标准（gb12348-2008）

7、要求。放射性发生设备购置都经过正规销售渠道，正规厂家生产，正规工程技术人员安装调试， 装置的射线发生和散射线符合国家防护要求。观察窗为铅玻璃，机房门采用铅板衬里，工作 人员基本实现隔室操作。另外，放射诊疗工作场所的入口处设置放射性警示标志以及安全告 知标牌，提升病人的防护意识。各污染物排放监测数据见附件4（五）环保设施稳定运行情况我院按照环评文件和批复要求，新建污水处理站、医疗废弃物暂存室，安装锅炉除尘脱 硫装置、放射物隔离门窗、-4 - 33噪声消声器。同时对污水处理站等环保设施安排专人轮班管护，填写污水处理设施运行 记录、大气监测记录、医疗废弃物回收记录。目前，各项环保设施运行良好。（六）

8、危险废物和工业固体废弃物处理处置情况我院固体废弃物主要为生活垃圾、医疗垃圾、污水处理站污泥、锅炉炉渣。生活垃圾、 污水处理站污泥及锅炉炉渣由庆阳市环卫局清理部门定时清运，医疗垃圾由我院暂时收集， 交由庆阳市医疗废弃物处理中心处置。（七）排污申报登记、排污许可证和排污缴费执行情况我院排污已申报登记，但旧的排 污许可证已过期，新排污许可正在申办中，每年排污费根据排污核定通知书均按时交纳。（八）对饮用水水源保护区、自然保护区、国家重点生态功能区等环境敏感区影响情况 我院位于*市区，远离饮用水水源保护区、自然保护区、国家重点生态功能区等环境敏感区。医疗及生活污水均经过污水处理站处理排放市政污水管网，符

9、合环境影响评价及批复 要求。（九）环境安全隐患防范、环境风险识别及应急预案制定情况我院详细、合理、科学的编制了环境事故应急预案，确保了该预案体系具有可操作性、 实践性。库房储备了防护服、-5 -篇二：医院环境保护工作总结医院环境保护工作总结为保障人民群众的身心健康，保护自然和生态环境，我院高度重视环保工作，坚持全面 协调的可持续发展观，认真抓管理，层层抓落实，使医院环保工作逐步走向规范化道路，现 将我院环境保护的具体工作总结如下：一、机构健全，领导重视1、为了确保环保工作卓有成效，我院专门成立了以院长为组长，相关职能科室负责人为 成员的医院环保工作领导小组，指定医院后勤具体实施，多次召开会议，

10、学习上级文件精神， 讨论制定具体的实施方案，明确责任，层层落实到人，确保此项工作无遗漏。2、为了贯彻党的“可持续发展”的战略方针，团结全国环境宣传教育行动纲要，落 实县委、县人民政府对本辖区环境质量管理职责，建立党委领导、政府负责，环保统一监管， 各部门齐抓共管，群众广泛参与的环境保护工作机制，院领导给予了高度重视，利用多种方 式宣传环保知识，安排专人进行污水处理的工作和医疗废物的收集、消毒、拉运和处理工作， 从2003年开始，从没有间断过。对科室所产生的医疗废物进行毁形、消毒，定时回收，及时 组织拉运，有效杜绝了二次污染的不良现象。3、为有效杜绝垃圾的长期存放，负责毁形、消毒、集中回收，环卫

11、有限责任公司负责拉 运处理。四年来，各方依照协议要求，各自认真履行职责，较好的对医疗垃圾进行了有效的 回收、消毒和处理。二、加强宣传，强化教育，营造氛围1、针对医院环保工作，医院采取多种形式开展宣传教育活动，首先组织医务人员及相关 科室工作人员认真学习医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法和医院 医疗废物管理制度，使每一位工作人员都能清楚地认识到，做好医疗废物管理工作的必要性 和重要性，是保证人类身体健康、预防疾病传播的重要途径。2、建立健全医疗废物管理制度。安排专人负责回收和管理医疗废物，能认真详细地填写 回收和交接记录，对回收的垃圾定点存放，定期进行拉运。3、对使用的一次性输液器、

