器质性室性心动过速射频消融丁燕生

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1、器质性室性心动过速射频消融北京大学第一医院丁燕生器质性室速 器质性室速占所有室速的器质性室速占所有室速的80%80%90%90%左右。左右。常见发生器质性室速的疾病包括：常见发生器质性室速的疾病包括：冠心病陈旧性心肌梗死冠心病陈旧性心肌梗死 致心律失常性右室心肌病致心律失常性右室心肌病/发育不良发育不良 扩张性心肌病扩张性心肌病 先心病手术新室修补术后先心病手术新室修补术后 器质性室速发生的主要电生理机制是围绕心器质性室速发生的主要电生理机制是围绕心肌疤痕组织的折返，约占肌疤痕组织的折返，约占90%90%左右，束支折左右，束支折返或局灶性机制约占返或局灶性机制约占10%10%左右。左右。室性心

2、律失常+心衰 猝死心功能分级与猝死1 MERIT-HF Study Group.LANCET.1999;353:2001-2007.12%24%64%CHF其他其他猝死猝死(N=103)NYHA II26%15%59%CHF其他其他猝死猝死(N=103)NYHA III56%11%33%CHF其他其他猝死猝死(N=27)NYHA IVMERIT-HF研究死亡模式分析发现研究死亡模式分析发现:NYHA II/III的患者猝死比例高于心衰恶化的患者猝死比例高于心衰恶化器质性心脏病室速机制特点器质性心脏病室速机制特点 疤痕依赖性疤痕依赖性J起源于异常低电位区起源于异常低电位区J在疤痕区起搏标测在疤痕

3、区起搏标测长长S-QRSJ可以诱发和拖带可以诱发和拖带 束支折返性束支折返性J典型典型LBBB或或RBBB形态形态JH-H领先于领先于V-V 局灶起源局灶起源J不能拖带不能拖带J局部消融时可发作局部消融时可发作VT或或VT频率加速频率加速器质性心脏病器质性心脏病VT电生理特点电生理特点 诱发出的诱发出的VT血流动力学不稳定血流动力学不稳定 诱发出的诱发出的VT不持续不持续 多形性多形性VT 临床临床VT与电生理诱发与电生理诱发VT 不能诱发临床不能诱发临床VT 高死亡率高死亡率传统标测方法 激动顺序标测激动顺序标测 精确简便成功率高，不适用于精确简便成功率高，不适用于VTVT时血流动力学不稳定

4、时血流动力学不稳定及诱发及诱发VTVT困难者困难者 起搏标测起搏标测 精确度稍差，适于不宜采用激动顺序标测方法者精确度稍差，适于不宜采用激动顺序标测方法者 窦性心律下浦肯野电位标测窦性心律下浦肯野电位标测 较起搏标测简便、直观，与激动顺序标测法结合使用较起搏标测简便、直观，与激动顺序标测法结合使用 拖带标测拖带标测 适用于折返性室速，判断折返环的出口适用于折返性室速，判断折返环的出口 室速基本标测方法室速基本标测方法局灶起源局灶起源VT 激动顺序标测激动顺序标测 起搏标测起搏标测折返性折返性VT 激动顺序标测激动顺序标测 拖带标测拖带标测致心律失常性右室心肌病致心律失常性右室心肌病Epsilo

5、n电位电位低电压低电压晚电位晚电位瘢痕相关瘢痕相关VT发生机制和必要因素发生机制和必要因素机制机制主要由折返活动引起主要由折返活动引起形成折返活动的必要因素形成折返活动的必要因素1.存在阻滞区：存在阻滞区：可以是功能性的，也可以是解剖性可以是功能性的，也可以是解剖性的，以功能性阻滞区多见；功能性阻滞区多数在早的，以功能性阻滞区多见；功能性阻滞区多数在早搏刺激和心动过速时发生；功能性阻滞区的部位常搏刺激和心动过速时发生；功能性阻滞区的部位常发生变化发生变化2.阻滞区的缓慢传导阻滞区的缓慢传导3.阻滞区的单向阻滞阻滞区的单向阻滞经导管消融治疗器质性室速经导管消融治疗器质性室速经导管标测和消融器质性

