局麻无张力疝修补术(精品)

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1、局部麻醉下无张力腹股沟疝修补术发表者：蔡乾荣1961人已访问浙江省立同德医院疝治疗中心 蔡乾荣 张春杰 陈剑 殷洁峰局部麻醉是一种安全、简单、有效、经济的麻醉方式，而且无恶心、呕吐、尿潴留等副作用。即使在高龄及一般情况不平稳的病人也是如此，我中心近期局部麻醉下无张力腹股沟疝修补术109例，报告如下。临床资料1.1 一般资料 本组108例，男性95例，女性13例，年龄1887岁，平均64岁。均为腹股沟疝，单侧91例，双侧17例，直疝23例，复发疝3例。1.2 手术方法 本组均行无张力腹股沟疝修补术，手术前30分钟内肌注度冷丁50MG， 选择1%的利多卡因和0.5%的布比卡因按50:50混合，按照

2、以下的步骤进行注射：术中局部麻醉技术必须逐层注射，使用20ml的注射器，皮肤与皮下沿切开线注射，将5cm长的针头插入皮下，与皮面平行沿切口长轴注射5ml药物。针头前进时，持续注射药物。缓慢将针头退出至皮内层面，不将针头完全拔出，再沿切口长轴于皮内缓慢推注3ml药物。将针头每隔2cm间距垂直插入皮下脂肪组织(与皮面垂直)，共注射10ml。而且，要在针头运动过程中推注药物，以减少血管内注射的危险。在切开皮肤和皮下脂肪组织后，在切口外侧角迅速将10ml麻醉药物注射在腹外斜肌腱膜下方。术中根据麻醉的效果，在耻骨结节水平、斜疝疝囊颈周围以及疝囊内注射少量麻醉药物，以达到完全麻醉的效果。在缝合皮肤前，可在

3、皮下注射10ml麻醉药物以延长局麻效果。1.3 结果 本组108例局部麻醉下完成手术，部分患者术中游离精索及疝囊颈有牵拉感，在斜疝疝囊颈周围以及疝囊内注射少量麻醉药物，可以缓解，达到完全麻醉的效果。术后无切口感染、切口裂开、切口血肿等，24天出院。2 讨 论大多数腹股沟疝可以在 局部麻醉下完成手术，与全麻、腰麻、硬膜外麻醉相比，局部麻醉无疑是安全的，即使在高龄及一般情况不平稳的病人也是如此，而且无恶心、呕吐、尿潴留、头痛等副作用，术后呼吸、循环并发症明显减少，手术结束后，病人就可以下床活动、正常进食。手术时，病人清醒可以通过咳嗽、屏气等配合医生评估腹壁缺损及修复有效性。我们选择1%的利多卡因和

4、0.5%的布比卡因按50:50混合，利多卡因起效快，作用时间为90分钟，布比卡因起效较慢，为20分钟，半衰期23小时，作用时间为36小时，两药混合使用可产生起效快、维持时间长的优点。术中局部麻醉技术必须逐层注射，确保每一个解剖结构精确麻醉。在切口外侧角迅速将10ml麻醉药物注射在腹外斜肌腱膜下方，当切开剩下的脂肪组织时，所注射的麻醉药物在闭合的腹股沟管内弥散，将3条主要的神经麻醉。这种方法还可将腹外斜肌腱膜与其下方的髂腹股沟神经分开，从而减少切开腹外斜肌腱膜时损伤神经的可能性。对于复发性疝缺损小者，仍可用局部麻醉，由于复发性疝局部粘连严重，影响嘛药弥散，宜改用其他麻醉。对于12岁以下儿童、特别

5、紧张、心理不稳定、患有严重精神病者不宜局部麻醉。局部麻醉技术已在疝外科广泛应用，是一种安全、简单、有效、经济的麻醉方式，具有经济和社会效益，要求外科医生必须具备一定的外科经验，良好的局部解剖知识，细致的术前准备。局麻下无张力疝修补的相关问题整理自华中科技大学郑启昌教授答疑帖* 并发症及禁忌症相关问题无张力疝修补的主要并发症为血清肿，手术后腹股沟区疼痛，阴囊水肿，血肿，感染。其中血清肿较为常见，感染并不常见。补片的另一特点，无张力性加上补片的不断改良，传统意义上的禁忌症，如慢性咳嗽、便秘、前列腺肥大等禁忌症已不成其为禁忌；另一些伴发的心脑血管疾病、腹水、尿毒症等，都可以采取局麻成功地实行了无张力

