房颤的药物治疗——从指南到实践林治湖

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1、房颤的药物治疗房颤的药物治疗 从指南到实践从指南到实践大连医科大学附属第一医院心内科大连医科大学附属第一医院心内科林林 治治 湖湖心房颤动的定义和分类心房颤动的定义和分类o 定义定义n 指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波；序的颤动波；n 是最严重的心房电活动紊乱。是最严重的心房电活动紊乱。心房颤动的流行病学心房颤动的流行病学o 房颤有巨大的患者人群房颤有巨大的患者人群n美国美国250万，欧洲万，欧洲450万万n我国我国800万万n20年后病人数会加倍年后病人数会加倍o 危害危害 n心悸、胸闷、头晕、晕厥等临床症状；心悸、胸闷、头晕、晕厥等

2、临床症状；n心动过速性心肌病心动过速性心肌病心力衰竭；心力衰竭；n死亡风险增加死亡风险增加1.51.9倍；倍；n卒中的风险增加卒中的风险增加5倍。倍。心房颤动的定义和分类心房颤动的定义和分类 名称名称 临床特点临床特点心律失常类型心律失常类型 治疗意义治疗意义初发房颤初发房颤有症状的（首次发作）、有症状的（首次发作）、无症状的（首次发现）发无症状的（首次发现）发生时间不明（首次发现）生时间不明（首次发现）可复发，也可可复发，也可不复发不复发不需要预防性抗心律失常不需要预防性抗心律失常药物治疗，除非症状严重药物治疗，除非症状严重阵发性阵发性房颤房颤持续时间持续时间 7d（常（常7d,非自限性；非

3、自限性；反复发作反复发作控制心室率和必要的抗凝控制心室率和必要的抗凝和和/或或转复和预防性抗心律转复和预防性抗心律失常药物治疗失常药物治疗永久性永久性房颤房颤不能终止的不能终止的,终止后又复终止后又复发的发的,没有转复愿望的没有转复愿望的持久性持久性控制心室率和必要的抗凝控制心室率和必要的抗凝治疗治疗心房颤动的定义和分类心房颤动的定义和分类o 分类分类n 新近发生的（新近发生的（recent onset）o 新近发生的持续时间新近发生的持续时间24h 的房颤。的房颤。n 新近发现的（新近发现的（recent discovered）o 不能得到房颤的病史，尤其无症状或症状轻微者不能得到房颤的病史

4、，尤其无症状或症状轻微者o 房颤持续时间不明者尤为适用。房颤持续时间不明者尤为适用。心房颤动的治疗目的心房颤动的治疗目的o 恢复窦律、维持窦律恢复窦律、维持窦律o 控制心室率控制心室率o 预防血栓栓塞事件预防血栓栓塞事件心房颤动的治疗策略心房颤动的治疗策略o 转复房颤、预防复发转复房颤、预防复发n 药物药物n 电转律电转律n 导管消融导管消融n 外科手术外科手术o 控制心室率控制心室率n药物药物n导管消融导管消融+起搏器起搏器o 抗凝、预防血栓栓塞事件抗凝、预防血栓栓塞事件n 抗凝药物抗凝药物房颤的药物治疗选择房颤的药物治疗选择o 阵发性房颤阵发性房颤n发作时发作时既可控制心室率既可控制心室率

5、(BB/CCB),也可选择复律；也可选择复律；n间歇期间歇期应选复律药物预防复发应选复律药物预防复发.o 持续性房颤持续性房颤n两种治疗策略选择两种治疗策略选择o 复律、长期应用抗心律失常药物预防复发（复律、长期应用抗心律失常药物预防复发（1）。）。o 减慢心室率和抗凝，预防血栓栓塞并发症（减慢心室率和抗凝，预防血栓栓塞并发症（2）。）。n二者中谁更好，尚无定论二者中谁更好，尚无定论o 选择对策（选择对策（1），应选用作用于心房的复律药物，选药），应选用作用于心房的复律药物，选药原则同阵发性房颤，原则同阵发性房颤，o 如选择对策（如选择对策（2），应选减慢心室率和抗凝药物。），应选减慢心室率和

6、抗凝药物。房颤的药物治疗选择房颤的药物治疗选择o 永久性房颤永久性房颤n不可能复律的房颤；不可能复律的房颤；n治疗选用减慢心室率的药物，和抗凝。治疗选用减慢心室率的药物，和抗凝。房颤的药物治疗选择房颤的药物治疗选择心房颤动的药物转复心房颤动的药物转复o I类建议类建议n氟卡胺氟卡胺,多非利特多非利特,心律平心律平,伊布利特伊布利特（证据水平（证据水平 A级）级）o IIa类建议类建议n胺碘酮胺碘酮合理选择合理选择(reasonable option)(证据水平证据水平 A级级)n院外心律平院外心律平,氟卡胺顿服氟卡胺顿服 pill in the pocket（证据水平（证据水平 C级）级）o曾

7、住院有效转律的持续性房颤曾住院有效转律的持续性房颤o先用先用BB/CCB控制心室率控制心室率n院外应用胺碘酮院外应用胺碘酮（证据水平（证据水平 C级）级）Circulation 2006;ACC/AHA/ESC心房颤动的药物转复心房颤动的药物转复o IIb类建议类建议n奎尼丁或普鲁卡因胺奎尼丁或普鲁卡因胺可以考虑可以考虑,有效性尚不确定有效性尚不确定(证证据水平据水平 c级级)o III类建议类建议n地高辛和索他洛尔地高辛和索他洛尔可能有害，不建议用于转律可能有害，不建议用于转律（证据（证据水平水平 A级）级）n奎尼丁奎尼丁,普鲁卡因胺普鲁卡因胺,丙吡胺丙吡胺,多非利特多非利特不能用于院外不能