12、针管、针头、吊瓶及一次性医疗材料等废物实行科室毁形、 消毒，包装由回收负责人员每天回收存入垃圾存放库房，定期集中处理。我院回收拉运医疗 废物有详细登记资料，并由双方签字为准。4、医疗废物暂存库房能保证定期消毒，工作人员严格按要求做好个人防护。5、为防止汗水不消毒处理排放下水道，我院于2000年9月投资20多万元改造了下水管 道，修建了污水消毒池。虽然我们在环境保护工作方面采取了一些行之有效的措施，建立健全了各项规章制度， 由于各种条件的限制，有个别的医护人员还对废物的消毒、毁形、分装等环节重视程度不够， 对一次性用品的包装材料毁形有混入生活垃圾中的现象。对此我们将加强环保意识的宣传和 教育，按

13、照环境保护工作的具体要求，在现有的条件下我们将认真落实各项管理制度及规定， 把医疗废物的处理工作抓紧抓好，防止二次污染事件的发生。篇三：医院辐射安全自查报告医院辐射安全自查报告根据国家环保总局等相关部门要求，严格按照放射性同位素与射线装置安全和防护条 例（国务院令第449号）等法律法规要求，我院认真组织全院相关职能部门及临床科室，主 要是医院放射防护小组及应急机构开展了自查工作，以提高我院放射科的安全水平，减少事 故隐患。自查内容包括以下方面：各种规章制度的完善及执行情况；放射诊疗设备的常 规检测及场所及四周的放射防护测量；放射源的安全防护及安全保卫情况；工作人员的 个人剂量监测，健康体检及定

14、期培训情况；受检者及陪护者的放射防护等。现将自查情况 汇报如下：一、组织结构方面：医院对放射防护高度重视，建立健全了 “医院放射管理委员会”， 按照国家相关法律法规要求结合本院实际情况，对全院相关科室进行放射防护检查、监督， 并积极配合上级有关部门处理放射意外和事故。放射管理委员会由医院领导任组长，领导全 院各部门相关的放射工作。放射管理专责小组由相关专业技术人员担任，主要任务是对全院 放射安全及防护工作进行直接管理、监督、执行，负责放射工作人员的健康管理，个人剂量 管理，培训管理；放射诊疗设备的定期检测，场地的定期监测。各相关科室均派人员兼职本 科室的辐射安全专责工作。各相关科室还设有放射防

15、护人员，对各自科室进行日常放射防护检查和补充。 放射防护小组及专责小组 每年定期和不定期对相关科室进行放射防护检查，排查放射防护隐患，解决放射防护问题及 放射源安全保卫工作。对照上级有关部门关于放射防护所要求的各项规章制度以及设施进行 不断改进和完善。二、管理制度项目方面：1. 进一步细化、规范和完善了医院放射防护管理各相关规章制度等制度，执行情况良好；2. 放射源及射线装置的监测、管理及安全保卫方面制度基本健全，执行情况良好；3. 场所管理：各科都按照相关法律法规的要求，制定和完善了场所管理的规程及制度， 执行情况很好；4. 监测管理：已经大致完善了相关的管理规定和制度；5. 应急管理：已经

16、严格按照应急管理的要求，建立健全了相关的规章制度和应急预案6. 人员管理：已经按照相关规定，建立和完善了各项人员管理制度，包括健康管理，培 训管理，健康体检和培训记录等，并严格执行健康和培训管理；7. 事故管理：进一步规范和完善关于放射意外和事故的各项规章制度并严格执行；8. 废物管理：已经建立健全关于放射废物的管理和处理的各项规章制度并严格执行。三、放射防护与设施运行方面：1. 场所设施：各科都按照相关法律法规的要求，对场所的放射防护、报警、警示标志、 应急出口等进行了严格的检测和完善，基本达到相关的规定。2. 监测设备及应急物资：各科都具有各种放射监测设备和应急物资，运行良好，肿瘤科 已经

