β阻滞剂在冠心病治疗中的误区和处理课件

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1、聚焦受体阻滞剂在冠心病治疗中的使用现状及误区分析2目录指南推荐受体阻滞剂为冠心病二级预防的基石药物之一受体阻滞剂在冠心病治疗中使用现状探寻受体阻滞剂使用误区，原因及解决方案3.OGara PT,et al.J Am Coll Cardiol.2013 Jan 29;61(4):e78-140 2013 AHA/ACC STEMI管理指南推荐4大类有充分循证证据的药物进行常规治疗0102 PCI后，STEMI患者应长期使用阿司匹林(A)；STEMI患者行急诊PCI时或尽早给予一种负荷剂量的P2Y12受体抑制剂(B)0403抗血小板药物受体阻滞剂ACEI/ARB类药物他汀类药物若无禁忌证，所有ST

2、EMI患者均应使用受体阻滞剂(B)推荐使用美托洛尔，如耐受，可逐渐加至200mg/d 若无禁忌证，所有STEMI患者均应使用ACEI(B)；对于有适应证但是不耐受ACEI的STEMI患者，可使用ARB类药物替代(B)若无禁忌证，所有STEMI患者均应启动并坚持使用高强度他汀类药物(B)42012年美国稳定性缺血心脏病指南推荐起始受体阻滞剂治疗用于缓解心绞痛症状初始治疗首选受体阻滞剂当受体阻滞剂禁忌或者不耐受时,可使用钙拮抗剂或硝酸酯当受体阻滞剂初始治疗控制不佳时,联合使用长效CCB或长效硝酸酯。Circulation.2012;126:e354-e471分类指南推荐2012 ESC STEMI

3、管理指南1除禁忌症外，所有STEMI患者在住院期间和住院后应考虑受体阻滞剂治疗(a B)伴有心力衰竭或左室功能不全的患者，应口服受体阻滞剂(A)2015 ESC NSTE-ACS管理指南2存在缺血性症状且无禁忌证的患者，应早期静注受体阻滞剂(B)长期服用受体阻滞剂的ACS患者，如果心功能Killip分级，应持续使用受体阻滞剂治疗(B)2013 ACCF/AHA STEMI 管理指南3无禁忌症的STEMI患者应在发病后24h内口服受体阻滞剂，在住院期间和出院后均应长期服用受体阻滞剂(B)2014 AHA/ACC NSTE-ACS管理指南4除禁忌症外，发病后最初24小时内应该服用受体阻断剂(A)对

4、于LV功能正常的NSTE-ACS患者，可以考虑持续使用受体(C)2015中国STEMI诊断和治疗指南5除禁忌症外，患者尽量在发病24小时内服用受体阻滞剂(建议口服美托洛尔，若耐受可改为长效控释制剂)(B)二级预防：受体阻滞剂可改善心肌梗死患者生存率，应结合患者的临床情况采用最大耐受剂量长期治疗(B)2012中国NSTE-ACS诊断和治疗指南6如无明确禁忌症或对受体阻滞剂不能耐受，NSTE-ACS患者应常规使用受体阻滞剂对心绞痛基本缓解、血液动力学稳定的患者，发病后24小时内开始受体阻滞剂(常用药物包括美托洛尔)治疗(B)1.Garbriel Steg,et al.European Heart

5、Journal.2012;33:2569-2619.;2.Baumgartner H,et al.Eur Heart J.2015 Aug 29.pii:ehv320.3.OGara PT,et al.J Am Coll Cardiol.2013 Jan 29;61(4):e78-140 4.Amsterdam EA,et al.J Am Coll Cardiol.2014 Dec 23;64(24):e139-228.5.中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2015;43(5):380-393;6.中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2012;40(5):353-367国内外