8、用于院外转律转律（证据水平（证据水平 B级）级）Circulation 2006;ACC/AHA/ESC房颤转复的药物房颤转复的药物o IC类：心律平，氟卡胺类：心律平，氟卡胺n 持续时间较短的房颤持续时间较短的房颤iv/poiv/poo 普罗帕酮和氟卡普罗帕酮和氟卡胺胺在在2.5 h2.5 h复律的效益优于胺碘酮复律的效益优于胺碘酮；o 普罗帕酮和氟卡普罗帕酮和氟卡胺胺的复律效益无差异的复律效益无差异n 对于症状不明显者对于症状不明显者口服口服转律转律o 顿服顿服普罗帕酮普罗帕酮450mg(450mg(体重体重70kg)70kg)70kg)，或氟卡或氟卡胺胺300mg300mg，可使可使70

9、%70%80%80%的房颤患者在平均的房颤患者在平均 4 h4 h内转复为窦性心律。内转复为窦性心律。房颤转复的药物房颤转复的药物o III类：胺碘酮类：胺碘酮n复律速度较慢复律速度较慢：剂量剂量1g 1g 静脉给药约需要静脉给药约需要24h24h才能复律，才能复律，而而控制心室率的效果在静脉给予控制心室率的效果在静脉给予300300 400mg400mg时已达到时已达到n多脏器功能影响多脏器功能影响n非首选转律药物非首选转律药物 （IIaIIa 类建议）类建议）n可提高电转律成功率可提高电转律成功率,维持窦律维持窦律,控制心室率控制心室率(IIa(IIa 类建议类建议)n合并心力衰竭者合并心

10、力衰竭者首选首选房颤转复的药物房颤转复的药物o III类：类：sotalololn具有很强的具有很强的受体阻滞作用受体阻滞作用n致心律失常作用致心律失常作用o 与药物剂量有关，尤其当启用和加量时需要注意与药物剂量有关，尤其当启用和加量时需要注意n不建议用于转复房颤（不建议用于转复房颤（III类建议）类建议）n可用于电转复前用药，或维持窦律用药：可用于电转复前用药，或维持窦律用药：o 适宜人群：年轻、冠心病、无明显心衰患者的窦律维持适宜人群：年轻、冠心病、无明显心衰患者的窦律维持房颤转复的药物房颤转复的药物o 新的选择性新的选择性III类：伊布利特类：伊布利特n 离子基础：离子基础：o 抑制复极

11、时抑制复极时K+(Ikr)外流外流o 促进平台期缓慢促进平台期缓慢Na+内流，内流，Ca2+内流内流n 作用部位作用部位o 对心房肌的作用明显强于心室肌对心房肌的作用明显强于心室肌o 对房室结的作用强于窦房结对房室结的作用强于窦房结o 延长旁路有效不应期延长旁路有效不应期房颤转复的药物房颤转复的药物o 新的选择性新的选择性III类：伊布利特类：伊布利特n应用特点应用特点o 持续时间持续时间60kg,首剂首剂1mg/10 iv,10min后可重复；后可重复；o 体重体重60kg,首剂首剂0.01mg/kg iv房颤转复的药物房颤转复的药物o 新的选择性新的选择性III类：伊布利特类：伊布利特n

12、2006年年ACC/AHA/ESC房颤指南推荐适应证房颤指南推荐适应证o 房颤和房扑复律的首选药物房颤和房扑复律的首选药物(I,A)o 药物强化直流电转复治疗的首选药物药物强化直流电转复治疗的首选药物(IIa,C)o 无血流动力学异常的房颤合并预激综合征转复的首选无血流动力学异常的房颤合并预激综合征转复的首选(I,C)o 外科术后出现的房颤的转复外科术后出现的房颤的转复(IIa,C)Circulation 2006;ACC/AHA/ESC房颤转复的药物房颤转复的药物o 新的选择性新的选择性III类：决奈达隆类：决奈达隆（Dronedarone）n细胞电生理特性与胺碘酮相似，但对离子电流的效应存

13、在差异细胞电生理特性与胺碘酮相似，但对离子电流的效应存在差异;n非竞争性非竞争性-肾上腺能受体拮抗剂；肾上腺能受体拮抗剂；n心房水平心房水平减慢舒张期去极化减慢舒张期去极化,延长窦房结延长窦房结APD,降低自律性；降低自律性；n负性肌力作用负性肌力作用降低了心房和心室的收缩性；降低了心房和心室的收缩性；n血管扩张活性血管扩张活性扩张冠状动脉，可能与扩张冠状动脉，可能与NO通路的激活相关；通路的激活相关；n目前临床试验提示目前临床试验提示有较高的安全性，但疗效不优于胺碘酮。有较高的安全性，但疗效不优于胺碘酮。房颤转复的药物房颤转复的药物o 新的选择性新的选择性III类：阿齐利特（类：阿齐利特（a