6、疝修补术，这类患者已成为相对适应症，结合病人实际情况都可以手术，从而大大地扩展了手术适应症。绞窄不能一期使用补片，嵌顿的病人要慎重使用。* 腹腔镜疝修补术腹腔镜疝修补的基本原理是将补片放置于腹膜前间隙，即STOMA手术，是很早就开展的手术。效果是肯定的，但缺点是常需要全麻，个人要求技术高，(疝囊的回纳，精索的处理都比较困难)，费用高应用受到限制。个人认为，更重要的是费用和麻醉问题，技术不是关键，重要的是多了麻醉的禁忌症。* 局麻问题：在疝手术中，局麻是十分重要且值得大力推广的技术。实际上，在许多国家，局麻是常规该手术的常规技术，而且是医疗保险范围【其他麻醉方法不予保险】，局麻可以满足几乎所有类

7、型的腹股沟疝修补，即使是复发疝。具体麻醉方法，分局部浸润麻醉和阻滞麻醉。不久前，美国疝外科lichtenstein医院阿米德教授到我院学术交流时，采用的浸润麻醉。方法上与常规的浸润麻醉一致，要点是切开外斜肌键膜前，浸润注射键膜下局麻药。主要目的是充分麻醉腹股沟管的末梢神经。特别指出的是，此方法主要适用于平片修补。* 区域阻滞麻醉，是将腹股沟区的神经阻断，需要阻断的是髂腹股沟神经，髂腹下神经，生殖股神经。麻醉完成后，形成腹股沟区1015cm的麻醉区域。优点是麻醉更为完善，由于无麻醉造成组织间肿胀，适合于精细解剖及深层次的操作，尤其是适合于复合补片修补，对复发疝十分适用。我们的基本方法是，在内环上

8、方阻滞髂腹股沟神经，髂腹下神经，耻骨上方阻滞生殖股神经末梢，三点注射约2030ml局麻药即能0.8-1%的利多卡因，为延长作用时间，可添加0.2ml肾上腺素。* 补片的分类补片可以归纳为三大类，第一类平片，第二类是平片加疝塞，第三类是腹膜前间隙补片，常为复合型的，应用最多的还是平片。即lichtenstein手术，原理在腹股沟管后壁放置补片，并与周围组织固定。第二类用于加强腹股沟管后壁，疝塞则在此基础上增加了对疝环口的填堵作用。第三类有即把补片放置于腹膜与腹横筋膜之间的腹膜前间隙，腹膜前间隙是潜在的疏松的结缔组织，若补片放置平整，可以有效代替腹横筋膜，是很可靠的修补方法，几乎适合于所有的腹股沟

9、疝，目前的研究及临床观察结果表明腹膜前间隙修补对于腹股沟疝，尤其是复发疝的治疗效果肯定，复发率低。对于疝环2CM的腹股沟疝可选用平片或疝塞，对于股疝则多选用疝塞。* 感染问题补片感染分几种情况，当感染部位于补片外方时，不一定要马上取出补片，我们近年观察到的的三例感染病人在经过抗感染和换药后均痊愈，我们的经验是换药常需要半年以上。当感染深入到补片下方，常需要取出。* 疝囊问题直疝和小疝囊可以直接回纳，甚至都不需要打开疝囊，用腹膜前间隙补片修补。大的疝囊必须横断。* 麻醉剂量问题一般用利多卡因，因利多卡因渗透力强，效果确切。总量不宜超过500Mg* 补片固定的技巧平片大小通常6*11cm，可以适当

