高血压与肾脏病

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1、 广东省人民医院肾内科广东省人民医院肾内科 梁馨苓梁馨苓 高血压能导致靶器官肾脏损伤高血压能导致靶器官肾脏损伤 良性高血压良性高血压 良性小动脉性肾硬化症良性小动脉性肾硬化症 恶性高血压恶性高血压 恶性小动脉性肾硬化症恶性小动脉性肾硬化症 肾实质疾病也能通过各种机制（容量、阻力）肾实质疾病也能通过各种机制（容量、阻力）导致高血压导致高血压 肾实质性高血压肾实质性高血压 肾实质性高血压通过下列机制进一步损伤肾脏，肾实质性高血压通过下列机制进一步损伤肾脏，形成恶性循环形成恶性循环:1.导致肾小球前小动脉硬化，肾小球缺血导致肾小球前小动脉硬化，肾小球缺血 2.导致肾小球内高压、高灌注、高滤过导致肾小

2、球内高压、高灌注、高滤过 两者都最终致成肾小球硬化、肾小管萎两者都最终致成肾小球硬化、肾小管萎 缩及肾间质纤维化缩及肾间质纤维化 概念：概念：由良性高血压导致的肾血管及肾实质疾病由良性高血压导致的肾血管及肾实质疾病 即为即为良性小动脉性肾硬化良性小动脉性肾硬化（benign arteriolar nephrosclerosis,BANS)发病率：发病率：欧美国家的终末肾衰竭病人中，欧美国家的终末肾衰竭病人中，约约25为为BANS，是仅次于糖尿病肾病的，是仅次于糖尿病肾病的 第二位疾病，我国发病率也在逐年增加第二位疾病，我国发病率也在逐年增加 肾脏小动脉病变：肾脏小动脉病变：高血压约高血压约51

3、0年出现年出现 入球小动脉壁：入球小动脉壁：玻璃样变玻璃样变 小叶间动脉及弓状动脉壁：小叶间动脉及弓状动脉壁：肌内膜肥厚肌内膜肥厚 血管腔狭窄，供血减少血管腔狭窄，供血减少 肾实质病变肾实质病变 肾小球：肾小球：缺血皱缩、硬化缺血皱缩、硬化代偿肥大代偿肥大 肾小管：肾小管：变性、萎缩变性、萎缩代偿肥大代偿肥大 肾间质：肾间质：纤维化纤维化 肾脏外观呈细颗粒状的萎缩肾肾脏外观呈细颗粒状的萎缩肾较长期（较长期（1015年）高血压年）高血压肾小管浓缩功能差出现早肾小管浓缩功能差出现早 （夜尿多，尿渗透压及比重低夜尿多，尿渗透压及比重低）尿化验轻度异常尿化验轻度异常 （轻度蛋白尿，少许红细胞及管型轻度

4、蛋白尿，少许红细胞及管型）晚期出现肾小球功能减退晚期出现肾小球功能减退 （CCr，SCr)常伴高血压视网膜动脉硬化，常伴高血压视网膜动脉硬化，及高血压心、脑并发症及高血压心、脑并发症血压多高就应开始治疗？血压多高就应开始治疗？发生终末肾衰危险性发生终末肾衰危险性 “多重危险因素干扰试验多重危险因素干扰试验”（MRFIT）1992与血压正常者与血压正常者(120/80mmHg)比较比较血压正常偏高者血压正常偏高者(135/85mmHg)-高高2倍倍高血压高血压级级(180209/110119mmHg)或或高血压高血压级级(210/120mmHg)-高高12倍倍-从血压正常偏高者起即应进行降血压治

5、疗从血压正常偏高者起即应进行降血压治疗 应该选用什么样的降压药？应该选用什么样的降压药？-能够减低血管阻力的降压药能够减低血管阻力的降压药ACEI、ARB、受体阻断剂、受体阻断剂、CCB、受体阻断剂，均减低血管阻力受体阻断剂，均减低血管阻力 概念：概念：血压急剧升高舒张压超过血压急剧升高舒张压超过130 mmHg，眼底呈，眼底呈级级(出血、渗出出血、渗出)或或级级(视神经乳头水肿视神经乳头水肿)病变，即为病变，即为恶恶性高血压性高血压 由恶性高血压导致的肾血管及肾实质疾病即为由恶性高血压导致的肾血管及肾实质疾病即为恶性恶性小动脉性肾硬化症小动脉性肾硬化症(malignant arteriola

6、r nephrosclerosis,MANS)发病率：发病率：多数恶性高血压发生于中、重度良性高血压基多数恶性高血压发生于中、重度良性高血压基础上，发生率约为础上，发生率约为1%4%，但是少数也能发，但是少数也能发生于正常血压者生于正常血压者 约约63%90%的恶性高血压病人，将累及肾脏的恶性高血压病人，将累及肾脏出现出现MANS 肾脏小动脉病变：肾脏小动脉病变：入球小动脉至弓状动脉入球小动脉至弓状动脉 血管壁纤维素样坏死血管壁纤维素样坏死小叶间动脉、弓状动脉小叶间动脉、弓状动脉 肌内膜增厚（洋葱皮样断面）肌内膜增厚（洋葱皮样断面）类似病变亦可发生于体内其它脏器中类似病变亦可发生于体内其它脏器