14、zimilide）,多多非利特（非利特（dofetilide）,n 新近经美国新近经美国FDAFDA批准并已投放市场的批准并已投放市场的类药多菲利特类药多菲利特（dofetilidedofetilide），在），在1999 1999 年发表的年发表的EMERALD EMERALD 对照研对照研究结果表明，能有效地复律，但多菲利特没有与究结果表明，能有效地复律，但多菲利特没有与IcIc类药直接对比，其复律的疗效有待进一步确定。类药直接对比，其复律的疗效有待进一步确定。房颤的药物转复房颤的药物转复o 阵发性房颤阵发性房颤n发作时发作时复律；复律；o 孤立性房颤孤立性房颤首选普罗帕酮或莫雷西嗪（首选

15、普罗帕酮或莫雷西嗪（Moracizine）如无效，选如无效，选sotalol，最后选胺碘酮。，最后选胺碘酮。o 非冠心病房颤（高血压或左室肥厚）非冠心病房颤（高血压或左室肥厚）同上。同上。o 冠心病冠心病不用不用IC类药物，类药物，如病人年轻如病人年轻,心功能较好心功能较好,可选用可选用sotalol，年龄大年龄大,心功能不良者心功能不良者,应首选胺碘酮。应首选胺碘酮。o 慢性心衰慢性心衰胺碘酮。胺碘酮。心房颤动的药物治疗心房颤动的药物治疗o 持续持续7天的房颤转律天的房颤转律n已证实有效的药物已证实有效的药物o多非利特多非利特 (I,A)o胺碘酮胺碘酮 (IIa,A)o伊布利特伊布利特 (I

16、Ia,A)n效果稍逊或尚不明确效果稍逊或尚不明确o丙吡胺丙吡胺(IIb,B),氟卡胺氟卡胺(IIb,B),普鲁卡因胺普鲁卡因胺(IIb,C),心律平心律平(IIb,B),奎尼丁奎尼丁(IIb,B)n不建议应用药物不建议应用药物o地高辛，索他洛尔地高辛，索他洛尔(III,B)Circulation 2006;ACC/AHA/ESC电复律与药物联合电复律与药物联合o IIaIIa类建议类建议：n电转律前应用胺碘酮电转律前应用胺碘酮,氟卡胺氟卡胺,伊布利特伊布利特,心律平心律平,索他洛尔索他洛尔可可以提高转复成功率，并预防房颤复发以提高转复成功率，并预防房颤复发（证据水平（证据水平 B B 级）级）

17、n转律后复发患者重复前次应用药物转律后复发患者重复前次应用药物有益有益（证据水平（证据水平 c c 级）级）o IIbIIb类建议类建议n持续性房颤应用持续性房颤应用BB,BB,丙吡胺丙吡胺,硫氮卓酮硫氮卓酮,多非利特多非利特,普鲁卡因胺普鲁卡因胺,异异搏定搏定可能有助于提高转复成功率，不确定可能有助于提高转复成功率，不确定（证据水平（证据水平 c c 级）级）n无心脏病者院外应用无心脏病者院外应用AADAAD以加强转律成功率以加强转律成功率可考虑可考虑（c c 级）级）n有一定心脏病者院外应用有一定心脏病者院外应用AADAAD以加强转律成功率以加强转律成功率可考虑可考虑（证据（证据水平水平

18、c c 级）级）（前提：该药对患者安全）（前提：该药对患者安全）Circulation 2006;ACC/AHA/ESC电复律与药物联合电复律与药物联合o 电复律与药物联合应用：电复律与药物联合应用：n反复发作的持续性房颤反复发作的持续性房颤约约25%25%电复律电复律失败失败，或，或早期复发早期复发o 应用应用AADAAD后再次电复律后再次电复律o 必要时考虑心内电复律。必要时考虑心内电复律。n电复律前给电复律前给药选择药选择o 胺碘酮胺碘酮可提高电复律成功率，可提高电复律成功率，降低降低复律后房颤复发复律后房颤复发率；率；o 索他洛尔索他洛尔自发复律和电复律的成功率自发复律和电复律的成功率

19、与与胺碘酮相同胺碘酮相同；o 地尔硫卓地尔硫卓,氟卡尼氟卡尼,普鲁卡因胺普鲁卡因胺,维拉帕米维拉帕米并不提高复律的并不提高复律的成功率，对预防房颤复发的作用也不明确。成功率，对预防房颤复发的作用也不明确。用于维持窦律的药物用于维持窦律的药物o I类建议类建议n应用应用AADs之前，应先治疗诱发和可逆的房颤病因之前，应先治疗诱发和可逆的房颤病因（证据水平（证据水平 C级）级）o IIa类建议类建议n药物治疗对维持窦律和预防心动过速性心肌病是有益的药物治疗对维持窦律和预防心动过速性心肌病是有益的（证据水平（证据水平 C级）级）nAAD治疗后治疗后AF少发且可耐受少发且可耐受可以作为有效可以作为有效

20、（证据水平（证据水平 C级）级）n无心脏病者院外开始无心脏病者院外开始AAD治疗治疗合理的合理的（证据水平（证据水平 C级）级）n孤立性孤立性PAF患者院外窦律下开始心律平或氟卡胺治疗患者院外窦律下开始心律平或氟卡胺治疗可以受益可以受益（证（证据水平据水平 B级）级）n无或轻度心脏病的无或轻度心脏病的PAF患者院外应用索他洛尔患者院外应用索他洛尔可以受益可以受益（证据水平（证据水平 C级）（无致心律失常的易发因素）级）（无致心律失常的易发因素）Circulation 2006;ACC/AHA/ESC用于维持窦律的药物用于维持窦律的药物o 36项对照研究评价项对照研究评价7种种AADs维持窦律的

