输尿管硬镜操作技巧

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1、输尿管硬镜操作技巧中华腔 镜泌 尿外 科杂志 （ 电子 版）2007 年 10 月 第 1 卷第 1 期试 刊 ChinJEndourol0（ElectronicVei0n】,0ctober2007,Vol1,N0.1 输尿管硬镜操作技巧周祥福 输尿管镜的应用越来越普遍.许多县及乡镇 医院都开展了此项技术近年来.随着输尿管镜的 广泛使用,也出现了一些如输尿管断裂,撕脱.以 及输尿管镜术后因感染而引起败血症导致死亡等 严重的并发症如何短期内掌握好输尿管镜的操 作并尽可能减少并发症的发生.是初学者最大的 愿望在进行输尿管镜手术前最好对输尿管的解 剖特点以及输尿管的内镜解剖结构有一定的了解 或掌握.

2、这样有助于快速掌握输尿管镜技术,缩短 学习曲线.从而减少并发症的发生.输尿管解剖特点输尿管的长度与年龄,身高有一定的关系,成人长约2030cm，右侧输尿管较左侧约短1OITI.输 尿管管径全长粗细不一.平均直径约0.41.0cm. 输尿管进入膀胱的角度变化很大从90o135不 等老年男性因前列腺增生.膀胱三角区被抬高后 此角度更大女性输尿管进入膀胱的角度略小于 男性临床上常常根据X线片将输尿管分为3段:上 段从肾盂输尿管连接部至骶髂关节上缘处.中段 为骶髂关节上下缘间.下段为骶髂关节下缘至输 尿管膀胱开口处f图1）.而解剖学则将输尿管分为 腹部（自肾盂输尿管连接部至跨过髂血管处）,盆 部（自输

3、尿管与髂血管交叉处至膀胱壁）和壁内部3 段.它以肾盂输尿管连接部,髂动脉及膀胱壁为 标志进行区分这3 个标志在进行输尿管镜检腔内 操作时很容易见到.术中以此作为输尿管镜下标 志可以方便辨认镜检行程和位置 输尿管全长有3 个生理性狭窄和 3 个弯曲.3 个 生理性狭窄是:fll肾盂输尿管连接部狭窄（图2）; （2）输尿管跨越髂血管处（图 3）;（3）输尿管膀胱壁 段（最狭窄处）.狭窄处口径平均约0.20.3elTl.这 作者单位:510630广州，中山大学附属第三医院泌尿外科 ?继续教育讲座.3 个狭窄处也是输尿管镜最难通过的地方（图 4）.3 个弯曲是：（11肾曲，位于肾盂与输尿管的连接部，

4、为凸向外侧的弯曲;f2）界曲，位于骨盆上口处（相 当于输尿管跨越髂血管处），呈S形，由先向下， 然后斜转向内，过骨盆上VI后，再转向下方;（3）骨 盆曲，位于骨盆内，由斜向内下方，转向前下方，为 凸向后下方的弯曲.了解这些狭窄和弯曲.在进行 输尿管镜操作时可以比较顺利地把镜向前推进. 以减少或避免输尿管损伤并发症的发生 二，输尿管镜操作方法及技巧 输尿管镜手术是否成功.最关键是输尿管壁 内段的进入.进入的方法随着输尿管镜直径的缩 小.一些初期使用的输尿管口扩张法（如采用金属 橄榄头扩张器，Toflon扩张器，输尿管气囊导管等 主动扩张法）已越来越少用而主要采用直接进镜法和导丝引导下进镜法1.

5、直接进镜法:即利用水压将输尿管口冲开直接进镜.操作时宜选用直径较细（8.5F）的输 尿管镜.将涂上润滑油的输尿管硬镜经尿道进入 膀胱.对于男性患者.输尿管镜通过尿道进入膀胱 也有一定的技巧,用一块方纱包绕阴茎头端.左手 示指和中指分别于阴茎头的背侧和腹侧夹持阴 茎,拇指往外侧分开尿道外口,显露尿道,右手持 输尿管镜插入尿道.然后.左手将阴茎向腹壁提起 （使尿道耻骨前弯拉直消失）.可很清楚地见到尿 道腔,在灌注泵水压冲击下直视进镜.至尿道膜部 时,一边缓慢推进,同时一边下压输尿管镜,抬高 前端,见到精阜后,直视下向前上进镜,越过膀胱 颈.即可进入膀胱进镜入尿道时如遇出血等原因 致视野不清.可将左