7、中 肾实质病变：肾实质病变：部分肾小球部分肾小球 节段性纤维素样坏死、小节段性纤维素样坏死、小 血栓及新月体形成血栓及新月体形成部分肾小球部分肾小球 缺血性皱缩缺血性皱缩 迅速发生肾小迅速发生肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化 肾脏外观呈蚤咬状出血的大肾肾脏外观呈蚤咬状出血的大肾 全身表现：全身表现：血压急剧升高，舒张压血压急剧升高，舒张压130mmHg 眼底出血、渗出（眼底出血、渗出（期）期）及视神经乳头水肿（及视神经乳头水肿（期）期）出现严重心、脑损害出现严重心、脑损害 血浆肾素血浆肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮水平增高醛固酮水平增高 肾脏表现：肾脏表

8、现：蛋白尿（蛋白尿（约约1/3病人出现大量蛋白尿病人出现大量蛋白尿）血尿（血尿（约约1/5病人呈肉眼血尿病人呈肉眼血尿）白细胞尿（约白细胞尿（约1/2病人）及管型尿（颗粒管型及红细胞管型等）病人）及管型尿（颗粒管型及红细胞管型等）肾功能迅速坏转，常呈肾功能迅速坏转，常呈少尿性急性肾衰少尿性急性肾衰 脑血管意外、急性肺水肿及终末肾衰为主要死因脑血管意外、急性肺水肿及终末肾衰为主要死因 积极治疗良性高血压，以免病情恶化，继发恶性积极治疗良性高血压，以免病情恶化，继发恶性高血压高血压 恶性高血压一旦发生，即应积极降压，以期减少恶性高血压一旦发生，即应积极降压，以期减少恶性小动脉性肾硬化症发生恶性小动

9、脉性肾硬化症发生 先静脉给药，以迅速降血压，保护靶器官先静脉给药，以迅速降血压，保护靶器官 血管扩张药血管扩张药:硝普钠、硝酸甘油、氯甲苯噻嗪硝普钠、硝酸甘油、氯甲苯噻嗪 及及受体阻断剂：受体阻断剂：柳胺苄心定柳胺苄心定 受体阻断剂：受体阻断剂：普萘洛尔普萘洛尔 血管紧张素转换酶抑制剂：血管紧张素转换酶抑制剂：依拉普利依拉普利头头23小时使小时使MAP下降下降25%，或，或DBp下降达下降达100110mmHg，1236小时内小时内DBp逐步下降达逐步下降达90mmHg以后逐步改为口服降压药，其中以后逐步改为口服降压药，其中受体阻受体阻断剂及断剂及ACEI很重要，为有效控制血压可很重要，为有效

10、控制血压可多种药配伍多种药配伍当肾脏受损出现水钠潴留时，应加服利尿当肾脏受损出现水钠潴留时，应加服利尿剂协助降压剂协助降压 肾脏受损时，要根据肾功能状态调节药物肾脏受损时，要根据肾功能状态调节药物利尿药：利尿药：GFR25ml/min时，不宜用时，不宜用 保钾利尿药及噻嗪类利尿药，袢利尿剂应加量保钾利尿药及噻嗪类利尿药，袢利尿剂应加量降压药：降压药：主要经肾排泄者应相应减药量主要经肾排泄者应相应减药量积极治疗恶性高血压即有可能减少积极治疗恶性高血压即有可能减少 MANS发生发生或减轻其病情或减轻其病情 当当MANS病人已发生肾衰竭时，即应按急性肾衰病人已发生肾衰竭时，即应按急性肾衰竭透析指征给

11、予透析竭透析指征给予透析能被透析较多清除的降压药，在病人透析时应予能被透析较多清除的降压药，在病人透析时应予相应补充相应补充 发病率：发病率：约约5%10%的高血压为的高血压为肾实质性高血压肾实质性高血压，在继发，在继发性高血压中肾实质性高血压占首位性高血压中肾实质性高血压占首位约约50%60%的增生性肾小球肾炎、多囊肾、梗的增生性肾小球肾炎、多囊肾、梗阻性肾病、糖尿病肾病病人，及阻性肾病、糖尿病肾病病人，及80%90%的慢的慢性肾衰竭病人性肾衰竭病人,并发高血压并发高血压多为轻、中度高血压；少数为重度高血压多为轻、中度高血压；少数为重度高血压 （尤其终末肾衰竭病人）（尤其终末肾衰竭病人）与原

