内儿科十八项核心制度考核

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1、内儿科十八项核心制度考核一、首诊医师负责制度1. 第一次接诊的医师或科室为 和，首诊医师对患 者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。2. 首诊医师必须，进行 检查、必要的辅助检查和 处理，并认真记录。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理 意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医 师或有关科室医师会诊。3. 首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好4. 对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负 。如为 非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部 门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应

2、；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊 医师应与所转医院联系安排后再予转院。5. 首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人 员、决定患者收住科室等医疗行为的，任何科室、 任何个人不得以任何理由推诿或。二、三级医师查房制度查房实行、三级查房。危 重者入院后 要有上级医师查房；夜间病重者入院后，要有上级医师查房记录。三级医师查房规定：每周查房 次，应由二级医师、住院医师、进修医师、护士长和有关人员参加。二级医师查房规定：一般患者每周查房_次，一般患者入院后，二级 医师首次查房不得超过 小时。应有本病房住院医师、进修医师、 实习医师、参加。对危重病人应 进行巡视检查和重点查房，提出有效

3、和切实可行处理措施，必要时进行。一级医师查房规定：对所管的病人每日至少查房次，早晚查房一 次，上午、下午下班前 一次，危重病人和新入院病人及手术病 人重点查房并增加巡视次数，发现新的病情变化及时处理。三、疑难病例讨论制度（一）疑难病例入院 一周以上 诊断不明确或者疗效较差的病例;住院期间实验室 或其他辅助检查有重要发现，将导致诊断、治疗方案的 重大改 ；病情复杂疑难或本院本地区首次发现的罕见疾病；病情危重 病例或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。四、会诊制度2. 会诊医师须详细记录会诊意见，提出具体诊疗意见并开出本科医 嘱，会诊记录包括会诊 和、会诊医师的科室、会i 及会

4、诊医师签名等；3. 必须充分尊重病人的 权，对患者需要 或部分自费的药物 或医用材料以及特殊用法须在会诊意见记录中注明，并告知患者和患 者授权代理人履行；6. 严禁会诊医师 电话会诊。（二）院内会诊分为科内会诊、会诊（包括门诊会诊与病房会诊（普通）、会 诊、全院会诊、请院外会诊、远程会诊。（2）病房会诊（普通）：邀请会诊科室必须严格掌握 指征，申请 科室必须提供简要病史、体查、必要的辅助检查结果，以明确会诊目 的及要求，在会诊时必须由经治医师，以便随时介绍病情， 听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀请医师的尊敬。 被邀请会诊科室按申请科的要求，指定有一定临床经验，对科专业理 论及技术

5、操作有一定能力，工作责任心强，态度认真的 医师或 （或高年资总住院医师）根据病情在 小时内完成 会诊，（我院规定为24小时内完成），为保证会诊质量，以达预期会 诊目的及医疗安全，科室不得派 承担会诊任务（急会诊例外）。（3）急诊会诊：对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治医师或主治医师提出急会诊申请，并同时上报本 科室医师，并在申请单上注明“急”字。在特殊情况下，可电话 邀请。会诊医师应迅速（分钟内）到达申请科室进行会诊。申请 会诊和到达会诊时间均应记录到。如遇疑难问题或病情复杂病 例，应立即请 协助会诊，以及时做出诊治意见。申请医师必 须在场，配合会诊及抢救工作。（4

6、）院内大会诊：对危、重症及疑难病例、特殊病例需院内大会诊 的，科室向医务科提出申请，医务科负责通知专家和主持讨论，科室 负责将病历摘要送达参加会诊讨论的专家；邀请会诊科室的主任或副 主任须参加会诊讨论。五、急危重患者抢救制度（六）需多学科协作抢救的危重患者，原则上由 科或副院长 等组织抢救工作，并指定 人员、参加多学科抢救病人的各科医 师应运用本科专业特长，团结协作致力于病人的抢救工作。（七）病危、病重病人要填写病危通知单，一式两份，一份放入， 一份交。要及时、认真向病人家属讲明病情及预后，填写病 情告知书，以期取得家属的配合。八、死亡病例讨论制度凡死亡病例均应在科内进行讨论，一般要求在患者死

7、亡后一周内完 成；特殊病例即时完成；尸检病例待病理报告做出后一周内完成。讨 论由经管医师负责记录并在死亡病例讨论登记本中如实登记。1. 各科对每例死亡病例必须进行，总结经验、吸取教训、 提高临床诊疗水平。2. 死亡病例讨论必须在病人死亡后 内完成，尸检病例在有病理报告后 内进行。3. 死亡病例讨论必须由 以上职称的医师主持，全体医师和 参加。5. 讨论情况记入专设的中，要求有完整的死亡讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。九、查对制度（一）临床科室1. 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者、 （门诊号）。4. 给药前，注意询问有无；使用剧、毒、麻、限药时要经过 反复核对；静脉给药要注