10、修剪。平片下角应能覆盖耻骨结节并确切固定。下缘固定于腹股沟韧带，上缘固定于腹外斜肌键膜及腹直肌前鞘返折处，上方应超过内环口2CM.* 复发疝的手术技巧一般只需在复发部位做切口 .【摘要】 目的 探讨局麻下无张力疝修补术治疗腹股沟疝的可行性。方法对98例腹股沟疝无张力修补术后早期下床活动、进食、排尿及住院时间等情况进行观察。结果 局麻下无张力疝修补术手术指征宽，手术平均时间为45 min，住院平均时间为3.5天，术后进食早，疼痛轻，无尿潴留发生。结论 该术式是一种麻醉风险小、术后恢复快、并发症少、复发率低、简单易行的理想方法之一。【关键词】 麻醉，局部；外科手术；疝，腹股沟 腹股沟疝无张力修补技

11、术是目前疝修补的最新技术。我院2003年5月2008年5月在局麻下共完成无张力腹股沟疝修补术98例，临床效果满意，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组98例，其中男90例，女8例，年龄3474岁，平均52岁。斜疝79例，直疝19例，复发疝8例；其中右侧疝53例，双侧疝7例；左侧疝38例。8例为复发疝。伴发心脑血管疾病11例，老年慢性支气管炎7例，前列腺肥大16例，糖尿病7例。病史最长31年，最短4个月。 1.2 手术方法 全部患者均以1%利多卡因局部神经阻滞麻醉，采用无张力疝修补术。取腹股沟疝切口，先在内环上方一指处进针，沿切口向外环方向作皮内、皮下注射1%利多卡因10 ml阻

12、滞肋间神经的皮支，外环下精索旁耻骨结节处注射1%利多卡因24 ml阻滞生殖股神经。切开皮肤、皮下和腹外斜肌腱膜，找到髂腹下神经和髂腹股沟神经，于最上端神经旁分别注射1%利多卡因23 ml，于精索内环出口的内侧腹横筋膜与腹膜之间生殖股神经行走处注射1%利多卡因510 ml，按揉12 min，麻醉完毕。游离精索，找到疝囊，斜疝游离疝囊至颈部，直疝环行切开腹横筋膜，将疝囊还纳，根据疝的分型1及周围组织的强度，置入适当的大小及形状适合的修补材料缝合固定。缝合固定平片时应使平片下缘超过耻骨结节上缘2 cm。 2 结果 本组98例患者全部治愈。手术时间最短30 min，最长90 min（为复发疝和双侧疝）

13、，平均45 min。住院时间25天（平均3.5天），术后切口疼痛轻微，一般镇痛药物可以控制。术后即可进食，术毕即可自行下床，无尿潴留发生，无切口感染，无心血管等重要脏器的并发症发生。术后有3例发生阴囊血肿，经对症治疗痊愈，4例发生精索水肿，均在3天内自行消退。全部患者随访3个月4年，术后无复发。 3 讨论传统的腹股沟疝手术修补方法，将腹股沟管周围不相同的组织结构高张力缝合来修补腹壁的薄弱或缺损，患者会产生局部的牵扯感及术后恢复慢且伴疼痛，且手术的复发率为10%左右2，而包括平片修补术和疝环充填式的无张力疝修补术的复发率为1.3%2.7%3。这是由于无张力疝修补术所使用的补片及疝环充填物是持续的

14、无张力修补，它不但本身起作用，还可以刺激纤维母细胞繁殖，生成纤维结缔组织加固其修复作用，故术后牵涉痛(感） 少见，复发率低，与以往的术后3天绝对卧床、3周后进行轻度活动、3个月后恢复轻体力劳动及适度有氧运动相比，患者有较大的优越性。 无张力疝修补术可选用局部麻醉，这样使手术适应证扩大，对慢性咳嗽、前列腺增生、肝硬化腹水者，或伴有心血管疾病等不能耐受手术、麻醉以及复发性疝者亦可适用，对预防并发症、术后复发均有积极的作用。局麻手术的优点：（1）局麻较硬膜外麻醉及全麻的麻醉风险小，并发症少，安全系数大；（2）操作简单易掌握，门诊可以开展此手术；（3）术前、后进食不受影响，术毕即可下床；（4）术后主要