21、作用维持窦律的作用o 绝大部分绝大部分先予先予阻断剂阻断剂/CCB控制心室率控制心室率n胺碘酮：胺碘酮：100-400mgn多非利特：多非利特：500-1000mcgn心律平：心律平：450-900mgn氟卡胺：氟卡胺：200-300mgn索他洛尔：索他洛尔：160-320mgn丙吡胺：丙吡胺：400-750mgCirculation 2006;ACC/AHA/ESC用于维持窦律的药物用于维持窦律的药物o 孤立性房颤孤立性房颤n首选首选阻断剂阻断剂n有效药物有效药物氟卡胺、心律平、索他洛尔氟卡胺、心律平、索他洛尔n次选次选胺碘酮、多非利特胺碘酮、多非利特n无效无效奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺奎尼

22、丁、普鲁卡因胺、丙吡胺o 迷走性房颤迷走性房颤n丙吡胺丙吡胺首选首选n氟卡胺氟卡胺其次其次n胺碘酮胺碘酮再其次再其次n心律平、心律平、阻断剂阻断剂不选不选用于维持窦律的药物用于维持窦律的药物o 交感性房颤交感性房颤n首选首选阻断剂阻断剂n其次其次胺碘酮、索他洛尔胺碘酮、索他洛尔o 联合应用联合应用n阻断剂、索他洛尔、胺碘酮阻断剂、索他洛尔、胺碘酮+IC 类药物类药物nCCB+IC类药物类药物用于维持窦律的药物用于维持窦律的药物o 合并心力衰竭合并心力衰竭n胺碘酮、多菲利特胺碘酮、多菲利特n阻断剂、阻断剂、ACEIARBo 合并冠心病合并冠心病n首选首选阻断剂、索他洛尔阻断剂、索他洛尔n次选次选

23、胺碘酮胺碘酮n在其次在其次奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺n不建议不建议氟卡胺、心律平氟卡胺、心律平用于维持窦律的药物用于维持窦律的药物o 合并高血压性心脏病合并高血压性心脏病n有有LVH：首选：首选IC类，胺碘酮类，胺碘酮 次选次选IA类，其他类，其他III类类n无无LVH：心律平，氟卡胺：心律平，氟卡胺o 阻断剂阻断剂n对合并对合并MI,HF,HT的房颤的房颤首选首选n多联合多联合AADs用于窦律维持用于窦律维持nBB维持窦律：在合并维持窦律：在合并HT患者优于孤立性房颤患者患者优于孤立性房颤患者预防房颤发生和复发的药物预防房颤发生和复发的药物o 非抗心律失常药物的抗心

24、律失常作用：非抗心律失常药物的抗心律失常作用：n 他汀类调脂药他汀类调脂药 Meta analysiso6项研究：项研究：n3项阵发性持续性房颤电转律预防复发；项阵发性持续性房颤电转律预防复发；n2项心脏手术患者房颤一级预防项心脏手术患者房颤一级预防;n1项急性冠脉综合征患者房颤一级预防项急性冠脉综合征患者房颤一级预防o共共3557例随机分组：例随机分组：n1542例他汀药物，例他汀药物，1559例安慰剂对照制剂例安慰剂对照制剂o他汀类药物：阿托伐他汀，普伐他汀他汀类药物：阿托伐他汀，普伐他汀o两组抗心律失常药物，尤其是两组抗心律失常药物，尤其是受体阻滞剂受体阻滞剂应用相当应用相当Lauren

25、t F,et al.JACC 2008,51;828-35预防房颤发生和复发的药物预防房颤发生和复发的药物o 非抗心律失常药物的抗心律失常作用：非抗心律失常药物的抗心律失常作用：n 他汀类调脂药他汀类调脂药-Meta analysiso 随访随访3-26周不等周不等o 房颤发生和复发例数房颤发生和复发例数386例例o 结果：结果：他汀组房颤风险显著低于对照组，他汀组房颤风险显著低于对照组，OR=0.39；他汀药物的应用他汀药物的应用,房颤二级预防获益大于一级预防。房颤二级预防获益大于一级预防。Laurent F,et al.JACC 2008,51;828-35预防房颤发生和复发的药物预防房颤

26、发生和复发的药物o 非抗心律失常药物的抗心律失常作用：非抗心律失常药物的抗心律失常作用：n 他汀类调脂药他汀类调脂药-Meta analysiso 机制不很清楚可能包括机制不很清楚可能包括n 延缓冠心病进展延缓冠心病进展n 抗炎和抗氧化作用抗炎和抗氧化作用n 抗心律失常作用，可能与对细胞膜离子转运的影响有关。抗心律失常作用，可能与对细胞膜离子转运的影响有关。Laurent F,et al.JACC 2008,51;828-35预防房颤发生和复发的药物预防房颤发生和复发的药物o 非抗心律失常药物的抗心律失常作用：非抗心律失常药物的抗心律失常作用：n ACEI/ARBo 调解调解RAAS系统，抗交

27、感，降压、逆转左室重构系统，抗交感，降压、逆转左室重构o 降低心房压力，减轻纤维化，减少房性早搏降低心房压力，减轻纤维化，减少房性早搏o 对合并对合并MI、HF、HT等房颤患者有益等房颤患者有益o 应用应用ACEI/ARB治疗的治疗的MI、HF、HT患者，房患者，房颤发生率、复发率降低颤发生率、复发率降低房颤的心室率控制房颤的心室率控制o 心室率控制是治疗中第一个要考虑的问题。心室率控制是治疗中第一个要考虑的问题。n 在以下情况可作为一线治疗：在以下情况可作为一线治疗：o 无转复窦性心律指征的持续性房颤；无转复窦性心律指征的持续性房颤；o 房颤已持续几年，在无其他方法干预的情况下房颤已持续几年