6、手中,示指松开,让尿道腔内 的浑浊水流出之后.常可获得清晰的视野. 输尿管镜进入膀胱后.将镜尖退至膀胱颈部, 中华腔镜泌尿外科杂志（电子版）2007 年 1O 月第 1 卷第 1 期试刊 ChinJEndourologyElectmnicVersi0n）,October2007,Vol1,No.1 抬高目镜.慢慢向前推进找到输尿管间嵴.然后沿 输尿管间嵴向两侧摆动找到输尿管开口并观察开 口周围情况.将镜前端靠近并对准输尿管开口,利 用灌注泵泵出的水压将输尿管开口冲开.如见输 尿管腔宽敞.即可直接进镜 f 图 5）.如输尿管腔不够 宽敞.保持一定的水压持续冲开输尿管口.然后把镜推至输尿管LI将目

7、镜抬高30.60并轻轻持续 用力推进,同时把镜慢慢压平,挑起输尿管上唇, 常可顺利进入.同时会感到有突破感.切勿用力 太大或使用暴力.否则会导致输尿管损伤.如遇阻力大.切勿加大力度或暴力.可采取退镜观察,按 照前面方法重复进行.经过多次反复,一般都可成 功如无法成功.建议采用导丝引导进镜.初学者 最好采用导丝引导法.但这种方法可引起出血或 假道形成.导致手术无法进一步进行.一旦有假道 形成.一定要保持镇定.可用软头斑马导丝或输尿 管导管对可疑的输尿管开口进行试插f注意用力 要轻 1,如导丝插人较顺且插入深度较长,或插入 输尿管导管较顺并见尿液流出.则说明已找到了 真的输尿管腔.此时.可顺导丝小

8、心慢慢地推进输 尿管镜2. 导丝引导下进镜法:采用斑马导丝,泥鳅导 丝或输尿管导管下引导进镜.特别是遇到输尿管 口炎症 , 水肿 , 狭窄或异位时更容易成功而且安 全.对初学者特别适用进镜时先将斑马导丝或细 输尿管导管插入至输尿管后.可用以下3 种方法进 入:fl)顺导管或导丝将输尿管镜推至输尿管口，把 目镜抬高3060并轻轻持续用力推进.然后把输 尿管镜慢慢压平.挑起输尿管上唇.常可顺利进 入同时会感到有突破感.J1导管或导丝将 输尿管镜推至输尿管 I:l 后.如为左侧输尿管则顺 时针旋转镜体90并外展输尿管镜目镜.缓慢持续 轻轻用力推进.同时把镜体慢慢内收.挑起输尿管 外侧壁.常可顺利进入

9、.同时也会感到有突破 感:如为右侧输尿管则反时针旋转 90o 并外展输 尿管镜目镜f图6a,b,c1.f3)Jli导管或导丝将镜推 至输尿管口后.如为右侧输尿管也可顺时针旋转 输尿管镜90。此时常可见到输尿管外侧壁然后 顺导管或导丝直视下进镜:如为左侧输尿管则反时针旋转 90并外展输尿管镜.直视下顺导管或导 丝进镜以上几种方法可根据具体情况结合使用. 几乎都可以成功从输尿管开口进入输尿管约1.52C1TI后可有突破感.可见输尿管相对较宽敞,然后退镜,可 见 1 个相对狭窄环.此处就是输尿管镜下的下段 （盆部）与壁内段分界标志,是输尿管镜通过壁段 输尿管的重要标志如果患者曾经排过结石或放 置过支

10、架管.狭窄环常常不明显输尿管镜通过壁 内段（进入输尿管下段）.继续向后外方推进进入 输尿管的骨盆曲（弯曲）.此时,需顺着输尿管腔转 向内后方前进.至见到 1 个输尿管腔相对狭窄环 （常常较明显）,其后壁可见明显的搏动,此处即为 输尿管跨过髂血管处.此处常常可见1个S形弯 曲（界曲）,由内向前外上跨过狭窄环（髂血管）,再 转向内后方.进入输尿管上段.在将输尿管镜前推 通过髂血管时可将镜尾下压,前端向外上方抬高, 方可发现及看清输尿管腔和输尿管后壁出现脉冲 式搏动.这是输尿管镜通过第2个生理性狭窄的重 要标志此处由于输尿管呈S形弯曲，推镜时最 易引起输尿管导管或输尿管镜穿孔 输尿管镜越过髂血管进入

11、输尿管上段.此时 进镜常感觉较紧.并可观察到输尿管随呼吸的移 动.吸气时输尿管随肾脏下移.而出现成角:呼气 时输尿管伸直.利于输尿管镜的推进镜端抵达肾 盂输尿管连接部时.可见到该处黏膜呈环状隆起 及环形缩窄即.肾盂输尿管连接部.此处输尿管常 呈一定角度弯曲（肾曲），由外向内后方转人肾盂， 这也是输尿管镜进人肾盂的重要标志（图 2）.进入 肾盂后可观察到肾上盏.输尿管硬镜不能观察到 所有肾盏,特别是下组及后组.肾盏. 输尿管镜进入管腔向前推进过程中.应始终 保持输尿管腔位于视野中心.直视下沿着管腔或 在导丝导管引导下缓慢向前推进.同时应仔细观 察输尿管有无结石,狭窄,梗阻以及异常情况的范 围和程