17、按照上次检查要求安装了放射报警仪和质量保证监测仪；3. 退役源处理：已经和供源单位签定放射源回收协议，所有退役放射源都由供源单位回 收；四、工作人员方面1、所有从事放射工作人员都持证上岗；2、建立放射工作人员个人剂量档案，进行统一管理。所有从事放射工作人员都佩戴个人剂量计上岗；对个人剂量超标者进行认真详细的查找分析原因，避免以后再次发生 类似事件，并对超标者进行再次健康体检以确保身体健康；3、所有从事放射工作人员都定期进行放射工作人员健康体检；4、定期派员参加卫生行政部门举办的学习班，不断提高放射防护相关专业知识。五、放射源安全保卫工作放射科加强了放射源的安全保卫工作，对放射源贮存放置及操 作

18、场所进行了专人专锁专管，医院保卫科配合建立了放射源安全保卫相关制度。从院科两级完善了对放射源的安全保卫 措施。六、受检者及陪护者的放射防护已经按照相关规定，在各相关放射检查及治疗室加强对 受检者及陪护者的放射防护。通过采取检查剂量控制；严格掌握适应征；加强对未成年人敏 感腺体的放射防护，如：甲状腺、性腺、胸腺等；对必需入检查室陪护者采取穿着防护衣及 其他护具等方法减少公众医疗放射的水平，保证公众的放射防护。以上就是我院相关科室2013年度辐射安全与防护状况自查情况，整体而言，在组织管理， 制度管理，场所管理，设施管理，放射管理等各方面都做了细致和充分的工作，达到比较好 的效果。通过自查，也找出

19、了一些问题和不足之处，有待在下一步的工作中进一步去补充和 完善。篇四：医院自评自查报告医院评审自查报告一、医院管理（一）、组织管理1、依法执业医院严格执行医疗卫生法律、法规及规章，严格按照医疗机构执业许可证中规定的 科目从事诊疗活动，无超范围行医的行为，无非卫生技术人员从事诊疗活动，执业医师、护 士均已按规定注册，无超范围执业。医院无对外出租、承包科室，无虚假、违法医疗广告。医院建立健全了规章制度和各级各类员工岗位职责及医疗核心制度，大多数人员熟知其 工作职责与相关规章制度，十三项医疗核心制度建立健全，医院已将医疗卫生法律、法规、 规章汇编成册，下发到各科室，并定期或不定期组织学习，全员培训至

20、少一次/年。医务人员 在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常 规。医院开展了科室学习法律、法规和执行情况检查工作，发现问题及时整改。2、医院行政管理机构和管理机制医院实行院长负责制和院科两级管理，院长及副院长分工职责明确，各职能部门职责清 楚，有完善的管理制度和程序。组织机构图能反应院领导、职能部门及临床科室的管理层次， 建立了各职能部门的统一协调机制，有协调记录，管理组织机构设置合理、运行高效，能满足 医院各项工作需要。医院建立和完善了院务公开制度，完善了职工代表大会制度，重大事项均经职代会讨论 通过，并按照卫生部和省卫生厅关于建立院务公开制度的要求

21、推行院务公开、科务公开制度。 职工对管理组织机构和院领导满意度调查均N85 %。3、人力资源医院医师、护士等卫生技术人员数量达到规定要求，三级医师查房和一、二线两级人员 值班能满足临床需要。病房床位数与病房护士比1： 0.53 （骨科床位与护士比为1:0.6），icu 病房床数与床位比0.04:1，专业化培训护士比例达到规定要求。卫生技术人员队伍学历、职 称、年龄结构比例合理。床位数与卫技人员比1： 1.06，药、检、放等专业技术人员具有相 应的学历和职称，在职专业技术人员占职工人数比例、中高级技术人才占卫生技术人才人数 的比例基本符合规定要求。各主要专业科室均有副高级以上职称学科带头人;医院