28、，在无其他方法干预的情况下(如导管消如导管消融融),即使转复为窦性心律后，也很难维持窦性心律；即使转复为窦性心律后，也很难维持窦性心律；o AADs复律和维持窦律的风险大于房颤本身的风险；复律和维持窦律的风险大于房颤本身的风险；o 心脏器质性疾病，心脏器质性疾病，如左心房如左心房55mm，MS等未纠正，很等未纠正，很难长期保持窦性节律；难长期保持窦性节律；o 阵发性房颤发作期。阵发性房颤发作期。房颤的心室率控制药物房颤的心室率控制药物o 心室率控制目标心室率控制目标n在静息时在静息时 60-80/min，n中度活动后中度活动后 90-115/min。o 减慢心室率药物减慢心室率药物o 阻断剂阻

29、断剂o 非双氢吡啶类非双氢吡啶类CCB（维拉帕米和地尔硫卓）（维拉帕米和地尔硫卓）o 洋地黄类洋地黄类o III类抗心律失常药物类抗心律失常药物n作用于房室结作用于房室结,延长其不应期延长其不应期,增加隐匿性传导增加隐匿性传导;n前三种禁用于预激合并房室旁路前传的房颤前三种禁用于预激合并房室旁路前传的房颤.房颤的心室率控制药物房颤的心室率控制药物o I类建议类建议n持续性和阵发性持续性和阵发性AF应监测和控制心室率应监测和控制心室率(BB,CCB)（证据水平（证据水平 B B 级）级）n急症状态下控制心室率急症状态下控制心室率建议静脉应用建议静脉应用o BB(艾司洛尔艾司洛尔,美托洛尔美托洛尔

30、,阿替洛尔阿替洛尔),或或o 非双氢吡啶类非双氢吡啶类CCB(维拉帕米和地尔硫卓维拉帕米和地尔硫卓)（证据水平（证据水平 B B 级）级）n伴有左心衰的心室率控制伴有左心衰的心室率控制建议静脉应用建议静脉应用o 洋地黄类，或洋地黄类，或o 胺碘酮胺碘酮 （证据水平（证据水平 B B 级）级）Circulation 2006;ACC/AHA/ESC房颤的心室率控制药物房颤的心室率控制药物o I类建议类建议n对于活动时出现房颤相关症状者，有效的心室率控制应通对于活动时出现房颤相关症状者，有效的心室率控制应通过活动时的心率评价，控制在生理范围内过活动时的心率评价，控制在生理范围内 （证据水平（证据水

31、平 C C 级）级）n口服洋地黄类口服洋地黄类控制静息下的心室率有效，建议用于合控制静息下的心室率有效，建议用于合 并心衰、左室功能不全，及活动少的患者并心衰、左室功能不全，及活动少的患者（证据水平（证据水平 C C 级）级）Circulation 2006;ACC/AHA/ESC房颤的心室率控制药物房颤的心室率控制药物o IIa类建议类建议n地高辛地高辛+BB/CCB用于控制静息和活动时的心室率，用于控制静息和活动时的心室率，这一联合应用方案及剂量应个体化，避免出现心动过缓这一联合应用方案及剂量应个体化，避免出现心动过缓 （证据水平（证据水平 B B 级）级）n当药物不能有效控制心室率或有禁

32、忌时当药物不能有效控制心室率或有禁忌时可选择房室结可选择房室结消融或旁道消融消融或旁道消融 （证据水平（证据水平 B B 级）级）n其他药物无效或有禁忌时其他药物无效或有禁忌时可选择静脉应用胺碘酮控制可选择静脉应用胺碘酮控制心室率心室率 （证据水平（证据水平 C C 级）级）n合并预激的房颤，如果不需要电转律合并预激的房颤，如果不需要电转律可选用静脉普鲁可选用静脉普鲁卡因案或伊布利特卡因案或伊布利特 （证据水平（证据水平 C C 级）级）Circulation 2006;ACC/AHA/ESC房颤的心室率控制药物房颤的心室率控制药物o IIb类建议类建议n当当BB,CCB,地高辛地高辛,或联合

33、应用不能有效控制静息或联合应用不能有效控制静息/活动时活动时心室率心室率可考虑口服胺碘酮控制心室率可考虑口服胺碘酮控制心室率（证据水平（证据水平 C C 级）级）n旁道前传的房颤，如果血流动力学稳定旁道前传的房颤，如果血流动力学稳定可考虑静脉普可考虑静脉普鲁卡因胺，丙吡胺或胺碘酮鲁卡因胺，丙吡胺或胺碘酮 （证据水平（证据水平 B B 级）级）n当药物不能有效控制心室率当药物不能有效控制心室率,或怀疑心动过速性心肌病或怀疑心动过速性心肌病可考虑房室结消融控制心室率可考虑房室结消融控制心室率 （证据水平（证据水平 C C 级）级）Circulation 2006;ACC/AHA/ESC房颤的心室率

