危重病人的观察与记录

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1、危重病人的观察与记录之一:患者的意识状态:有七种：分别为清醒、嗜睡、模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵望状态。（使用安眠药的患者,记录为镇静状态）几种常见意识障碍的特点:、嗜睡: 能唤醒,唤醒后又能勉强配合检查及回答问题，停止刺激后又入睡。2、意识模糊:比嗜睡深，能保持简单精神活动，对对外界反应迟缓，对周围环境的时间、地点、人物、定向有障碍,因而反应不准确，答非所问,可有错觉。3、昏睡： 接近不省人事，给较重的痛觉或较响的语言刺激方可唤醒,能做简单模糊的答话,刺激停止后又进入昏睡。 4、浅昏迷：随意运动丧失，仅有较少的无意识自发动作,对疼痛刺激（如压迫眶上缘）,有躲避反应和痛苦表情，但不能回答问题

2、或执行简单的命令.吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔对光反射、键反射依然存在,生命体征无明显改变。可同时伴有谵望与躁动。 5、深昏迷：自发性动作完全消失、肌肉松弛、对外界刺激均无反应,角膜反射、吞咽反射及腱反射均消失，呼吸不规则,血压下降。各种反应和反射均消失。病理征继续存在或消失,可有生命体征改变。昏迷的病情危重的标志，应积极寻找原因，积极处理。6、谵妄：（兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态）：意识清醒水平下降，精神状态更不正常，不能与周围环境建立正确的接触关系，定向力丧失，有错觉幻觉,常躁动不安,言语杂乱。昏迷：1、昏迷的概念: 昏迷即意识完全丧失,是最严重的意识障碍，是高级神经

3、活动的高度抑制状态。 、昏迷按其程度分三个阶段:轻度昏迷：对疼痛有刺激反射存在，眼球可转动。中度昏迷：剧烈刺激有防御反应，角膜反射减弱,瞳孔放射迟钝，眼球无转动。重度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激物全无反应，深浅反射均消失,生命体征不平稳。3、导致昏迷的常见疾病：、脑血管疾病：内囊出血、桥脑出血、原发性脑室出血、蛛网膜下腔出血、小脑出血。、肝性昏迷：晚期肝硬化最严重的并发症，也是最常见的死亡原因。 、尿毒症。 、甲状腺危象：甲状腺病恶化时的严重症候群，多见于感染、碘131治疗早期. 、糖尿病酮症酸中毒 、化脓性脑炎 、单纯疱疹病毒性脑炎（又称急性坏死性脑炎) 、 流行性乙型脑炎 、急性播散性脑

4、脊髓炎、脑型疟疾 、巴比妥类中毒、抗胆碱类药物中毒：阿托品、颠茄、曼陀罗、莨菪等、亚硝酸盐中毒 、有机磷中毒 、中暑、一氧化碳中毒 、酒精中毒 之二、瞳孔的观察与记录：(观察瞳孔的直径大小与对光反射）. 、正常:直径:3-5m 对光反射灵敏。生理情况下：婴幼儿、老年人瞳孔较小，青少年瞳孔较大，光亮处瞳孔收缩，昏暗处瞳孔扩大。2、瞳孔散大:直径5m 见于阿托品药物反应、颅高压、频死状态.3、瞳孔缩小:直径2mm直径1m为针尖样瞳孔，针尖样瞳孔见于有机磷、吗啡中毒.4、两侧瞳孔不等大:见于脑外伤、脑肿瘤、脑疝、眼外伤等。瞳孔的记录:以解剖学位置的方向为准，大小用数字记录,单位用“m”，记录于瞳孔标

5、识的正下方.对方反射存在用“+”表示，对光反射迟钝用“”表示，对光反射消失用“-”表示，记录于瞳孔标识的正上方。瞳孔记录:，瞳孔右大于左，记录为“ ”，左侧眼球摘除记录用“O表示.之三:出入水量的观察与记录：一、记录出入量的目的和意义：临床工作中通过对患者出入液量的观察及正确记录，及时了解病情动态变化，并根据患者的病情变化制定相应的治疗措施，有效控制了因液体量过多或过少对患者治疗造成的不良后果,减少了合并症的发生.（如烧伤病人、脱水酸中毒病人、各种休克病人、心衰病人、肾功能障碍病人等的出入、水量情况可以指导医生为病人制定合理的补液方案，同时观察病人病情的发展状况和病情改善情况。）二、记录出入水

6、量的内容:（越准确越能反映病情)1、入量：即进入病人体内的量。包括饮食、水、输液量、输血量等。2、出量：包括尿量、呕吐量、大便、胃肠减压、抽出液体（如:腹水、胸水、胃液等）、各种引流量(如：腹腔引流液、胆汁、尿液）、出血量等。 注意：出量记录处记录量外，还需要观察其颜色、性质并记录.如：化脓性感染病人：可能引流液为黄色脓性液体，红色、淡红色血性液体等.如:消化道出血病人：可能引流液为鲜血、咖啡色液体、或草绿色胃液等.如：泌尿系手术后病人:可能引流液为鲜红色血液、暗红色、淡红色血性液体或是引流液为清亮尿液等?不同性质的引流液反映病情的不同状态.护理记录单均应详细记录。三、记录出、入水量的方法：液