22、加了人才管理，强化了中青年骨干 培养，确保了专家进得来、留得住、用得活。近年来无专家及中青年骨干出走的现象。医务人员继续教育制度落实完善，继续教育管理达上级要求，实施新员工上岗前培训， 保证医务人员继续教育工作顺利开展完成。4、科学规划医院发展建设及改扩建均经过论证，符合区域卫生规划并经权限卫生行政部门批准。根 据医院的等级、功能和任务，制定了医院35年发展规划、年度计划，并有效组织实施，年 度工作总结能准确反映计划的完成情况。（二）、信息管理医院建立和完善了医院管理信息系统，实现了院内信息管理。医院信息系统能够及时、 准确、系统地搜集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用等能满足医

23、院管理、 临床工作和各级卫生行政管理部门对医院法定统计信息的需要。医院信息系统运行基本稳定 安全，不能完全保证与局域网连接的工作站达到“避免直接与互联网联结”的要求。建立了 防病毒措施，安装了防病毒和防火墙软件，硬件，定期升级防毒软件，有异地备份。建立远 程医疗与上级医院的技术咨询途径。（三）、财务管理1）、医院财务坚持“统一领导、集中管理”的原则，一切财务收支活动均纳入财务部门 统一管理。按照会计法、医院会计制度和医院财务制定及国家有关规定，设立会 计科目、建立账簿、进行会计核算、编制会计报表。医院的内部部门、科室均未设立账外账、 “小金库”。上级主管单位审计部门定期和不定期对“小金库”进行

24、检查，在岗财务人员有任 职资格，有财会人员岗位责任制。按照财务规定开设和使用银行账户。建立了医院财务会计管理信息系统。2）、重大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制， 责任到人。建立健全了有效的财务会计内控制度。3）、实行医院内部成本核算，加强药品、材料、设备等物资管理，逐步规范医院内部成 本核算制度，努力降低医疗服务成本和药品、材料消耗。有药品、设备、试剂、耗材等采购 管理制度。建立了以院级领导牵头的成本核算领导小组，为单独设置成本会计，药品、卫生 材料、低值易耗品等材料消耗能遵循权责发生制原则，基本能按当月实际发生额计算。能够 清晰界定核算主体、成本中心及其

25、经济活动所对应的业务收入和成本费用。（四）、保障管理（一）设备管理实行设备科学管理，大型设备购置经过严格的可行性论证。属于大型医用设备配置与 使用管理办法规定的甲、乙类品目的大型医用设备，按照规定申请配置许可。医院制定了 医疗设备管理办法，严格按规定进行设备（包括耗材）的采购、出入库、保养、维修、更 新及报废。抢救设备（急诊科、icu、手术室、）完好率为100%，定期与不定期向临床科室征 求设备管理意见，并及时改进。（二）后勤管理后勤保障满足临床工作需要，能主动、及时为全院提供水、电、气、被服的供应和相关 设施及时维修。认真执行国家环保法规，设立污水净化系统，生活用水符合国家标准，无二次用水。

26、能提供营养膳食指导。 基本建设项目按照国家规定立项报批，招投标和组织实施。全院工作用房无危房。（三）药品管理医院药房、患者取药等候区布局基本合理，管理规范，设置了咨询台，提供了医疗咨询 服务，医院编印了基本用药目录，制定了突发事件药事应急管理预案，药品管理信息 系统能实时动态地反映药物使用情况、质量安全情况。能为患者提供安全、及时、人性化的 服务。医院制订并执行了药品采购管理、新药引入遴选原则和审批程序、临时购药审批管理等 相关制度，医院用药全部通过省级的招标平台采购，建立了药品供应单位资质档案，认真执 行入库环节的验收和登记，对规定查验批号、检验报告的血液制品等有相关资料备案，未发 现使用无

27、批号、过期、变质、失效药品。药品存放符合规范，有药品贮存、养护管理制度， 严格按照规定条件贮存药品。制定并执行定期检查中西药库、门诊与病房药房、病房治疗室 小药柜、病房抢救车、麻醉科、手术室等存放和使用药品的制度。（四）、教学与科研管理建立健全医院教学管理组织机构及管理制度，承担了辽东学院学生的临床教学实习任务， 制订了实习生管理制度，对实习生统一管理。篇五：医院院内感染管理自查报告总结医院院内感染管理自查报告总结按照市卫生局7月26日会议指示精神，深入贯彻落实医院感染管理办法认真查找我 院内感染管理的问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和控制传染病病原体，医院感染 和医源性感染，保障人民群