34、控制药物房颤的心室率控制药物o III类建议类建议n阵发性房颤阵发性房颤不应以洋地黄为唯一心室率控制药物；不应以洋地黄为唯一心室率控制药物；（证据水平（证据水平 B B 级）级）n尚未充分药物控制心室率的患者尚未充分药物控制心室率的患者不宜进行不宜进行AVN消融；消融；（证据水平（证据水平 C C 级）级）n合并失代偿性心衰者合并失代偿性心衰者不建议使用非二氢吡啶类不建议使用非二氢吡啶类CCB；（证据水平（证据水平 C C 级）级）n合并预激患者合并预激患者不能使用洋地黄不能使用洋地黄,非二氢吡啶类非二氢吡啶类CCB，以免进一步增快心室率以免进一步增快心室率（证据水平（证据水平 C C 级）级

35、）Circulation 2006;ACC/AHA/ESC房颤的心室率控制药物房颤的心室率控制药物o 受体阻滞剂受体阻滞剂控制心室率最有效的一线药物控制心室率最有效的一线药物n普萘洛尔（普萘洛尔（propanolol）、美托洛尔（）、美托洛尔（metoprolol）n长期口服安全，可以降低交感神经张力；长期口服安全，可以降低交感神经张力；n主要控制主要控制运动状态下运动状态下心室率心室率(I,C)，优于地高辛；，优于地高辛；n急症状态下急症状态下，可静脉应用迅速控制心室率，可静脉应用迅速控制心室率(iv,I,C)n永久性房颤永久性房颤伴有伴有 HT,CHD首选；首选；n与和地高辛合用效果优于单

36、独使用；与和地高辛合用效果优于单独使用；n在心力衰竭未得到有效控制的患者，慎用。在心力衰竭未得到有效控制的患者，慎用。房颤的心室率控制药物房颤的心室率控制药物o 非二氢吡啶类非二氢吡啶类CCB：也是常用的一线药物也是常用的一线药物n维拉帕米维拉帕米(verapamil)、地尔硫卓、地尔硫卓(diltiazem)n用于用于运动状态下运动状态下 心室率的控制心室率的控制(I,B)，优于地高辛；，优于地高辛；n和地高辛合用效果优于单独使用；和地高辛合用效果优于单独使用；n急症情况下急症情况下,静脉注射疗效迅速；静脉注射疗效迅速；(iv,I,B)n无器质性心脏病或不伴心衰时无器质性心脏病或不伴心衰时可

37、选用；可选用；n对有心力衰竭的房颤患者不主张应用钙拮抗剂。对有心力衰竭的房颤患者不主张应用钙拮抗剂。房颤的心室率控制药物房颤的心室率控制药物o 洋地黄：洋地黄：n正性变力作用正性变力作用适用于伴心衰的房颤适用于伴心衰的房颤n兴奋迷走神经兴奋迷走神经针对静息心室率，对活动心室率无效针对静息心室率，对活动心室率无效n适用于适用于o 心衰伴快速性房颤发作心衰伴快速性房颤发作首选西地兰首选西地兰(I,B)；o 伴严重血流动力学的快室率房颤伴严重血流动力学的快室率房颤西地兰基础上，联合使用西地兰基础上，联合使用静脉地尔硫卓或作用快的静脉地尔硫卓或作用快的阻断剂；阻断剂；o 慢性心功能不全房颤慢性心功能不

38、全房颤地高辛地高辛(I,C),可联合可联合B/CCB;o 合并预激的房颤合并预激的房颤禁用洋地黄、钙拮抗剂和禁用洋地黄、钙拮抗剂和-受体阻滞剂受体阻滞剂房颤的心室率控制药物房颤的心室率控制药物o 胺碘酮：胺碘酮：也可降低心室率，也可降低心室率，一般作为二线用药一般作为二线用药n其他药物控制无效或禁忌时可考虑其他药物控制无效或禁忌时可考虑；n房颤合并心力衰竭，需尽快控制心室率房颤合并心力衰竭，需尽快控制心室率(iv,IIa,C)；n房颤合并心力衰竭，非急性情况房颤合并心力衰竭，非急性情况(po,IIb,C)；n房颤合并预激综合征（房颤合并预激综合征（iv,IIa,C）特殊条件下的房颤的处理特殊条

39、件下的房颤的处理o 外科术后的房颤外科术后的房颤o 急性心肌梗死并发房颤急性心肌梗死并发房颤o 房颤合并预激综合征房颤合并预激综合征o 房颤伴甲状腺功能亢进房颤伴甲状腺功能亢进o 妊娠妇女合并房颤妊娠妇女合并房颤o 肥厚型心肌病合并房颤肥厚型心肌病合并房颤o 房颤合并肺疾病房颤合并肺疾病外科术后的房颤的处理外科术后的房颤的处理o I类建议类建议n心脏外科手术患者心脏外科手术患者应予应予阻滞剂阻滞剂预防术后房颤的发预防术后房颤的发生，除非有禁忌；生，除非有禁忌；（证据级别（证据级别 A 级）级）n外科术后出现房颤者外科术后出现房颤者予予AVN阻滞剂控制心室率；阻滞剂控制心室率；（证据级别（证据级

40、别 B 级）级）o IIa类建议类建议n心脏术后易并发房颤的高危患者心脏术后易并发房颤的高危患者术前应用胺碘酮，术前应用胺碘酮，可降低其发生率并预防复发；可降低其发生率并预防复发；（证据级别（证据级别 A 级）级）外科术后的房颤的处理外科术后的房颤的处理o IIa类建议类建议 reasonablen心脏术后并发房颤患者心脏术后并发房颤患者按常规伊布利特转律或直流电转律按常规伊布利特转律或直流电转律;（证据级别（证据级别 B 级）级）n术后复发的或顽固性房颤术后复发的或顽固性房颤尝试按常规应用尝试按常规应用AADs维持窦律维持窦律;（证据级别（证据级别 B 级）级）n术后并发房颤术后并发房颤按常