15、并发症尿潴留明显减少，本组患者术后无尿潴留发生；（5）可以开设日间手术，有助于缩短住院时间并降低患者住院费用。 无张力疝修补术术后并发症少。在少数可能发生的并发症中，以阴囊积液、积血，尿潴留等居多，极少数亦可出现感染和网片挛缩4。因此，在局麻下无张力疝修补术中，应强调注意以下几点：（1）熟悉腹股沟区解剖结构，准确选择麻醉点，掌握好麻醉范围及深度，可加用肾上腺素，以延长药效，减轻局麻药的不良反应，同时有局部止血效果；（2）精细的手术操作，严格的无菌技术和术中的确切止血，对避免术后感染和血肿等并发症很重要；（3）疝囊较大时需将疝囊中间离断，近端荷包缝合使其成为小疝囊，远端疝囊旷置，否则剥离面太大，

16、渗血多，易术后产生阴囊血肿；（4）精索游离要充分，否则平片补片孔径小将精索卡压过紧，术后会引起精索水肿及睾丸的血液循环障碍；（5）充填物和补片边缘应确切遮盖所有疝环，以防疝内容经内环处突出至补片后导致疝复发。 我们认为在局麻下开展无张力疝修补术具有操作简单、解剖分离少、患者痛苦小、术后疼痛轻、恢复快、并发症和复发率低、手术适应证扩大、医疗费用明显降低等优点，是腹股沟疝修补的理想方式。【参考文献】 1中华医学会外科学分会疝和腹壁学组.腹股沟疝股疝和腹壁切口疝手术治疗方案.外科理论与实践，2002，7（6）：492-494.2 Al-khuwaiter S.Inguinal hernia in S

17、audi Arabia.A 10 year experience.Am J Surg，1985，149（5）：691-694.3 李力人，黄奕华.腹股沟疝无张力修补术与Bassini修补术的比较.中华普通外科杂志，2001，16（10）：28-30.4 侯利民，姜洪池.腹股沟疝的治疗进展.中国实用外科杂志，2001，21(2）:113-115.作者单位：434400 湖北石首，石首市中医院延伸阅读: 疝环充填式无张力疝修补术治疗腹股沟疝的临床应用我院自2003年1月2004年1月应用美国巴德公司产品（perfix）行疝环充填式无张力疝修补术（meshplugherniarepair，简称mex

18、hplug修补术）48例，现报告如下。1临床资料1.1一般资料本组48例，男36例，女12例，年龄2886岁，60岁以上老年病人28例，占58.3%，其中斜疝41例，直疝6例，股疝1例，单侧45例，双侧3例;原发性疝46例，复发疝2例，有冠心病，糖尿病、高血压、肺心病5例，同时行经尿道前列腺电气化术（简称TVP术）6例，根据Nyhus1分型，型2例，型36例，型7例，型3例。1.2手术方法采用硬膜外麻醉，切口选择同传统腹股沟疝修补.详细 疝环填充式无张力疝修补术68例分析【摘要】目的回顾我院68例无张力疝修补术，以提高腹股沟疝的手术效果。方法用美国Bard公司生产的聚丙烯网片及网塞，对68例腹

19、股沟疝行疝环填充式无张力疝修补术。结果68例无近期复发，切口感染1例，经换药治愈，阴囊积液3例。结论本手术创伤小、操作简单、恢复快、符合解剖生理、并发症少、复发率低，有取代传统疝修补术趋势。为提高腹股沟疝的手术效果，对我院68例无张力疝修补术进行临床分析，现报告如下。1资料与方法1.1一般资料男64例，女4例，年龄3280岁，60岁以51例，上占75%。原发性60例，其中斜疝54例，直疝5例，嵌顿性腹股沟疝3例，复发疝6例，伴心肺疾病10例、高血压病13例、糖尿病7例、.详细摘要: 【摘要】 目的 回顾我院68例无张力疝修补术，以提高腹股沟疝的手术效果。 方法 用美国Bard公司生产的聚丙烯网

20、片及网塞，对68例腹股沟疝行疝环填充式无张力疝修补术。 结论 本手术创伤小、操作简单、恢复快、符合解剖生理、并发症少、复发率低，有取代传统疝修补术趋势。 为提高腹股沟疝的手术效果，对我院68例无张力疝修. 专题推荐： 临床快报 药市动态 违法广告 医保动态 药品价格 流感疫情 保健常识 妇科课堂 医改动态【摘要】 目的 回顾我院68例无张力疝修补术，以提高腹股沟疝的手术效果。方法 用美国Bard公司生产的聚丙烯网片及网塞，对68例腹股沟疝行疝环填充式无张力疝修补术。 结果 68例无近期复发，切口感染1例，经换药治愈，阴囊积液3例。 结论 本手术创伤小、操作简单、恢复快、符合解剖生理、并发症少、