7、态出量：用有刻度的量杯或量筒准确计量后，及时记录在护理记录单上。单位用m表示.如液态大便用m表示,纳入出水量汇总计算。固态出量：单位用g表示。如固态大便用克表示,另计为多少克。1、 每天9：0做日间小结，出、入量小结数字下画红色双横线,做醒目提示。由晚班总结并记录。2、 每天早上7：00做24小时总结,出、入量总结数字下画红色双横线，做醒目提示。由夜班总结并记录。（注：由于各种原因将正在输入的液体停用时，其丢弃的液体量,要在入量栏内减去,总结入量时,减去丢弃量。）3、 入院当天或开记录24小时出入水量医嘱时间,至19：00小结时间不满12小时的，按照实际记录时间计算。如:中午2点入院开始记录，

8、至晚上19：0小结时,记做7小时小结。早上7：00的4小时总结也是同样,按照实际入院时间计算。如总结时入院仅12小时即记录成小时总结。4、 每天24小时出入水量总结数值记录于三测单上，记录方法为：今天7：0的出入水量总结记录在三测单昨天的日期相应栏内.由夜班记录.四、 常见食物含水量折算有一个表。医院常用食物含水量食物单位原料重量（g)含水量（ml）米 饭1中碗10240大米粥1大碗5040大米粥小碗2520面 条个1000馒 头1个025花 卷1个505烧 饼1个020油饼1个10豆沙包个菜 包1个15水饺1个1020蛋糕块5025饼 干1块72煮鸡蛋1个4030藕粉大碗510鸭 蛋个107

9、2馄 饨大碗0350牛 奶1大杯20217豆浆1大杯230蒸鸡蛋1大碗00牛 肉1大碗106猪 肉1029羊 肉059青 菜10092大白菜100冬 瓜0097豆腐100带 鱼105水果重量（）含水量（l）西瓜109甜瓜10066西红柿0090萝卜107李子1068樱桃16黄瓜10苹果0068梨10071葡萄1005桃082杏1080柿子1005香蕉1006桔子054菠萝106柚子008广柑1088之四：大便、痰液及管路情况的观察与记录：一、引流管的观察：根据患者置管情况填写,如静脉置管、导尿管、各种引流管等.无异常用（）表示，有异常用（+)表示。并在病情观察栏内写明具体情况、护理措施及效果。

10、做好各管标识。1、观察管道通畅情况：管道通畅属正常，管道堵塞属异常。如果管道堵塞,则需要报告医生，及时处理，处理之后改善情况要有记录.2、观察引流液的量、颜色及性状:引流液的量、颜色及性状可以客观反映病程进展情况。、比如开颅病人:颅腔置引流管者，如果引流液的量越来越多，结合病人有出血的临床表现,则表示有活动性出血，提示医生需要紧急处理。如果颅腔引流管引流液越来越少，结合病情,无颅高压(头痛、呕吐、视神经乳头水肿）症状,则提示病人病情稳定，继续观察就可以了。、比如泌尿系手术病人：膀胱手术后5天，肾手术后10-1天左右，引流液为血性,但是引流液的量是渐减的，引流液的颜色是渐淡的，属正常情况。否则属

11、于异常。需要及时报告医生处理.、胃肠减压管：正常胃液为草绿色。如为鲜红色，提示胃活动性出血。咖啡色（如果患者未进食咖啡色的食物和饮料),提示胃肠道有出血现象.二、大便的观察与记录：大便的观察：陶土色大便，提示胆道阻塞。红白冻子,提示菌痢。柏油大便(患者未进食猪肝、猪血、铁剂、菠菜等食物的情况下），提示消化道出血的可能。大便时见鲜血，提示直肠病变或痔疮、肛裂等的可能.三、 痰液的观察与记录:1、咯粉红色泡沫痰,常提示急性肺水肿左心衰；2、咯铁锈色痰，常提示是大叶性肺炎的临床表现。3、咯鲜血,常见于支气管扩张咯血、肺结核等疾病。因此观察并记录排泄物及引流液的颜色、性状及量在病情观察中有很重要的作用

12、和意义。所以，在临床工作中，我们观察到的这些情况都需要如实记录，为临床医生提供疾病诊疗参考依据。之五:危重病人观察中常见的并发症：1、 压疮:危重病人入院要对其皮肤做详细查看，有破损处,要写明破损面积、深度、表面情况。如已有压疮者，要详细记录好压疮部位、面积、深度、创面情况.并交代病人。之后要对破损或压疮部位有相关处理、效果观察和记录。前后要有相关交代.2、 坠床：危重病人行动不便的病人入院时都要做好相关宣教,防止坠床。留宿病人督促使用护栏，晚夜班查房跟病人交代，防止坠床。3、 化学药物渗漏：危重病人输液巡视时,要注意观察输液穿刺局部有无肿胀，防止药液外渗。4、 冻伤、烫伤：冬天交代防止冻伤,

13、烫伤。尽量不使用热水瓶、电热水袋加温。一定要用时，用毛巾之类的物品包裹之后使用，不能直接接触皮肤。特别的危重病人、术后病人，感觉比较迟钝,对冷、热刺激不敏感,容易引起烫伤,需要特别注意。5、 跌倒：行动不便、年老体弱、残障患者都需要做好相关宣教，还有瓷砖地板、湿地板砖处，都是容易滑倒的地方,要多提醒病人,防止滑倒。6、 角膜干燥、溃疡：危重病人、长期卧床病人，角膜干燥，需要使用眼药膏和眼药水滴眼,预防眼干燥和感染.7、 关节挛缩畸形、足下垂：危重病人、长期卧床病人，缺少活动者,关节容易挛缩畸形,要督促陪护经常给病人做关节被动运动,防止关节僵硬、畸形。8、 非计划性拔管:意识不清、躁动病人、小儿等病人，护理不当，可能造成意外拔管，需要和陪护做好详细交代，防止出现意外情况。 完 文中如有不足，请您指教！9 / 9