41、规建议进行抗血栓栓塞治疗按常规建议进行抗血栓栓塞治疗;（证据级别（证据级别 B 级）级）o IIb类建议类建议n心脏术后易并发房颤者心脏术后易并发房颤者可考虑索他洛尔预防可考虑索他洛尔预防(证据级别证据级别 B 级级)急性心肌梗死并发房颤的处理急性心肌梗死并发房颤的处理o I类建议类建议n伴严重血流动力学影响，顽固性缺血，或药物不能充分控制心室伴严重血流动力学影响，顽固性缺血，或药物不能充分控制心室率率直流电转律直流电转律;（证据级别（证据级别 C 级）级）nAMI+AF静脉应用胺碘酮控制心室率和改善左室功能静脉应用胺碘酮控制心室率和改善左室功能;（证（证据级别据级别 C 级）级）n不伴左室功

42、能不全不伴左室功能不全,气道痉挛或房室阻滞者气道痉挛或房室阻滞者静脉应用静脉应用BB和和CCB控制心室率控制心室率（证据级别（证据级别 C 级）级）nAMI+AF静脉或皮下应用普通肝素（静脉或皮下应用普通肝素（APTT延长延长1.5-2倍）倍）抗凝，除非有禁忌抗凝，除非有禁忌 (证据级别证据级别 C 级级)急性心肌梗死并发房颤的处理急性心肌梗死并发房颤的处理o IIa类建议类建议 reasonablen伴严重左室功能不全伴严重左室功能不全静脉应用洋地黄类控制心室率和改善左静脉应用洋地黄类控制心室率和改善左室功能室功能;（证据级别（证据级别 C 级）级）oIII类建议类建议nAMI+AF不建议应

43、用不建议应用IC类类AADs（证据级别（证据级别 C 级）级）房颤合并预激综合征的处理房颤合并预激综合征的处理o I类建议类建议n预激合并症状性房颤，尤其有快室率晕厥或短旁道不应期者预激合并症状性房颤，尤其有快室率晕厥或短旁道不应期者导管消融旁道导管消融旁道;（证据级别（证据级别 B 级）级）nAF快室率伴血流动力学不稳定（短不应期旁道）快室率伴血流动力学不稳定（短不应期旁道）立即直流立即直流电转复电转复（证据级别（证据级别 B 级）级）n无血流动力学不稳定，无血流动力学不稳定，ECG示宽示宽QRS波或快速预激心室律波或快速预激心室律静脉应用普鲁卡因胺或伊布利特转律静脉应用普鲁卡因胺或伊布利特

44、转律（证据级别（证据级别 C 级）级）o IIa类建议类建议n经旁道前传的快室率房颤经旁道前传的快室率房颤静脉氟卡胺或直流电转发静脉氟卡胺或直流电转发;（证据级（证据级别别 B 级）级）房颤合并预激综合征的处理房颤合并预激综合征的处理o IIb类建议类建议n旁道前传的旁道前传的AF，血流动力学稳定，血流动力学稳定静脉应用奎尼丁，普鲁卡静脉应用奎尼丁，普鲁卡因胺，丙吡胺，伊布利特或胺碘酮，可能合理因胺，丙吡胺，伊布利特或胺碘酮，可能合理（证据级别（证据级别 B 级）级）o III类建议类建议n房颤经旁道前传房颤经旁道前传不建议静脉应用洋地黄类或非二氢吡啶类不建议静脉应用洋地黄类或非二氢吡啶类CC

45、B（证据级别（证据级别 C 级）级）房颤合并甲亢的处理房颤合并甲亢的处理o I类建议类建议n合并甲状腺毒症的房颤合并甲状腺毒症的房颤阻滞剂控制心室率，除非有禁忌阻滞剂控制心室率，除非有禁忌（证据级别（证据级别 B 级）级）n阻滞剂禁忌者阻滞剂禁忌者非二氢吡啶类非二氢吡啶类CCB控制心室率控制心室率（证据级别（证据级别 B级）级）n合并甲状腺毒症的房颤合并甲状腺毒症的房颤口服抗凝药物预防血栓栓塞口服抗凝药物预防血栓栓塞（INR2.0-3.0）（证据级别（证据级别 C级）级）n甲功恢复后甲功恢复后抗凝治疗建议同无甲亢患者抗凝治疗建议同无甲亢患者（证据级别（证据级别 C级）级）妊娠合并房颤的处理妊娠

46、合并房颤的处理o I类建议类建议n控制心室率药物控制心室率药物地高辛，地高辛，阻滞剂，阻滞剂，CCB（证据级别（证据级别 C 级）级）n房颤致血流动力学不稳定房颤致血流动力学不稳定直流电转律直流电转律（证据级别（证据级别 C级）级）n妊娠期所有患者，除孤立性房颤和低栓塞风险者妊娠期所有患者，除孤立性房颤和低栓塞风险者均应根据均应根据不同时期选择阿司匹林或抗凝剂预防血栓栓塞不同时期选择阿司匹林或抗凝剂预防血栓栓塞（证据级别（证据级别 C级）级）妊娠合并房颤的处理妊娠合并房颤的处理o IIb类建议类建议n房颤，且具有血栓栓塞危险因素者房颤，且具有血栓栓塞危险因素者妊娠头妊娠头3个月和末月应用个月和