6、权威指南推荐，除禁忌症外，国内外权威指南推荐，除禁忌症外，所有所有ACSACS患者都需应用患者都需应用 受体阻滞剂受体阻滞剂6STEMI指南推荐，无禁忌证STEMI患者应在发病后24h内常规口服受体阻滞剂 2015年中国急性STEMI诊断和治疗指南2无禁忌证的STEMI患者应在发病后24h内常规口服受体阻滞剂(，B)发病早期有受体阻滞剂使用禁忌证的STEMI患者，应在24 h后重新评价并尽早使用(，C)2013年ACCF/AHA STEMI管理指南1 无禁忌症的STEMI患者应在发病后24h内口服受体阻滞剂(，B)1.OGara PT,et al.J Am Coll Cardiol.2013

7、Jan 29;61(4):e78-1402.中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2015;43(5):380-3937中国PCI指南推荐，受体阻滞剂为一线用药血运重建后：无论其血脂水平如何，除非存在禁忌证，所有患者均应使用他汀类药物。受体阻滞剂和ACEI应作为一线用药中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组.中国医学前沿杂志(电子版).2012,12(4):50-59目录指南推荐受体阻滞剂为冠心病二级预防的基石药物之一受体阻滞剂在冠心病治疗中使用现状探寻受体阻滞剂使用误区，原因及解决方案9然而，China PEACE-回顾性AMI研究显示临床现状不容乐观Li J,et al.Lancet

8、.2015 Jan 31;385(9966):441-51中国PEACE回顾性AMI研究：筛选833家城市医院和2010家农村医院；共入组162家医院，入组STEMI患者数13815例(2011年28.1%患者行直接PCI，20.3%行非直接PCI，总体PCI治疗率为48.4%)；目的旨在评估中国2001-2011年间STEMI患者在临床特征、治疗模式/质量及住院转归方面的变化趋势结果揭示，2001-2011十年间，我国STEMI住院患者人数翻了两番，而院内治疗死亡率和并发症发生率未见明显改善P趋势0.0001未调整比例(%)P趋势(未调整)经调整OR(95%CI)P趋势(调整)死亡0.000

9、70.0720018.7120069.61.05(0.82-1.36)20117.10.82(0.62-1.10)死亡或终止治疗0.1040.85200110.51200612.51.17(0.941.45)201110.21.03(0.801.33)复合并发症0.490.88200118.01200621.11.20(0.981.47)201118.51.08(0.871.35)0.51.02.0低风险高风险2001-2011十年间，我国STEMI患者住院率翻了两番，而院内治疗死亡率和并发症发生率未见明显改善10具体分析，2001-2011十年间我国受体阻滞剂等二级预防药物的使用率无明显增长

10、P趋势=0.58 P趋势0.0001 P趋势0.0001 P趋势=0.58 P趋势70岁、收缩压110次/min)其它受体阻滞剂禁忌症(如PR间期0.24s、无心脏起搏器植入时II度或III度房室传导阻滞、活动性哮喘、反应性气道病)对于伴休克风险的NSTE-ACS患者，静脉注射受体阻滞剂可能是有害的(III级推荐，B类证据)Amsterdam EA,et al.J Am Coll Cardiol.2014 Dec 23;64(24):e139-228.17受体阻滞剂的禁忌症及使用建议如有使用受体阻滞剂的禁忌症患者使用建议使用受体阻滞剂的禁忌症心功能状态：心源性休克不稳定的、失代偿性心力衰竭患者

11、(肺水 肿、低灌注或低血压)心脏传导异常，未行心脏起搏保护：病态窦房结综合征、度房室传导阻滞P-Q间期0.24秒的怀疑急性心肌梗死的患者心率和血压：有症状性心动过缓症状性低血压心力衰竭适应症患者,如果其平卧位收缩压在多次测量时均低于100 mmHg,在开始治疗前应对其是否适用本品进行重新评估心率45次/分或收缩压 50 mg/dn 美托洛尔25-50mg/dn 美托洛尔25 mg/d受体阻滞剂使用剂量严重不足China PEACE-回顾性AMI研究：美托洛尔是使用最为频繁的受体阻滞剂，而高达73.6%的患者使用剂量仅25mg一项受体阻滞剂用于中国急性心梗患者早期治疗的全国性评估China PE