12、发性高血压比较更易发展成恶性高血压与原发性高血压比较更易发展成恶性高血压（约为（约为2倍）倍）与同等水平的原发性高血压比较，眼底病变与同等水平的原发性高血压比较，眼底病变更重，心血管并发症更易发生更重，心血管并发症更易发生长期未被控制的肾实质性高血压不但能引起长期未被控制的肾实质性高血压不但能引起心、脑并发症，而且对肾脏本身有严重危害心、脑并发症，而且对肾脏本身有严重危害 血压要降到什么程度才能有效保护肾脏？血压要降到什么程度才能有效保护肾脏？美国肾脏病治疗指南（美国肾脏病治疗指南（K/DOQI）尿蛋白尿蛋白1克克/日时，控制达日时，控制达 125/75mmHg以下；以下；尿蛋白尿蛋白170m

13、mHg基线收缩压基线收缩压159-170mmHg基线收缩压基线收缩压145-158mmHg基线收缩压基线收缩压145mmHgSBP和和DBP对肾脏终点事件对肾脏终点事件（SCr翻倍或翻倍或ESRD）的影响的影响相对危险相对危险95%CIP值值基线基线收缩压下降收缩压下降20mmHg舒张压下降舒张压下降20mmHg达标达标收缩压下降收缩压下降20mmHg舒张压下降舒张压下降20mmHg基线和达标基线和达标基线收缩压下降基线收缩压下降20mmHg达标收缩压下降达标收缩压下降20mmHg0.791.020.521.060.960.530.71 0.880.85 1.220.45 0.600.84 1

14、.350.87 1.070.46 0.640.0001 0.860.0001 0.61 0.500.0001J Am Soc Nephro.2005;l 16:30273037.对对IDNT试验进一步分析试验进一步分析1.40.90.4-0.1-0.6-1.153223697232467487196180N=BP=肾脏终点事件的相对危险肾脏终点事件的相对危险平均随访坐位收缩压平均随访坐位收缩压（mmHg）对照对照J Am Soc Nephro.2005;l 16:30273037.对对IDNT试验进一步分析试验进一步分析1.51.00.50.0-0.5-1.053223697232467487

15、196180N=BP=所有原因引起的死亡的相对危险所有原因引起的死亡的相对危险平均随访坐位收缩压平均随访坐位收缩压（mmHg）对照对照J Am Soc Nephro.2005;l 16:30273037.对对IDNT试验进一步分析试验进一步分析The Lower,the Better?Eberhard RitzJ Am Soc Nephrol 17:2345-2352,2006 BP 如何选用降压药？如何选用降压药？-要能最有效地保护肾脏要能最有效地保护肾脏血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂(ARB)钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂(CCB

16、)其它降血压药物其它降血压药物 肾实质性高血压应首选肾实质性高血压应首选ACEI或或ARB治疗治疗 WHY？0蛋蛋 白白 排排 出出 率率蛋蛋 白白 分分 子子 量量正常正常AII 10-12*阻断阻断AII*对血压无影响，但滤过膜孔径变大对血压无影响，但滤过膜孔径变大（AII能够影响血压的浓度为能够影响血压的浓度为10-10-11）肽链肽链 内切酶内切酶血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖无活性肽无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体受体血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖凋亡凋亡AT1受体受体血管紧张素原血管紧张素原肾素肾素 Ang IAng IIAT2受体受体AT3受体受体AT4受体受体血管收缩血

17、管收缩增殖增殖基质形成基质形成醛固酮分泌醛固酮分泌 血管舒张血管舒张一氧化氮一氧化氮前列腺素前列腺素EDHF无活性肽无活性肽激肽原激肽原缓激肽缓激肽激肽释放酶激肽释放酶BK B2受体受体ACEACEPepine CJ.Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8.ACEI 抑抑制制抑抑制制RASI的作用途径的作用途径ARBG F RTIME无干预无干预DD型型ACEI治疗治疗ID or I I型型ACEI治疗治疗停停ACEIARB治疗治疗 RENAAL trialPRIME trial 血压达标血压达标首选最佳降压剂量首选最佳降压剂量ARB/ACEI+利尿剂利尿剂

18、（肾功能不全时首选（肾功能不全时首选a a受体阻滞剂）受体阻滞剂）+CCB+阻滞剂阻滞剂 蛋白尿达标蛋白尿达标首选推荐肾保护剂量首选推荐肾保护剂量ARB/ACEI+ACEI/ARB增加增加ARB/ACEI剂量调整至肾保护的最大耐受剂量剂量调整至肾保护的最大耐受剂量 ARB/ACEI是是CKD患者降压治疗的首选。患者降压治疗的首选。确定确定ACEI或或ARB最佳肾保护剂量，最佳肾保护剂量，可能比选择药物种类更为重要。可能比选择药物种类更为重要。ARB耐受性优于耐受性优于ACEI，更容易增加剂量，更容易增加剂量，以获得更好的心肾保护作用。以获得更好的心肾保护作用。但肾功能不全患者仍需监测血钾和但肾功能不全患者仍需监测血钾和GFR。控制高血压控制高血压 减少蛋白尿减少蛋白尿 抑制肾小球硬化和间质纤维化抑制肾小球硬化和间质纤维化 延缓肾衰竭的进程延缓肾衰竭的进程Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks