住培基地认定申报表

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1、附件2住院医师标准化培训基地申报表培训基地医院名称：培训基地医院负责人：职能部门负责人：联系 ：电子邮箱：申请日期：国家卫生计生委监制填表说明1. 住院医师标准化培训基地的申报和认定以培训基地医院）为单位.2. 申报培训专业目录与代码详见表1.因住院医师标准化培训是以科室为主 要单元进行，为易于培训工作的落实，本目录均以科命名.3. 表2为培训基地医院情况，由医院主管部门填写；表3为专 业基地 情况，由本专业科室填写；表4为协同医院情况，由协同医院填 写后交申报医院 上报；表5由培训基地签字盖章后报省级卫生计生行政部门审查.填写内容应属 实、详尽、不漏项.填写不够的均可另附页.4. 申报表中年

2、收治住院病人数、病床使用率、年门诊量等数据均根据本院 上一年度工作量统计报表如实填写.5 .表2-1培训基地医院根本情况中联系人为主管院长.6 .表2-2中培训制度应提供相关文件复印件并装订成册.7. 表3-1专业基地根本条件中相关专业一栏应根据不同专业填写 相应的工 程.8. 表3-2疾病种类、临床技能或手术种类，表3-3设备仪器名称应 根据?住 院医师标准化培训基地认定标准试行？各专业基地细那么中要求的排序填写. 数量应根据上一年度统计报表的数据如实填写.9. 表3-6中专业基地负责人情况指专业科室负责住院医师标准化培训工作 的现任科室主任.10. 协同医院根本情况除填写表4夕卜，还应另行

3、填写封面、表2-1、表3-1、 表3-2、表3-3中医疗设备、表3-5、表3-6、表5.11.拟作为全科、预防医学科培训基地协同单位的基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构等，需对照?住院医师标准化培训基地认定标准试行？细那 么要求,另附页上报.表1申报培训专业目录与代码专业名称专业代 码专业名称专业代 码内科0100耳鼻咽喉科1800儿科0200麻醉科1900急诊科急诊医学科0300临床病理科病理科2000皮肤科0400检验医学科医学检验科2100精神科0500放射科医学影像科）2200神经内科0600超声医学科超声科2300全科全科医疗科0700核医学科2400康复医学科0800放射月中瘤科放

4、疗科2500外科0900医学遗传科2600外科-神经外科方向神经外科1000预防医学科预防保健科）2700外科-胸心外科方向胸外科1100口腔全科口腔科2800外科-泌尿外科方向泌尿外科1200口腔内科2900外科-整形外科方向整形外科1300口腔颌向外科30001400口腔修复科3100儿外科小儿外科1500口腔止畸科3200妇产科1600口腔病理科3300眼科1700口腔颌向影像科3400注：1.本专业目录与代码仅限于住院医师标准化培训工作使用2.括号内为医疗机构诊疗科目名录中的名称医院名称邮政编码医院地址联系人联系电子邮箱1 .培训基地医院）资质：在相对应的方框内划）培训基地医院信誉近3

5、年有无省级及以上卫生计生行政部门通报批评的重大 医疗 事件）：口有口无类别口综合医院口专科医院口附属医院口教学医院等级口三级甲等口其它三级口二级甲等口其他：注册登记口公立医院民营：口私营医院口联营医院外资医院分类治理方 式口口非 WA2.根本条件：编制总床位数张实有总床位数张年收治住院病人数人次病床使用率%年门诊量人次年急诊量人次3.设施设备：教室总面积：平方米问数：问电化教学设备名称、数量，可另附表：临床技能模拟练 习中央总面积：平方米模拟设备种类列举名称、型号、数 量，可另附页）：计算机数量台计算机信息检索系统与网络平台口有口无图书馆藏书种类：种数量：万册4.培训机构:培训领导小组有口尢专

6、家委员会口有口尢培训治理职能部门口有口尢专职治理人员口后口尤专业基地治理主任负责制口后口无专/兼职秘书口后尢住院医师标准化培训组织治理机构及责任：口有口无5. 培训制度:请提供现有住院医师标准化培训相关规章制度,包括培训治理、培训考核、奖惩制度、 人事治理制度、经费治理制度、培训工作会议记录、培训治理职能部门工作记录、培训方 案、考核资料、档案、住培工作纳入培训基地医院绩效考核体系可另附表6. 工作情况:近三年住院医师培训工作方案、总结，培训名单、人数及考核成绩，本院住院医师培 训率 100%接收外单位培训任务.可另附表以往是否为培训基地口是口否开展住培工作年限年现有专业基地数个结业人数人7.