21、复发率低，有取代传统疝修补术趋势。 为提高腹股沟疝的手术效果，对我院68例无张力疝修补术进行临床分析，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 男64例，女4例，年龄3280岁，60岁以51例，上占75%。原发性60例，其中斜疝54例，直疝5例，嵌顿性腹股沟疝3例，复发疝6例，伴心肺疾病10例、高血压病13例、糖尿病7例、前列腺肥大16例。 1.2 材料 美国巴德公司生产的聚丙烯单丝网片及网塞。 1.3 手术方法 连续硬膜外麻醉38例，局麻30例。切开皮肤、皮下及腹外斜肌腱膜，游离精索，切开提睾肌，找到疝囊，不切开疝囊，游离疝囊到疝囊颈部。如果疝囊过大，先横断疝囊，游离到高位，近端连续扣

22、锁缝合，均不高位结扎，将疝囊塞回腹腔，塞入网塞，网塞外瓣与疝环周腹横筋膜间断缝合810针。在精索后方把补片平放在腹横筋膜表面，网片预留孔正好让上段精索通过，补片四周与腹内斜肌、腹横肌、联合腱、腹股沟韧带间断缝合1012针，再逐层缝合切口。 2 结果 术后第一天，均能下床活动，能忍受切口疼痛，体温在38.5以下。尿潴留6例，置尿管23天后自排小便。切口感染1例，经换药愈合（未取出修补材料）。3例阴囊积液，经穿刺和理疗后消失。68例无近期复发。 3 讨论 3.1 腹股沟疝修补术的发展 腹股沟疝经历了从加强腹股沟管前壁的Ferguson法，以及加强后壁的Bussini法、Mcvay法、Shouldi

23、ce法修补腹股沟管后壁，现在提出的无张力疝修补术 1 。 3.2 传统的腹股沟疝修补术的缺点 Ferguson法修补腹股沟管前壁，不能达到真正意义上的修补，术后复发率高。Bussini法修补腹股沟管后壁，但并没有重视腹横筋膜的修补，把属于不同解剖层面的联合腱与腹股沟韧带缝合，在有张力的情况下，愈合差，复发率在10%15%。Shouldice法 修补腹横筋膜，但没有解决张力 2 。正是由于高张力修补，术后疼痛较剧，卧床时间较长，在3天以上，3周以后才可从事轻体力劳动。 3.3 无张力疝修补术的优点 （1）本组患者术后1天均能下床活动，疼痛轻，无一例使用止痛药，大多数患者术后4天出院，恢复快，痛苦

24、小。（2）网塞填充内环，分散了腹压对缺损区的冲击，堵住了疝突出的通道，符合解剖生理，是传统疝修补术不能解决的。补片和网塞能刺激周围组织发生快速成纤维细胞反应，纤维组织增生，加强了修补部位的组织强度，降低了复发率。（3）聚丙烯有很好的组织相容性，补片内空隙均大于10m，中性白细胞可自由出入，且又不适于隐藏直径1m大小的细菌，具有较好的抗感染能力3 。本组大多数患者年龄在60岁以上，有的伴有慢性支气管炎、肺气肿，高血压、冠心病。有的伴有糖尿病、前列腺肥大及便秘等，但手术后确恢复很快，并发症少，无一例复发，获得满意效果。 3.4围手术期处理（1）高血压应先将血压降到150/90mmHg以下为佳。（2

25、）糖尿病患者应将血糖控制在8.0mmol/L以下为宜。（3）前列腺增生，先药物治疗，待排尿症状好转后进行手术。（4）慢性支气管炎，禁止吸烟，术前应抗炎，止咳、平喘治疗。（5）有心衰、肝硬化腹水者，不宜手术，必须先正规治疗。 3.5 术中、术后注意事项及并发症的防治 （1）局部麻醉不影响运动和膀胱功能，可避免全麻或硬膜外麻醉所伴发的卧床不动、恐惧和尿潴留，尤其是有心肺疾病、高血压、前列腺肥大者适合。本组有30例采用局麻，效果良好。（2）术中要严格无菌操作，最好用电刀止血，腹外斜肌腱膜后不需过多分离，大疝囊可在距疝环45cm行横断后，近端严密缝合，远端疝囊止血后敞开，可用石炭酸烧灼，防止积液及血肿