12、度,输尿管肾盂黏膜色泽,有无充血水肿, 脓苔,出血,溃疡以及新生物等发现新生物,应取 组织活检,活检应在第 1 次插入输尿管镜时进行. 若先作全段输尿管检查再作活检.当镜鞘插入或退 出时则可能损伤肿瘤病灶.钳取的活检组织很小. 应及时固定保存送检为防止钳取的肿瘤组织在通华腔镜泌 尿外科杂志（电 子版）2007 年 10 月第 1 卷第 1 期试 刊 ChinJEndourolog3（ElectronicveI8i0n）,October2007,V0ll,No.1 过镜鞘时丢失.可将活检钳连同镜鞘一并取出 三,输尿管镜操作困难原因及处理1. 输尿管开口辨认困难:膀胱本身有病变（如 三角区腺性膀胱

13、炎或结核）,输尿管口解剖异常 （如输尿管膀胱吻合术后）,输尿管末端结石,输尿管开El及周围炎症水肿或者前列腺重度增生尤 其是中叶明显增生者常难以找到输尿管开口而出 现输尿管镜操作困难如遇到此类情况.可用斑马 导丝或输尿管导管轻轻试插.基本上都可以成功.如仍有困难可换用膀胱镜寻找输尿管开E1或静 脉注射靛胭脂5ml.见蓝色尿液喷出处即可找到 输尿管开口遇输尿管末段与尿道呈近直角者可通过患侧 倾斜,头高脚低位调整输尿管末段与输尿管镜的夹角.可较顺利地插入导管或斑马导丝,然后在其 引导下进镜可容易成功（图 7）.如遇病史较长,输 尿管扩张明显，应警惕输尿管呈S迂曲，此时，结 石往往在开口的外上方或外

14、侧.术中应在导丝引 导下进镜.小心操作勿损伤输尿管.术中如遇输尿 管开13 或末段损伤.此时不要急躁.可通过加大水 压，用导丝试插引导进镜，同时应注意，出现这种 情况结石往往就在外上方2. 输尿管口及壁段输尿管狭窄:对于输尿管 开口较窄或结石较大以致输尿管镜难以通过时. 可切开输尿管开口.严重的壁段输尿管狭窄患者， 应中止输尿管镜手术3. 视野不清:输尿管黏膜出血，进镜方向不正 确，输尿管镜尖端紧贴输尿管壁，输尿管扭曲或窥 镜质量差以及冲水不好等多种因素均可引起视野 不清晰而导致进镜困难根据不同情况可旋转或后 撤输尿管镜使局部输尿管拉直，充盈而利于进入. 如遇输尿管出血.可增加冲水速度或输尿管

15、内放人 输尿管导管引流冲洗液而得到清晰的视野.有大血 块或小结石阻挡视野.可用异物钳取出.4. 输尿管狭窄和扭曲:输尿管镜向上推进过 程中遇到输尿管狭窄.狭窄的输尿管壁紧紧束缚 镜体前端.若强行推进输尿管镜，可引起输尿管穿 孔甚至撕裂输尿管狭窄多见于有输尿管手术史， 结石嵌顿时间较长以及有妇科手术史的患者.这 时可先将1 根细导丝通过输尿管镜插入输尿管内. 然后退出输尿管镜.再沿该导丝插入输尿管镜.接 近输尿管狭窄部位时.从输尿管镜工作通道内插 入另1 条导丝.两条导丝均需通过狭窄部位.旋转 输尿管镜,使输尿管镜位于两导丝之间.并使两导 丝彼此间呈 180并排.此方法可轻微扩张并拉直 输尿管.

16、使得输尿管镜易于通过狭窄处如果此法 无效.可将输尿管气囊导管插至狭窄处.在 x 线电 视监视下,调整气囊位置扩张输尿管狭窄段.这样 输尿管镜可较容易通过狭窄段输尿管.如扩张后 输尿管镜仍不能通过.可切开狭窄段或改用细输 尿管硬镜或软镜 输尿管镜向上推进过程中经常会遇到输尿管 扭曲的情况,大多可通过旋转或前后移动镜体,调 整方向而通过扭曲的输尿管如无效.可从输尿管 镜工作通道插入输尿管导管或斑马导丝.在其引 导下进镜,或将患者改为头低臀高位.使肾脏向横 膈伸展移位.从而使扭曲的输尿管伸直.f 本文图 1-8 见光盘 1参考文献1 张朝佑.主编.人体解剖学 .第 2 版.北京:人民卫生出版 社.1

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