12、ACE研究，共纳入2001年、2006年及2011年3年在中国162家医院就诊的6426例急性心肌梗死(AMI)患者；评估AMI患者入院24h内受体阻滞剂的使用率、使用类型和剂量，并在理想患者和高危患者中分析未使用受体阻滞剂治疗的人群特征；理想患者：排除至少伴有一项心源性休克危险因素(年龄70岁，SBP110次/分)的患者结果发现，我国AMI患者早期使用受体阻滞剂治疗状况不理想，在可获益患者中使用不足Zhang HB,et al.Am Heart J.2015;170(3):506-515.e1.早期使用受体阻滞剂治疗的患者23为什么临床实践中，医生对受体阻滞剂的足剂量使用存在顾虑？对足剂量受

13、体阻滞剂获益的认识不足担心足剂量受体阻滞剂的安全性AB24急性心梗患者美托洛尔大剂量组临床获益优于小剂量组Herlitz J,et al.Cardiovasc Drugs Ther.2000 Dec;14(6):589-95.一项回顾性研究纳入2161例AMI患者，73%的患者出院时处方受体阻滞剂，其中59%的患者处方美托洛尔；在这59%的患者中，有34%的患者美托洛尔用量达200mg，46%的患者用量达100mg，20%的患者用量50mg或更低剂量；随访时间为5年；评估美托洛尔不同使用情况下患者出院后5年死亡率结果显示，大剂量美托洛尔组临床获益高于小剂量组相较于美托洛尔50mg组44%P0.

14、0001200mg美托洛尔较50mg美托洛尔，可降低急性心梗患者5年内的死亡风险达44%25COMMIT/CCS-2研究证实，足量使用受体阻滞剂可显著降低急性心梗患者再梗风险和室颤风险COMMIT Collaborative Group.Lancet 2005;366:1622-32.COMMIT/CCS-2研究为一项22析因设计随机安慰剂对照研究，评估在高危心梗患者使用美托洛尔的获益与风险评估；共纳入45852例急性心梗后患者，入院后随机分为美托洛尔组(n=22929)和安慰剂组(n=22923)；美托洛尔组15mg美托洛尔分3次静注，15min后至第1天，每6h口服美托洛尔50mg，第2天

15、开始，美托洛尔缓释片200mgQD，随访时间为出院时或给药4周结果显示，早期足量使用受体阻滞剂治疗可降低急性心梗患者再梗风险和室颤风险P=0.001P=0.00126 经典研究一致证实，美托洛尔早期经典研究一致证实，美托洛尔早期(48小时小时)足量足量(100-200mg)治疗，可显著改善治疗，可显著改善ACS患者预后患者预后1.Hjalmarson A,et al.Lancet.1981;2(8251):823-7;2.M.T.R.Group.Eur Heart J.1985;6(3):199-226.3.Roberts R,et al.Circulation 1991;83:422-437

16、;4.Chen Z,et al.Lancet 2005;366:1622-32.研究名称研究例数研究对象研究药物及剂量随访时间研究结果哥德堡美托洛尔研究11395急性心梗入院后立即静注美托洛尔15mg，入院后给予15mg美托洛尔，分3次静注15min，之后48小时内，口服美托洛尔50mg q6h，第3-90天，口服美托洛尔100mg bid3个月美托洛尔显著降低急性心梗患者死亡率达36%MIAMI研究25778急性心梗入院24小时内美托洛尔静脉15mg，随后口服200mg/天或安慰剂治疗15天15天美托洛尔治疗显著降低急性期高危患者(3个危险因素)的死亡率；减少急性期室上速的发生TIMI II

17、-B研究31434急性心梗立即美托洛尔治疗组立即静脉美托洛尔15mg，口服美托洛尔(首个24小时内100mg/天，之后200mg/天)；延迟美托洛尔治疗组(第6天100mg/天，之后200mg/天)1年早期美托洛尔治疗可降低第1周再梗和心肌缺血的发生率COMMIT/CCS-2研究445852急性心梗入院24小时内静注美托洛尔15mg，15min后，改为口服美托洛尔200mg4周美托洛尔可降低再梗风险18%和室颤风险17%AMI研究荟萃5项临床试验力证，足剂量美托洛尔(100-200mg/d)可显著降低死亡风险19%Olsson G et al.,European Heart J.1992;13

