发育性髋关节脱位筛查的质量控制

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1、发育性髋关节脱位筛查的质量控制 DDH的定义定义发育性髋关节脱位 是指髋关节在胚胎，胎儿和婴儿时期的发育过程中出现偏差(deviation)，导致髋关节解剖结构异常的一系列疾病。发育性髋关节发育不良，发育性髋关节异常（Developmental dysplasia of the hip，Developmental dislocation of the hip,DDH），以前称为先天性髋关节脱位（CDH）-Hema Patel and the Canadian Task Force on Preventive Health Care，CMAJ.2001 June 12;164(12):16691

2、677.定义DDH包括：脱位：关节完全移位，原始关节面无接触；半脱位：关节有移位，但是保留部分关节面接触；发育不良：髋臼发育缺陷。定义漏筛的两个DDH病例病例一女孩，1岁4个月，家住西城区。生后3个月发现大腿皮纹不对称，社区医生建议转诊上级医院进一步检查。家长担心放射线危害，拒绝转诊。会走路后孩子跛行，不得不就诊，X线检查为左侧DDH。当天乘飞机赶往上海就诊，次日在我院特需门诊就诊，遍访京城DDH治疗专家。病例二男孩，1岁6个月，家住通州区。会走路后，发现跛行，就诊儿童医院骨科。生后按时预防接种和查体。予以闭合复位，石膏固定失败，最后给予手术治疗（切开复位，石膏固定）。DDH的流行病学特点特点

3、最常见的髋关节畸形男：女之比为1:5或1:8左侧发病率高于右侧 北欧、北美多非洲很少我国北方多，南方少特点襁褓方法贵阳香港特点发病率为13.4女孩多见臀位多见第一胎多见影响生活质量 致残率高 特点成年后：早发骨性关节病，严重影响生活质量，是关节置换术的常见原因之一早期诊断和早期治疗：避免和降低致残率DDH筛查计划是实现早期诊断和早期治疗的有效手段发病率新生儿髋关节不稳定：15-20生后3个月内：1-2北美印第安人：25-50家族史：12-30%上海：0.91，北京：3.8，香港：0.07，沈阳：1.75DDH的临床表现和检查方法临床表现新生儿期1、大腿或/和臀部皮肤纹理（皮纹）不对称。大腿，腹

4、股沟和臀部的皮纹不对称，包括皮纹的数量，位置和长度。虽然是单侧脱位的常见体征，但也可以是一种正常变异，所以仅此征象并不能明确是否存在髋关节脱位。临床表现新生儿期2、外展受限：是最可靠的脱位征象。临床表现新生儿期3、双下肢不等长，单侧髋脱位可见患侧下肢短缩；4、某种固定姿势，常见屈曲状，活动较健侧差，无力，牵拉时可以伸直，当松手后又呈屈曲状临床表现新生儿期5、患肢活动较少6、髋关节有弹响临床表现婴儿期当患者23个月大时，可出现其它体征或新生儿期体征更加明显：外展受限，大腿短缩，大粗隆上移，大腿皮纹不对称以及活塞髋。临床表现学步期儿童1、跛行是主要体征。2、双侧脱位者有典型的“鸭步”。女孩，女孩，

5、1 岁，因走路跛行就诊岁，因走路跛行就诊影像学检查方法B超：新生儿髋关节主要由软骨构成，X线片很难显影。而超声则可以很好地显示软组织解剖以及头臼关系 Graf首先将超声运用到婴儿髋关节的检查 DDH的影像学检查方法影像学检查方法B超1、Graf 静态超声检查技术。2、Harcke动态超声检查技术。3、无放射性危害。4、超声检查适用于6个月以下婴儿。分型分分 类类角（角（）角（角（）型型正常髋关节正常髋关节 6060 5555型型髋关节发育不良髋关节发育不良4343606055557777型型髋关节半脱位髋关节半脱位 4343 7777型型髋关节全脱位髋关节全脱位 4343盂唇位于髋臼与盂唇位于

6、髋臼与股骨头之间股骨头之间影像学检查方法Harcke动态超声检查技术又称为多平面测定法，即时超声检查法可在三维平面评估婴儿的髋关节的稳定性，髋臼的形态学分为四步法：冠状中立位，冠状屈曲位，横向屈曲位，横向中立位有待于在DDH筛查和诊断中推广影像学检查方法X线检查常用的方法是拍双髋关节正位片。可直接观察到股骨头和髋臼的关系。适用于6个月以上的儿童DDH的治疗方法1-6个月的治疗Pavlik 挽具（吊带）生后3个月，成功率90年龄大于6个月，成功率501-6个月的治疗Pavlik吊带佩戴要求髖屈曲:90110髖外展：70时间：24小时佩戴。前侧带：维持髖屈曲后侧带：维持髖外展1-6个月的治疗前侧带

7、：维持髖屈曲90110横带：乳头水平小腿带：恰好位于膝关节以下总体效果：大小合适，孩子穿戴舒适-Staheli实用小儿骨科学P1691-6个月的治疗后侧带：维持髖关节外展70后侧带要松弛，目的只是限制内收，不是为了外展最大外展角度，取决于孩子下肢的重力-J Richard BowenP871-6个月的治疗挽具：24小时穿戴穿戴后每周复查每24周行超声或骨盆平片检查复位情况使用34周仍未复位，应放弃Pavlik吊带治疗复位后，稳定46周-Staheli实用小儿骨科学P1697个月1.5岁的DDH治疗保守治疗：金标准闭合复位人类位（human position）石膏裤固定复位后需X线检查复位效果如