6、室速的传统方经导管标测和消融器质性室速的传统方法包括：激动标测、起搏标测、拖带标法包括：激动标测、起搏标测、拖带标测并测量起搏后间期、标测孤立的舒张测并测量起搏后间期、标测孤立的舒张期电位等，对血流动力学稳定室速消融期电位等，对血流动力学稳定室速消融有较高的成功率。有较高的成功率。三维指导下室速的导管消融方法三维指导下室速的导管消融方法 Carto指导下：1：窦性心律下寻找孤立晚电位和疤痕区起搏标测指导消融 2：窦性心律下基质标测后寻找缓慢传导通道进行消融 EnSite NavX指导下 致心律失常通道的标测及消融 EnSite Array指导下 非接触标测识别心室激动电压图及室速激动出口指导致

7、心律失常性通道的标测致心律失常性通道的标测关键边界区的标测关键边界区的标测Carto 指导下电压标测图指导下电压标测图J Am Coll Cardiol 2006;47:20139致心律失常性通道的解剖学基础器质性心脏病器质性心脏病VT机制与标测机制与标测器质性心脏病室速消融策略器质性心脏病室速消融策略疤痕依赖性疤痕依赖性VT窦性心律下识别疤痕区窦性心律下识别疤痕区双极电位双极电位1.5mV窦性心律下识别折返环出口窦性心律下识别折返环出口起搏标测起搏标测诱发诱发VT稳定的稳定的VT VT不稳定不稳定 拖带标测识别峡部拖带标测识别峡部 起搏标测起搏标测窦性心律下电压标测窦性心律下电压标测拖带标测

8、拖带标测隐匿拖带PPI=VTCLABLDP心梗后室早心梗后室早：基质标测基质标测+激动顺序标测激动顺序标测舒张期延迟碎裂电位舒张期延迟碎裂电位器质性室性心动过速病例 男性，男性，69岁岁 缺血性心脏病，缺血性心脏病，EF30%因药物难治性因药物难治性VT植入植入ICD，ATP治疗治疗110次，次，电击治疗电击治疗5次次 CARTO标测下行标测下行VT消融，未能消除消融，未能消除VT，但，但使使VT形态发生改变形态发生改变 术后第术后第11-15周因周因VT发作发作ICD给予给予ATP治疗治疗10次，患者第次，患者第7个月死于急性胰腺炎个月死于急性胰腺炎消融过程中出现的7种形态VT，括号内标注为

9、VT的周长心脏实体解剖和电解剖示意图心脏实体解剖和电解剖示意图A：沿室间隔将左室剖开，黄线包绕的区域为瘢痕区，桔黄色箭头所指区域为消融区B：对瘢痕区和消融区进行测量C：CARTO指导下的电压标测和消融实体解剖实体解剖测量值测量值电解剖标电解剖标测测量值测测量值瘢痕区面积瘢痕区面积（cm2）58.4 63.3 消融区长径消融区长径（cm）11.012.5消融区横径消融区横径（cm）2.12.8病例介绍 代XX，男，53岁，河北人，农民 阵发心悸4年 每年发作1-2次，每次持续2-4小时，伴胸闷大汗意识模糊，有晕厥史 发作时心电记录：VT，HR272bpm 家族史：一弟30岁猝死Epsilon电位与心室内电位电位与心室内电位病例病例-室速室速P电位电位射频消融术中室速持续室速消融持续室速消融RFCN-ON小结小结 临床器质性室速常见临床器质性室速常见 三维标测均有良好的准确性三维标测均有良好的准确性 明显提高手术安全性及成功率明显提高手术安全性及成功率 对心功能较差或猝死高风险者对心功能较差或猝死高风险者 应有应有ICD保护保护