18、:28-32.汇总5项(歌德堡美托洛尔、斯德哥尔摩研究、阿姆斯特丹研究、贝尔法斯特研究和Lopressor研究)采用美托洛尔治疗研究的聚合数据分析，纳入5474例心梗患者分别接受美托洛尔200mg/天，或安慰剂同等治疗，随访时间均在3年以上结果显示，心肌梗死后患者使用美托洛尔长期治疗可显著降低总体死亡风险，尤其降低猝死风险随访时间(年)美托洛尔安慰剂19%P=0.036 AMI荟萃分析：长期使用美托洛尔荟萃分析：长期使用美托洛尔200mg/d可降低心梗患者可降低心梗患者3年内的年内的猝死风险达猝死风险达40%1201008060402000 1 2 3P=0.002随访时间/年累积死亡患者数(

19、例)汇总5项（歌德堡美托洛尔、斯德哥尔摩研究、阿姆斯特丹研究、贝尔法斯特研究和Lopressor研究）采用美托洛尔治疗研究的聚合数据分析，纳入5474例心梗患者分别接受美托洛尔200mg/天，或安慰剂同等治疗，随访时间均在3年以上结果显示，心肌梗死后患者使用美托洛尔长期治疗可显著降低总体死亡风险，尤其降低猝死风险Olsson G,et.al.Eur Heart J.1992,Jan 13(1)28-3240%美托洛尔(n=2753)安慰剂(n=2721)29受体阻滞剂使用量不足的原因之一是由于一些临床医生过多顾虑其副作用由于一些临床医生不能正确认识受体阻滞剂的副作用，过多顾虑其可能出现的低血压

20、、心动过缓和房室传导阻滞等，使得受体阻滞剂在急性心梗中的使用率偏低白毅.中国医药报.2004/08/14.30起始95mg琥珀酸美托洛尔不会带来血压、心率过低Am Heart J 1999;137:854-62.选择稳定性心绞痛患者，随机分为三组，分别接受琥珀酸美托洛尔95mg（n=131），非洛地平10mg（n=129），和非洛地平10mg/美托洛尔95复方制剂（n=137），持续治疗4周，主要疗效终点包括：运动时间，胸痛发作时间，ST压低时间基线治疗后13.8%血压心率基线 治疗后95mg琥珀酸美托洛尔起始单药治疗组：血压、心率的降低幅度合理，不会带来血压心率过低31研究表明，美托洛尔20

21、0mg对可疑急性心梗患者不会引发心率过低一项研究纳入27例可疑急性心梗患者，经过2天的常规美托洛尔治疗后，随机开放标签分组为美托洛尔平片组(50mg Q6h 到100mg BID)，美托洛尔缓释片组(200 mg QD)各组治疗3天结果显示，美托洛尔缓释片血药浓度平缓，与美托洛尔平片的AUC相似Karlson BW,et al.Cardiology 2014;127:7382.56 bpm美托洛尔缓释片组的心率变化情况：基线：71 bpm；第二天最低心率中值：59 bpm；第3天最低心率中值：61 bpm32研究表明，美托洛尔200mg对可疑急性心梗患者不会引发血压过低一项开放、随机平行研究，

22、纳入27例可疑急性心梗患者，经过2天的常规美托洛尔治疗后，随机开放标签分组为美托洛尔平片组(50mg Q6h 到100mg BID)，美托洛尔缓释片组(200 mg QD)各组治疗3天结果显示，美托洛尔缓释片血药浓度平缓，与美托洛尔平片的AUC相似美托洛尔缓释片组的血压变化：基线：126/70 mmHg；第二天：111/65 mmHg；第3天：110/65 mmHgKarlson BW,et al.Cardiology 2014;127:7382.33COMMIT/CCS-2研究证实，受体阻滞剂未较安慰剂显著增加房室阻滞发生率COMMIT Collaborative Group.Lancet

