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1、住宅无障碍改造评估表表A.1为住宅无障碍改造评估表的实例。表A.1住宅无障碍改造评估表编号：日期:一、基本资料姓名：_一性别：民族：出生年月：,联系方式：- 地址身份证号：-身高：cm坐高：cm体重：-kg体形：口瘦形口中等口胖形住宅状况：口独门独户口公寓楼（楼）家庭构成：口独居口高龄口与亲属同住病史（现病史、既往病史、家族病史）:二、身体功能评估肢体障碍部位：。上肢（手）。下肢（脚） 。躯干。四肢视力障碍：。正常。弱视。盲。其它听力障碍：。正常。借助辅助器具可以。不可以日常生活动作:翻身一一口可以口借助辅助器具可以口不可以起床 可以口借助辅助器具可以口不可以坐姿保持一一口可以口借助辅助器具可
2、以口不可以位置转移一一口可以口借助辅助器具可以口不可以起立 可以口借助辅助器具可以口不可以站立可以口借助辅助器具可以口不可以行走独立行走口借助拐杖口借助助行器口借助轮椅口不可以如厕自主口部分辅助全辅助入浴一一口自主口部分辅助全辅助上下楼梯一一口自立口部分辅助全辅助手和手臂动作：抓握可以口部分辅助口不可以推拉一一口可以部分辅助不可以转动和旋转一一口可以部分辅助不可以其他需要说明的情况：三、住宅环境评估入户门口无障碍口轻度障碍口中度障碍重度障碍完全障碍过道无障碍口轻度障碍口中度障碍重度障碍完全障碍客厅无障碍口轻度障碍口中度障碍重度障碍完全障碍浴室无障碍轻度障碍口中度障碍重度障碍完全障碍厕所无障碍口
3、轻度障碍口中度障碍重度障碍完全障碍厨房口无障碍口轻度障碍口中度障碍重度障碍完全障碍饭厅无障碍口轻度障碍口中度障碍重度障碍完全障碍卧室无障碍轻度障碍口中度障碍重度障碍完全障碍阳台口无障碍口轻度障碍口中度障碍重度障碍完全障碍橱柜口无障碍口轻度障碍口中度障碍重度障碍完全障碍地面铺设口无障碍口轻度障碍口中度障碍重度障碍完全障碍紧急疏散无障碍口轻度障碍口中度障碍重度障碍完全障碍备注：四、评估结论与设计配置评估意见改造设计入户门与过道：改造设计卫生间：厨房：卧室与阳台：电气设备：辅具配置辅具名称型号选择理由备注无障碍扶手类安装标高尺寸参考适合使用者实际安装标高其他要求：评估人（签字）：年 月 日附录B（资
4、料性附录）常用居家康复辅助器具配置建议表B.1为常用功能障碍者常用居家康复辅助器具配置表。表B.1常用居家康复辅助器具配置表功能障碍者能力状况合适的康复辅助器具备注日 常 活 动 能 力洗浴障碍抓握杆（扶手）、淋浴椅、活动洗浴坐台（浴缸坐 板）、防滑垫在护理人员帮助下能在浴室洗澡如厕活动障碍增高座便器座、坐便扶手、内置升降装置座便器座借助于辅具能自行在厕所大小便或在他人帮助下能在厕所大小便床椅转移障碍护理床、防压力性溃疡（压疮）床垫、护理床用桌 子、辅助起床架、移位板、移位机平地行走障碍手杖、助行架、手动轮椅车、电动轮椅车上下楼梯障碍手杖、爬楼梯机沟 通 交 流 能 力听力障碍助听器须由专业人员验配视力障碍助视器、放大镜
住宅无障碍改造评估表、常用居家康复辅助器具配置建议