7、培训质量指导医师带教质量评价培训对象、上级部门、同行；口后口无培训工作效果评价培训对象、指导医师、专业基地、用人单位：口后口无指导医师参加省级以上住培师资培训情况：口后口无8.其他相关举措：启金额：兀/年口无启金额：兀/年口无落实中央财政足额补贴培训对象、基地建设、师 资带教招收社会学员的社会保证培训对象住宿落实省市财政足额补贴培训对象、基地建设、师 资带教培训基地经费补贴基地建设、师资带教启金额：兀/年口尢培训对象效益工资不能彳氐于本院同等条件住院医 师水平口有口尢金额：兀/人/月与培训对象签订培训协议全部解决口局部解决口尢招收社会学员的人事档案和工龄口有口尢口有口无全部解决口局部解决口无协

8、助解决培训对象的医师资格和执业注册口有口无专业代 码专业基地名称近3年培训总容量近3年培 训总人数2021年招收人数2021年招收人数2021年招收人数本科硕土博士本科硕士博士本科硕士博士0100内科0200儿科0300急诊科0400皮肤科0500精神科0600神经内科0700全科0800康复医学科0900外科140000002201000外科神经外科方向1100外科胸心外科方向1200外科泌尿外科方向1300外科整形外科方向14001500儿外科1600妇产科1700眼科1800耳鼻咽喉科培训基地医院名称：所在省份:专业 代码专业基地名称近3年培 训总容量近3年培训总 人数年招收人数年招收人

9、数年招收人数本科硕士博士本科硕士博士本科硕士博士1900麻醉科2000临床病理科2100检验医学科2200放射科2300超声医学科2400核医学科2500放射月中瘤科2600医学遗传科2700预防医学科2800口腔全科2900口腔内科3000口腔颌向外科3100口腔修复科3200口腔止畸科3300口腔病理科3400口腔颌面影像科专业基地名称：外科专业/方向代码：0900专业基地负责人姓名：洪勇联系：18607838652Email : hongyong0001126教学秘书姓名：邱超学联系 ：13977302114Email : qiuchaoxuesina1.根本条件：医院类别,综合医院 口

10、专科医院编制总床位数37张实宿总床位数44张年收治住院病人数1407人次病床使用率89.6%年门诊量8640人次年急诊量245人次相关专业填写儿外科年手术量人次妇产科年分娩量人次检验医学科年检验标本总量例数麻醉科年麻醉总数人次麻醉恢复室病人数：人次疼痛门诊病人数人次重症监护室收治病人 数人次临床病理科年活检标本病例数例次年尸体解剖病例数例次年冰冻快速诊断量例次年细胞学检查病例数例次口腔科综合治疗台口腔全科台口腔内科台口腔颌面外科台口腔修复科台口腔正畸科台口腔病理科年后蜡切片诊断例次年冰冻切片诊断例次年免疫组化辅助诊断例次表3-2专业基地科室根本情况表2 .诊疗疾病范围可另附表：请务必根据?住院

11、医师标准化培训基地认定标准试行？各专业基地细那么要求的诊 疗疾病范围的排序如实填写疾病种类名称年诊治例数痔和痔病65破伤风6痈5急性乳腺炎50急性蜂窝织炎，丹毒26全身急性化脓性感染12急性淋巴管炎、淋巴结炎56脓月中22体表肿瘤125甲状腺瘤或结节性甲状腺肿276乳腺增生86乳腺癌108胆囊结石164临床技能或手术年完成例数体表肿物活检175甲状腺手术288甲亢或双侧甲状腺次全切术268乳腺癌改进根治或根治术98胆囊切除术138胆总管探查、胆管空肠吻合术1023 .医疗设备可另附表：请务必根据?住院医师标准化培训基地认定标准试行？各专业基地细那么要求的诊 疗疾病范围的排序如实填写医疗设备名称

12、数量PTCD1ERCP1肝脏介入治疗设备1腹腔镜1胆道镜1多导监护仪6氧饱和度监测仪6指测血糖仪1微量泉34.培训情况:培训对象医疗工作量轮转管床数8张日门诊量30人次日急诊量轮转必选科室手写系统病历数15份/科住院医师标准化培训登记手册，有口无住院医师标准化培训考核手册，有口无12人次专业基地各种培训活动记录可另附表：近3年入科教育、轮转方案表、教学查房、疑难死亡病例讨论、小讲课、出科考核.5 .组织治理可另附表：组织结构：提供专业基地治理人员责任专业基地负责人、亚专业科室负责人、教学秘书培训制度：上级部门文件,各项规章制度，近3年工作方案、总结、会议记录等6 .师资条件：请务必根据?住院医