28、众的健康和生命安全。院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落 实，7月31日前全面规范科学的开展了院内感染管理的自查自纠工作。一、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展。我医院有医院感染委员会，科室设有院内感染管理小组，科室有控感医生和控感护士。 在以主管院长为首的院感组负责全院的控制工作，并对下级科室进行指导。平时每周至少2 次的督导和每周一次的规范检查，对全院存在的问题并向医院领导小组汇报。各临床科室有 专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。由于工作层层落实，保证了我院 院内感染管理工作的顺利开展。二、认真开展自查自纠通过几天的自查我院还存在一下问题：职工院内感染知识与控制

29、意识淡薄。部分科室消毒清洗硬件配备不全。部分医务人员对院内感染控制制度掌握不全面。有的科室的感染控制细节做得不够。有的科室的感染登记不全。有的病房的多重耐药菌登记不够及时。针对我院存在的问题院内感染管理小组逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实 际问题，提出一下整改措施：建立组织明确职责，责任到人。健全完善制度约束人。有关科室已经向医院写出申请购进设备，科室安装洗手液防置架子等。以更好的增加 医务人员洗手的依从性。制定院内感染培训计划，提高医务人员思想意识。计划近日培训新版的消毒技术规 范。开展室内室外卫生大清扫。有保洁公司参加，共同改善住院环境。做好院内感染相关活动的登记工作等。控感科加

30、强督查力度。三、进一步完善管理制度并贯彻落实医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。制定一整套科学实用的管理制度， 健全完善了院内感染管理、各科室消毒隔离、院内感染报告、后勤污水污物处理等制度。来 规范医院有关人员的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，对于提高防范意识、 降低医院感染的发病率极为重要。充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。四、继续抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作。1、根据传染病防治法消毒管理办法、院内感染的规定等，医院加强了对各临 床科室的消毒隔离、感染监控工作。每月检查一次，对发现的问题及时处理。发现传染病人， 要及时登记报告疫情。有毒有害和有传染

31、性的污水污物必须经过消毒处理。除对查重复使用 的物品严格按要求消毒外，增加了一次性使用无菌医疗用品的使用率，大大降低了院内感染 的可能性。2、加强对临床科室护理人员的手表面、物表面、空气、消毒剂、紫外线的强度、高压灭 菌包等的监测。3、院领导小组每天到科室了解有无院内感染病例，有无漏报、错报等。各科对发现的院 内感染病例，及时进行登记并上报控感科，并进行相应处理。4、医院应认真搞好环境卫生、室内卫生、个人卫生和饮食卫生，加强对病人的卫生宣传 教育，为病人创造一个整洁、肃静、舒适、安全的医疗环境。五、管好一次性用品，保证病员的医疗安全及防止社会污染。在本次自查中，我院购进的一次性用品无一样不合格

32、产品。加强了一次性使用无菌医疗 用品的贮存管理，按要求离地离墙存放。院内每季度对库房及各科室存放的一次性使用无菌 医疗用品检查一次，护理人员在使用前严格查对，以防将过期、失效等的一次性用品给病人 使用。由于严格把关，无一例病人使用不合格的一次性使用无菌医疗用品。对使用过的一次 性用品，各科一直坚持毁形、分类放置，由医疗废物处置中心集中处置。六、加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意识。结合本院实际，控感科上半年组织了消毒技术规范、医疗废物的管理、丙型肝炎 诊断的培训，和相关法律法规的培训，对全增强大家预防、控制医院感染意识。提高我院 预防、控制医院感染水平。但由于我院的院内感染控制工作还存在有不足的地方，如院内感 染发病病例的诊断、报告、统计等方面做得不够，有待今后不断完善和提高。我们相信，只 要我们不断总结经验、虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好。