26、。本组有3例阴囊积液，经多次穿刺及理疗后消失。（3）术中应保护重要神经、血管、精索及腹内脏器。将疝囊游离到腹膜外脂达高位，一定要保证疝囊的高位游离和使疝囊返回腹腔内，再置入网塞，伞状填充物必须置入疝环下，用丝线将填充物间断缝合固定于疝环周围腹横筋膜上810针，若疝环小可将网塞内片剪去几片 4 。如果疝环大于4.0cm，将两个疝塞缝合成一个疝塞，再填充进去，本组有3例这种情况。补片一定要覆盖腹股沟管的整个底部，将上段精索置于预裁式补片圆孔，其余部分平放在腹外斜肌下面，预留孔处缝几针，除精索外，留两止血钳尖空隙即可 5 。太宽可能复发，太窄可能引起缺血性睾丸炎。网片要超过缺损2.0cm，并固定于腹

27、横肌弓状缘、联合腱、腹股沟韧带上，在耻骨结节处，将补片固定在距耻骨缘12cm的耻骨面腱膜组织上，防止以后形成股疝，注意防止损伤腹内脏器和髂血管，缝合补片时一定要无张力，以免术后疼痛。（4）手术开始时及术后23天预防性使用抗生素，防止感染。术后切口加压24h。本组有1例切口感染，经酒精纱布换药及丁胺卡那霉素、甲硝唑溶液换药后愈合，未拆除补片及网塞，创口愈合。 总之，疝环填充式无张力疝修补术保证了无张力修补、创伤小、操作简单、符合解剖生理、并发症少、恢复快、复发率低等优点，有取代传统疝修补术的趋势。 参考文献 1 傅仲学.成人腹股沟疝修补术的历史与现状.国外医学外科分册，1999，26（5）:39

28、2-393. 2 陈孝平.要重视腹外疝修补术的标准化和个体化.腹部外科，2004，17（1）:4-5. 3 高之阳.疝环填充式无张力疝修补术.腹部外科，1999，12（6）:249 -250. 4 王广义.无张力疝修补术治疗腹股沟疝.腹部外科，2004，17（1）:15 -16. 5 张应天.规范腹外疝的手术治疗.腹部外科，1999，12（6）:241-242. 作者单位:401120重庆市渝北区人民医院外一科延伸阅读: 疝环充填式无张力修补术138例临床分析【摘要】目的探讨疝环充填式无张力修补新技术在腹股沟疝修补术中的应用及规范手术操作。方法统计整理我院1999年10月2003年6月完成13

29、8例疝环充填式无张力疝修补术的临床资料及手术体会。结果治愈137例（99.2%），复发1例（0.78%），平均手术时间35.7min，97例（70.29%）患者48h可下床活动，尿潴留12例（8.7%），伤口异物感7例（5.1%），远端疝囊水肿积液6例（4.3%），血肿4例（2.9%），切口脂肪液化2例（1.4%），无1例切口感染。结论疝环充填式无张力修补术创伤小，修补符合腹股沟管的生理，适应证广，术后病人痛苦小，恢复快，并发症少，复发率低。腹股沟疝是普通.详细 疝环充填式无张力疝修补术治疗腹股沟疝的临床应用我院自2003年1月2004年1月应用美国巴德公司产品（perfix）行疝环充填式无张力疝修补术（meshplugherniarepair，简称mexhplug修补术）48例，现报告如下。1临床资料1.1一般资料本组48例，男36例，女12例，年龄2886岁，60岁以上老年病人28例，占58.3%，其中斜疝41例，直疝6例，股疝1例，单侧45例，双侧3例;原发性疝46例，复发疝2例，有冠心病，糖尿病、高血压、肺心病5例，同时行经尿道前列腺电气化术（简称TVP术）6例，根据Nyhus1分型，型2例，型36例，型7例，型3例。1.2手术方法采用硬膜外麻醉，切口选择同传统腹股沟疝修补.详细2