8、意有 ，瓶口有无、裂缝；给多种 药物时，要注意。十、病历书写与管理制度 （四）住院病历书写要求1. 书写时间和审阅要求：（1） 新入院患者由见习医师、住院医师或值班医师在 小时内完 成住院病历（或表格病历）。（2） 对入院不足24小时即出院的患者，可只书写。 记录应详细记录主诉、入院时情况、查体、入院诊断、诊治经过、出 院的理由以及患者或家属的签字；入院时间超过小时的应书写； 24小时入出院记录应于患者出院后 小时内完成。（3）入院不足24小时死亡的患者，可只书写 记录，必须详细记录主诉、入院时情况、查体、入院诊断、抢救经过、死亡 时间、死亡原因、死亡诊断，24小时入院死亡记录应于患者死亡后

9、小时内完成。（6）住院时间过长的患者，每月应写一次。阶段小结原则上 由住院医师按有关格式书写，主治医师负责审阅签字。记 逮、 可代替阶段小结。主治医师按住院时间超过30 天的患者管理与评价制度要求完成相关表格填写。（8）患者转科时，由转出病区医师及时书写转科记录，接收病区医 师于患者转入后 小时内完成接收记录。（五）病程记录书写要求1. 首次病程记录由本院注册执业医师书写，在病人入院小时内完 成。2. 日常病程记录：对病危、病重患者应根据病情变化随时记录，每天 至少 次。3. ：（7）胃镜、纤支镜、胆道镜、直肠镜、膀胱镜等重要操作后，日常 病程记录均应有 记录。术前一定要有。（12）输血病人输

10、血 天要有，记录病员有无 反应。4. 新入院患者 小时内，主治医师应进行首次查房。急诊危重入院 病人，小时内应有副主任医师以上人员或 的查房记录。首 次查房记录重点记录主治医师对病史、查体的补充以及诊断的分析依 据和治疗用药的依据，凡记录上级医师查房内容时，均应注明查房医 师的全名及职称，若系（副）主任医师代理主治医师查房的要有注明。6. 住院期间需他科医师协助诊治时，按会诊制度规定进行会诊， 同时，分别由申请医师和会诊医师书写申请会诊记录和会诊记录。7. 患者入院时间大于未确诊时，应组织讨论。入院诊断为待 查、患者入院时间大于 未确诊时，应组织多科多专业讨论。大 查房和多科会诊时，由主管医师

11、按统一书写格式要求书写大查房记录 和多科会诊记录。在科室危重疑难病人讨论记录本中记录每个发言医 师的分析。病历记录中，一律 每个发言医师的分析，而只记录 较统一的 诊断和诊疗措施意见。8. 凡危重、急症患者的病程记录中，必须有三级医师的查房记录。记 录时，应写出查房医师的全名和相应职称。 十二、分级护理制度（二）护理分级1.护理级别依据患者病情和自理能力分为、和三级 护理四个级别。（六）护理级别标识特级护理：双角分别为 色和色、1. 一级护理：色2. 二级护理：色3. 三级护理：。十四、临床“危急值”报告制度（一）“危急值”是指检验、检查结果与正常预期，当出现 这种检验、检查结果时，表明患者可

12、能正处，临床医生如 不及时处理，有可能危及患者安全甚至生命，这种可能危及患者安全 或生命的检查数值称为危急值，危急值也称为 值或 值。（三）临床科室接到“危急值”报告后， 采取相应措施，抢救 病人生命，确保医疗安全。（四）具体操作程序：1. 检查科室：当检查结果出现“危急值”时，检查者首先要确认仪器 和检查过程是否正常，在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况 下，立即，复查结果与第一次结果吻合无误后，检查者立即 通 知患者所在临床科室或门急诊值班医护人员，并在检查危急值结果 登记本上详细记录，记录检查日期、患者姓名、性别、年龄、科别、 住院号、检查项目、检查结果、复查结果、临床联系人、联系电话、 联系时间、报告人、备注等项目，并将检查结果发出。检验科对原标 本妥善处理后冷藏保存 天以上，以便复查。2. 临床科室接到“危急值”报告后，须紧急通矢 医师、医师 或，临床医师需立即对患者采取相应诊治措施，并于小时 内在病程记录中记录接收到的“危急值”检查报告结果和采取的诊治 措施。十七、临床用血安全管理审批制度（五）临床用血适应症根据输血技术规范执行，临床用血指征： Hbg/l,且 Hcl%（六）平诊临床输全血一次用血、备血量超过 毫升时要履行 报批手续，由科室主任签名后报医务科。（九）成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及便于保存和运输等优点，应积极推广，成分输血率应高于。