47、末月应用肝素（肝素（iv/q12h ih,APTT1.5-2倍）倍）（证据级别（证据级别 B级）级）n低分子肝素低分子肝素替代普通肝素应用，证据并不充分替代普通肝素应用，证据并不充分（证据级别（证据级别 C级）级）n房颤，且有血栓栓塞高危因素者房颤，且有血栓栓塞高危因素者可考虑在妊娠中期进行抗凝可考虑在妊娠中期进行抗凝治疗治疗（证据级别（证据级别 C级）级）n血流动力学稳定者血流动力学稳定者可考虑应用奎尼丁或普鲁卡因胺转律可考虑应用奎尼丁或普鲁卡因胺转律（证（证据级别据级别 C级）级）肥厚型心肌病合并房颤的处理肥厚型心肌病合并房颤的处理o I类建议类建议n 口服抗凝药物治疗口服抗凝药物治疗同合

48、并栓塞高危因素者同合并栓塞高危因素者（证据级别（证据级别 B级）级）o IIa类建议类建议nAADs预防房颤复发可能有用；预防房颤复发可能有用；（证据级别（证据级别 C级）级）o 但哪一种药物更好并不清楚但哪一种药物更好并不清楚o 多建议：丙吡胺多建议：丙吡胺+BB/CCB，或单用胺碘酮，或单用胺碘酮房颤合并肺疾病的处理房颤合并肺疾病的处理o I类建议类建议n急性肺疾病或慢性肺疾病急性发作期并发急性肺疾病或慢性肺疾病急性发作期并发AF首要治疗为纠首要治疗为纠正低氧血症和酸中毒正低氧血症和酸中毒（证据级别（证据级别 C级）级）nCOPD合并房颤合并房颤非二氢吡啶类非二氢吡啶类CCB（地尔硫卓，维

49、拉帕米）（地尔硫卓，维拉帕米）控制心室率控制心室率（证据级别（证据级别 C级）级）n肺疾病肺疾病+血流动力学不稳定的房颤血流动力学不稳定的房颤直流电转律直流电转律（证据级别（证据级别 C级）级）o III类建议类建议n有气道痉挛的房颤患者有气道痉挛的房颤患者不建议茶碱类和不建议茶碱类和BB（证据级别（证据级别 C级）级）nCOPD合并房颤合并房颤不建议不建议BB,索他洛尔索他洛尔,心律平心律平,腺苷腺苷 （证据级别（证据级别 C级）级）心房颤动的抗凝治疗心房颤动的抗凝治疗o 血栓栓塞危险评估血栓栓塞危险评估n 中风的独立危险因素有：中风的独立危险因素有：o既往有缺血性中风或既往有缺血性中风或T

50、IAo年龄年龄65岁，岁，o高血压，高血压，o心肌梗死史，心肌梗死史，o糖尿病糖尿病o心力衰竭心力衰竭o冠状动脉和周围动脉疾病冠状动脉和周围动脉疾病o经食管超声心动图显示的主动脉多发斑块经食管超声心动图显示的主动脉多发斑块o性别性别心房颤动的抗凝治疗心房颤动的抗凝治疗o 非瓣膜性房颤患者血栓栓塞风险评估方法的评价非瓣膜性房颤患者血栓栓塞风险评估方法的评价Margaret C.Fang et al.JACC,2008;51:810-5危险分层方案危险分层方案低危低危中危中危高危高危AFI年龄年龄65岁岁,无危险因素无危险因素年龄年龄65岁岁,无危险因素无危险因素既往有缺血性中风或既往有缺血性中风

51、或TIA,伴有高血压、伴有高血压、糖尿病糖尿病SPAF无危险因素无危险因素高血压病史高血压病史既往有缺血性中风，女性既往有缺血性中风，女性75 岁岁,近期临近期临床有心力衰竭，左室床有心力衰竭，左室EF25%CHADS201-2分分3-6分分Framingham0-78-15分分16-31分分7th ACCP年龄年龄65岁岁,无危险因素无危险因素65-75岁，岁，无危险因素无危险因素既往有缺血性中风，年龄既往有缺血性中风，年龄75 岁岁,中重度中重度心功能不全，有高血压，糖尿病史心功能不全，有高血压，糖尿病史CHIADSCHIADS2 2：心衰：心衰,高血压高血压,7575岁岁,糖尿病个占糖尿

52、病个占1 1分分,既往中风或既往中风或TIATIA史占史占2 2分。分。FraminghamFramingham评分：年龄评分：年龄(0-10),(0-10),女性女性(6),(6),收缩压收缩压(0-4),(0-4),糖尿病糖尿病(5),(5),既往中风或既往中风或TIA(6)TIA(6)。心房颤动的抗凝治疗心房颤动的抗凝治疗o 非瓣膜性房颤患者血栓栓塞风险评估方法的评价非瓣膜性房颤患者血栓栓塞风险评估方法的评价n 结论结论o 目前危险分层方法具有一定可比性目前危险分层方法具有一定可比性o 但整体预测房颤患者血栓栓塞事件的能力有限但整体预测房颤患者血栓栓塞事件的能力有限o 不同分层方法所推荐的抗栓治疗建议差异较大不同分层方法所推荐的抗栓治疗建议差异较大o 目前尚需要更好的分层方案，来提高需要抗凝治疗目前尚需要更好的分层方案，来提高需要抗凝治疗的房颤患者的选择的房颤患者的选择Margaret C.Fang et al.JACC,2008;51:810-5