13、师标准化培训基地认定标准试行？各专业基地细那么要求的 师 资条件如实填写.人员配备肝胆腺体外科宿主任医师3人，其中腺体组1人,肝胆组2人；副主任医师3人，其中腺体组2人,肝胆组1人；高年资主治医师4人，其中腺体组、肝胆组各2人.指导医师条件指导老师均本科以上学历，其中博士 1人硕士 7人本科2 人.主治医师专业技术职务3年以上，从事外科专业 的科研和 教学工作超过5年以上，已发表学术论文或综述1篇以上.专业基地负责人条件在读博士，主任医师,从事外科专业的医疗、科研和教学工作超过15年.指导医师情况，请填写表3-5 专业基地负责人情况，请填写表3-67.其他国家临床重点专科口是，否省市重点建设学

14、科口是，否学位培养点口是，否开展住院医师标准化培训工作年限18年累计结业人数7人表3-5专业基地科室根本情况表1 .指导医师情况:如E名性别年龄学历所在科室工作经历专业技术 职务任现职务 年限从事本专业 临床工作年 限带实习生年限近3年累计 人数洪勇男43在读 博士肝胆腺体 外科主任医 师1年20年18年35莫瑞祥男50硕士肝胆腺体 外科主任医 师5年26年23年45范平男51本科肝胆腺体 外科副主任医师14年28年25年42杨威男43硕士肝胆腺体 外科主任医 师2年19年16年54廖文胜男45硕士肝胆腺体 外科副主任医师9年23年20年52邱超学男46本科肝胆腺体 外科副主任医师8年24年2

15、1年58何阳阳男34硕士肝胆腺体 外科主治医 师5年11年8年65张慧明男34硕士肝胆腺体主治医5年12年9年48外科师张琴琴女36硕士肝胆腺体 外科主治医 师6年12年9年40崔凌飞女31硕士肝胆腺体 外科主治医 师3年5年3年352 .专业基地负责人情况:姓名洪勇性别男年龄43学历博士在读）学位硕士职称主任医师职务科主任导师情况，硕导口博导其他从事住院医师标准化培训工作年限：154从事本专业临床医疗、科研和教学工作：20仝教学简历 1995年本科生教学,2021年硕士生导师工作简历1995年7月毕业于湖南医科大学,2006年6月毕业于广州医科 大学研究生院,012年7-至今在安徽医科大学攻

16、读乳腺癌在职 博 士, 2006年在广州腔镜中央进修,2007 2021年在德国 Johanna-Etienne-Krankenhaus 医院普外学习，2007年 12 月晋 升普通外科副主任医师,2021年12月晋升书通外科主任医师， 2021年获桂林医学院研究生导师，培养多名研究生,2021 -至 今在 区南溪山医院历任医务部副主任、肝胆腺体外科副主任，主任获得省、部级以上教学 成果奖名称、级别及获 奖年度近3年获得省、部级以上科研成 果奖名称、级别及获奖年 度近3年承当省、部级以上本专业2021年广西省自然科学基金工程MIF基因通过MAPK介导的的临床教学、科研项目VEGF-C促进乳腺癌

17、血管生成和或侵袭的分子机制研究近3年参加住院医师标准化培 训相关工作情况包括标 准制定、基地认定与考核 等表4协同医院/协同单位根本情况表1.协同医院协同医院不超过3家.每家协同医院情况还应另彳丁填写一份本申St表的封面、表2-1、表3-1、表3-2、表3-3 中医疗设备、表3-5、表3-6和表5,与申报医院的材料统一装订斤-并上报.协同医院1协同医院名称：协同医院等级协同专业科室名称：协同专业的疾病种类种协同专业科室的床位数张协同医院2协同医院名称：协同医院等级协同专业科室名称：协同专业的疾病种类种协同专业科室的床位数张协同医院3协同医院名称：协同医院等级协同专业科室名称：协同专业的疾病种类种协同专业科室的床位数张2.其他协同单位:拟作为全科、预防医学科培训基地协同单位的基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构等，需对照相应专业 基地认定标准要求，另附页填写相关内容.培训基 地医 院审查 意见对中报专业基地分别填写审查意见，可另附页主管院长签字：法人代表签字：盖公章年 月曰省级卫 生计生 行政部 门审核 与认定意见对申报培训基地及专业基地的情况分别填写，同时核定专业基地培训容量，可另附页盖公章）年 月 日