23、2005;366:1622-32.COMMIT/CCS-2研究为一项22析因设计随机安慰剂对照研究，评估在高危心梗患者使用美托洛尔的获益与风险评估；共纳入45852例急性心梗后患者，入院后随机分为美托洛尔组(n=22929)和安慰剂组(n=22923)；美托洛尔组15mg美托洛尔分3次静注，15min后至第1天，每6h口服美托洛尔50mg，第2天开始，美托洛尔缓释片200mgQD，随访时间为出院时或给药4周结果显示，早期使用受体阻滞剂治疗可降低急性心梗患者再梗风险和室颤风险(370/22929)(357/22923)P=0.6334Q：美托洛尔缓释片是否会影响气道阻力，糖脂代谢紊乱、勃起功能障

24、碍？有研究指出，倍他乐克缓释片对气道阻力影响轻微倍他乐克期临床研究显示，倍他乐克缓释片对糖脂代谢无显著影响；在倍他乐克缓释片的说明书中也没有将ED列入不良反应，且在历届男科学的指南中均未将受体阻滞剂列入对ED有影响的药物 回答要点：35剂量使用心脏选择性BB对FEV1和呼吸道症状影响的Meta分析结果FEV1呼吸道症状心脏选择性受体阻滞剂在COPD患者中耐受良好倍他乐克期临床研究，纳入231例稳定性心绞痛患者接受47.5mg倍他乐克缓释片治疗一周；一周后随机分入两组，一组(n=116)继续服用倍他乐克缓释片47.5mg，共2周，如果耐受性良好且收缩压100mmHg，心率45bpm，则加量至95

25、mg，并持续服用6周；另一组(n=115)服用95mg 共2周，如果耐受性良好且收缩压100mmHg，心率45bpm，则加量至190mg，并持续服用6周；结果显示，倍他乐克缓释片对糖脂代谢无显著影响详细说明：2012年亚太心脏大会，长城心脏病学会议.倍他乐克期临床研究，ClinicalTrials.gov Identifier:NCT01213173首先，ED的发生与心血管疾病的发生密不可分；有研究表明1心血管疾病是ED的危险因素；其次，ED的发生与心理因素关系密切，有研究表明2：在得知使用的药物会影响性功能时，ED的发生率明显高于不知道的患者，且两组患者使用西地那非或安慰剂均能改善ED症状，

26、表明ED的发生与心理因素有关；同时，在倍他乐克缓释片的说明书中也没有将ED列入不良反应；且在历届男科学的指南中均未将受体阻滞剂列入对ED有影响的药物详细说明：1.贾三庆.中国医刊.2002,9(37):16-182.Cocco G.Cardiology.2009;112(3):174-7.高选择性1受体阻滞 更多适宜人群1.Hoffmann C,et al.Arch Pharmacol.2004;369:151-9.2.Leopold G,et al.Br J Clin Pharmacol.1986;22:293300.3.Fogari R,et al.J Cardiovasc Pharmac

27、ol.1990;16(Suppl 5):S 76-80.4.Dorow P.Eur J Clin Pharmacol.1986;31:143-7.5.Castagno D,et al.Eur J Heart Fail.2010;12(6):607-16.高1受体选择性1(美托洛尔63:1)基本不影响糖代谢2基本不影响脂代谢3基本不增加气道阻力4可用于型糖尿病患者可用于脂代谢异常患者可用于轻中度COPD患者基本不影响肾功能5可用于肾功不全的心衰患者平衡清除有关受体阻滞剂不良反应的认识Safety of perioperative-blocker use:how do-blockers compa

28、re in terms of side effects?Expert Opin.Drug Saf.(2011)10(4)医生误区三：中国人群对受体阻滞剂的耐受性不够好我觉得中国人群对受体阻滞剂的耐受性不够好，如果用到足剂量的话，担心患者不能耐受41A由于年龄增加会带来身体各项机能退化，导致部分医生认为，高龄患者对受体阻滞剂的耐受性不如中青年患者由于中西方人群在体型和基因等方面存在差别，导致部分医生认为中国人群对受体阻滞剂的耐受性不如西方人群B为什么临床实践中，医生认为中国人群对受体阻滞剂的耐受性不够好？42大型研究表明，中、西方人群使用美托洛尔200mg时，用药提前终止率无明显差异1.The