8、果复位效果不确定，则需要行关节造影如果内收肌紧张，妨碍外展，则行经皮内收肌肌腱切断术-Staheli实用小儿骨科学P1707个月1.5岁的DDH治疗人类位石膏固定要求：屈髋90110,外展70该体位有利于减少股骨头坏死的发生率46周后更换石膏（二期石膏固定）保守治疗的合并症股骨头缺血性坏死复位失败髋关节造影显示：股骨头软骨缘在髋臼后壁髋关节造影显示：股骨头软骨缘在髋臼后壁（坐骨体）之外，造影剂宽，头在（坐骨体）之外，造影剂宽，头在Perkin线线外，复位失败外，复位失败18个月以上DDH的治疗手术治疗：切开复位切开复位的指征：闭合复位后髋关节不稳定（髋臼内组织导致）闭合复位后需过度外展切开复位

9、后：单髋人字石膏固定68周DDH的筛查方法高危因素臀位女孩第一胎有家族史斜颈足部畸形（图示为足外翻）髋关节有弹响持续存在的皮纹不对称新生儿期筛查方法首先了解有无高危因素存在观察：1、大腿，腹股沟和臀部的皮纹是否对称 新生儿期筛查方法2、臀部是否一侧增宽；3、双侧下肢是否等长；4、一侧下肢是否总处于外旋位置；5、一侧肢体是否活动较少。新生儿期筛查方法Ortolani试验（弹入实验）：也称为外展试验。平卧位，屈膝、屈髋90，检查者两手握膝同时向外展，正常膝可外展触及台面，脱位时外展受限，不能触及台面，称为外展试验阳性。有时外展至75左右，股骨头可弹跳回到髋臼内，称为Ortolani 弹跳。新生儿期

10、筛查方法Barlow实验（弹出实验）：1、平卧位，屈髋屈膝，检查者一手固定骨盆，另一只手握住膝关节，并下压，可感到股骨头向后脱出，去除压力后股骨头又恢复原位。2、不建议做为常规筛查方法。3、用于检查一个不稳定髋关节是否能发生脱位。新生儿期筛查方法Allis征（Galeazzi征）：屈膝屈髋，双足并齐，观察两侧膝关节的高度是否在一个水平线上。髋脱位使大腿短缩，患侧膝关节低于健侧，称为Allis征 阳性。有助于单侧脱位诊断。新生儿期筛查方法注意事项1、所有新生儿都应该做DDH的筛查。2、检查手法要轻柔，避免损伤股骨头。3、检查手法要准确，减少漏诊和假阳性。4、一次只能检查一侧髋关节。5、受检者仰卧

11、于硬质检查床上，而不是在父母大腿上。6、60%的婴儿DDH并没有高危因素7、新生儿期的DDH在生后几周内有自愈的可能。婴儿期筛查方法 首先了解孩子是否有患DDH的高危因素 观察（同新生儿）：1、大腿，腹股沟和臀部的皮纹是否对称2、臀部是否一侧增宽3、双侧下肢是否等长4、一侧下肢是否总处于外旋位置5、一侧肢体是否活动较少婴儿期筛查方法1、Ortolani试验2、Allis征 左侧左侧Ortolani试验阳性试验阳性学步儿童筛查方法1、跛行2、站姿异常：腰椎前突，臀部后翘（见图示）3、川德伦堡（Trendelenburg）试验：阳性学步儿童筛查方法川德伦堡（Trendelenburg）试验：单足站

12、立，抬起另一足时，身体倾斜向患侧，即为阳性。筛查方法新生儿B超筛查：部分欧洲发达国家，我国天津和上海高危因素新生儿B超筛查：美国，加拿大临床检查筛查法：最重要的检查方法是下肢不等长（Allis征），髋关节外展受限，以及大腿和臀部皮纹不对称：北京市X线检查筛查法：不适合于新生儿，有放射危害北京市DDH的筛查流程北京市DDH筛查流程婴幼儿婴幼儿DDH社区筛查社区筛查（3-7天，1m，3m，6m，9m，1y，1y6m）可疑儿童转我院可疑儿童转我院DDH筛筛查门诊就诊查门诊就诊正常正常可疑阳性儿童可疑阳性儿童6月儿童行月儿童行X线检查线检查DDH治疗治疗正常正常正常正常可疑阳性儿童可疑阳性儿童942男

13、男353（37.5%）女女589（62.5%）正常正常341（96.6%）DDH 12（3.4%）DDH 61（10.4%）正常正常 528（89.6%）DDH 73（占总体（占总体7.7%）左侧左侧26、右侧、右侧32、双侧、双侧15发育不良发育不良65(89.0%)半脱位半脱位4（5.5%）全脱位全脱位4（5.5%）（北京儿童医院（2009.6.12011.5.311）的数据）北京市DDH筛查结果DDH筛查的质控重点新生儿DDH筛查的质量控制1、筛查员的培训和再培训（或者称为继续培训）2、严格控制筛查的时间关口，避免漏筛3、进行DDH筛查评估评分系统的研究，提高筛查转诊的阳性率新生儿DDH筛查的质量控制4、静态和动态超声检查的推广5、普及DDH筛查的健康教育知识，提高公民的自觉意识。6、DDH筛查的信息化建设：筛查网络和平台