29、MIAMI Trial Research Group.European Heart J.1985;6:199-226.2.COMMIT Collaborative Group.Lancet 2005;366:1622-32.COMMIT/CCS-2研究为一项22析因设计随机安慰剂对照研究，评估在高危心梗患者使用美托洛尔的获益与风险评估；共纳入45852例急性心梗后患者，入院后随机分为美托洛尔组(n=22929)和安慰剂组(n=22923)；随访时间为出院时或给药4周；结果显示，早期使用美托洛尔治疗可降低急性心梗患者再梗风险和室颤风险MIAMI为一项随机双盲研究，纳入5778例确诊或疑似的急性心

30、梗患者；入院24小时内随机分为美托洛尔组(n=2877)和安慰剂组(n=2901)；结果显示，美托洛尔200mg可降低死亡风险两项研究所用剂量均为200mg，但COMMIT/CCS-2为美托洛尔缓释片，MIAMI为美托洛尔平片西方人群中国人群43此外，老年患者和中青年患者对美托洛尔200mg的耐受性也无明显差异纳入1395例急性心梗患者，年龄40-74岁，随机接受美托洛尔200mg/d或安慰剂治疗，随访3个月患者按年龄分等分为4个亚组，比较40-54岁与67-74岁亚组中，美托洛尔的疗效和耐受性P0.5P-NS低血压低血压发生率(%)P-NSP-NSII、II度房室传导阻滞度房室传导阻滞发生率

31、(%)美托洛尔组安慰剂组Herlitz J,et al.Acta Med Scand.1985;217(3):293-8.44跟着方案走，逐步调整至可耐受剂量入院48h后出院前出院后美托洛尔平片25mg-50mg,q6-12h再次评估风险，无禁忌症且患者可以耐受，转换至美托洛尔缓释片95mg-190mg,qd患者出院发放“冠心病病人随访健康教育卡”，如未调整至目标剂量，每周评估一次患者耐受情况，加量至最大耐受剂量调整美托洛尔缓释片至患者最大耐受剂量ACS患者无禁忌症(PCI或非PCI患者，包括STEMI/NSTE ACS)评估时机：前48h每次给药评估，48h后每日评估，适时加量评估指标：静息

32、心率不小于45/分并且无症状性心动过缓，收缩压不低于100mmHg，无急性心衰症状和体征患者耐受性评估：1.中华心血管病杂志.2015;43(5):380-393.;2.Roberts R,et al.Circulation,1991,83(2):422-437;2.Amsterdam EA,et al.J Am Coll Cardiol.2014 Dec 23;64(24):e139-228.;3.Anderson JL,et al.J Am Coll Cardiol 2011;57:e2153674.美托洛尔说明书45小 结指南推荐若无禁忌证，所有冠心病患者均应使用受体阻滞剂，且逐步增加至

33、最大耐受剂量然而，在临床实践中，受体阻滞剂使用率低且使用剂量严重不足受体阻滞剂的使用主要存在以下三点误区：适宜人群：对受体阻滞剂适宜人群的推荐不清晰，导致在理想患者中使用不足，而在高风险患者中大量使用获益与安全：对足剂量受体阻滞剂获益的认识不足；担心足剂量受体阻滞剂的安全性耐受性：担心中国人群对受体阻滞剂的耐受性不如西方人群针对上述误区，指南和循证给出了以下解释：指南不推荐受体阻滞剂用于休克高危险因素患者早期治疗指南和循证均推荐受体阻滞剂可滴定至足剂量，安全有效大型研究表明，无论中、西方人群之间，还是老年患者和中青年患者之间，对大剂量美托洛尔的耐受性无明显差异46跟着指南走，推动我国心血管疾病“拐点”早日到来1351201059075604530150标化死亡率 1/10万150198519901995200020052020脑血管病冠心病年年47谢 谢