2019年医疗保障统计报表制度

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1、附件22019 年医疗保障统计报表制度（试行）国家医疗保障局制定2018 年 11 月本报表制度根据中华人民共和国统计法的有关规定制定中华人民共和国统计法第七条规定：国家机关、企业事业单 位和其他组织及个体工商户和个人等统计调查对象，必须依照本法和 国家有关规定，真实、准确、完整、及时地提供统计调查所需的资料， 不得提供不真实或者不完整的统计资料，不得迟报、拒报统计资料。中华人民共和国统计法第九条规定：统计机构和统计人员对 在统计工作中知悉的国家秘密、商业秘密和个人信息，应当予以保密。中华人民共和国统计法第二十五条规定：统计调查中获得的 能够识别或者推断单个统计调查对象身份的资料，任何单位和个

2、人不 得对外提供、泄露，不得用于统计以外的目的。目录一、总说明5二、报表目录6二、调查表式8（一）基本医疗保险参保人员情况（医保统HI1表） 8（二）参加职工基本医疗保险人员及特殊人员情况（医保统HI2表） 9（三）职工基本医疗保险费征缴情况（医保统HI3表） 10（四） 职工基本医疗保险职工医疗费用支出情况（医保统HI4表） 11（五） 职工基本医疗保险退休人员医疗费用支出情况（医保统HI4.1表） 12（六） 城乡居民基本医疗保险参保人员情况（医保统HI5表） 13（七） 城乡居民基本医疗保险缴费和财政补助情况（医保统HI6表） 14（八）城乡居民基本医疗保险医疗费用支出情况（按参保人群分

3、类）（医保统HI7表）15（九）城乡居民基本医疗保险医疗费用支出情况（按医疗机构分类）（医保统HI8表）16（十）职工基本医疗保险异地就医情况（医保统HI9表）17（一）城乡居民基本医疗保险异地就医情况（医保统HI9.1表）18（十二）城乡居民大病保险情况（医保统HI10表）19（十三）流动就业人员基本医疗保险关系转移接续情况表（医保统HI11表）20（十四）基本医疗保险参保人员医疗服务利用调查统计表（一）参保人员基本信息（医保统HI12表）21（十五）基本医疗保险参保人员医疗服务利用调查统计表（二）参保人员医疗服务明细信息 （医保统HI13表） 22（十六）生育保险情况（医保统M11表）23

4、（十七）参加生育保险人员及基金征缴情况（医保统M12表） 24（十八）生育保险待遇情况（医保统M13表）25（十九）补充保险情况（医保统SI1表）26（二十）医疗生育保险稽核情况（医保统SI2表）27（二十一）医疗救助情况（医保统HA1表）28四、主要扌旨标解释29五、附录46（一）国民经济行业分类（GB/T 4754-2011） 46（二）扌由样调查方案46（三）医疗保障统计报表制度修订说明46一、总 说 明（一）调查目的 了解和掌握我国医疗保障基本情况，为制定和落实国家医疗保障规划计划、政策法规提 供依据，同时为科学决策提供数据支撑，为社会公众提供咨询服务。（二）调查对象和统计范围 医疗保

5、障统计范围是参加医疗和生育保险的单位和人员及医疗救助对象、经办机构等（三）调查内容 本报表制度包括医疗、生育保险参保缴费、待遇享受情况，医疗救助相关等内容。（四）调查频率和时间 本报表制度按报告期别分为年报、季报和月报，调查时期为上一年度1月 1 日12月31 日统计数据和上月数据。（五）调查方法 本报表制度参保人员基本情况采用抽样调查，其他均采用全面调查方法。（六）组织实施 本报表制度由国家医疗保障局规划财务和法规司统一组织，分级实施，由各级医疗保障 部门负责数据的审核和上报。（七）报送要求 本报表制度由填报单位通过国家医疗保障统计管理系统向对应的接收单位进行报送，原 则上年报数据于次年2月

6、底前报送，半年报数据于当年7 月底前报送，季度数据于季后25 日内报送，月度数据于月后7 日内报送。报表中对报送日期和方式另有要求的，按照具体要 求执行。（八）统计资料公布及数据共享 本报表制度涉及医疗保险、生育保险和医疗救助等核心国家医疗保障指标数据，定期在 国家医疗保障局网站公布，公布的核心指标数据可与其他部门共享使用，其他数据仅内部使 用。二、报 表 目 录表号表名报告期别填报单位/统计范围报送单位报送日期及 方式页码医保统HI1号基本医疗保险参保人员情况月报参加城镇职工、城乡居 民基本医疗保险的单 位和人员各省、自治 区、直辖市等 医疗保障部门月后7日前网络 填报8医保统HI2号参加职

7、工基本医疗保 险人员及特殊人员情 况季报参加城镇职工基本医 疗保险的单位和人员同上季报：季后25日 前;年报：次年2 月底前网络填报9医保统HI3号职工基本医疗保险费 征缴情况季报参加城镇职工基本医 疗保险的单位和人员同上同上10医保统HI4号职工基本医疗保险职 工医疗费用支出情况季报参加城镇职工基本医 疗保险的单位和人员同上同上11医保统HI41 号职工基本医疗保险退 休人员医疗费用支出 情况季报参加城镇职工基本医 疗保险的单位和人员同上同上12医保统HI5号城乡居民基本医疗保 险参保人员情况季报参加城乡居民基本医疗保险的人员同上同上13医保统HI6号城乡居民基本医疗保 险缴费和财政补助情

8、况半年报参加城乡居民基本医疗保险的人员同上2季度：7月25 日前;年报：次 年2月底前网络 填报14医保统HI7号城乡居民基本医疗保 险医疗费用支出情况 （按参保人群分类）季报参加城乡居民基本医疗保险的人员同上季报：季后25 日 前;年报：次年2 月底前网络填报15医保统HI8号城乡居民基本医疗保 险医疗费用支出情况 （按医疗机构分类）季报参加城乡居民基本医疗保险的人员同上同上16医保统HI9号职工基本医疗保险异地就医情况季报参加城镇职工基本医 疗保险的单位和人员同上同上17医保统HI91 号城乡居民基本医疗保 险异地就医情况季报参加城乡居民基本医疗保险的人员同上同上18医保统HI10 号城乡

9、居民大病保险情 况半年报参加城乡居民基本医疗保险的人员同上2季度：7月25 日前;年报：次 年2月底前网络 填报19表号表名报告期别填报单位/统计范围报送单位报送日期及 方式页码医保统HI11 号流动就业人员基本医 疗保险关系转移接续 情况季报参加城镇职工、城乡居 民基本医疗保险的单 位和人员各省、自治 区、直辖市等 医疗保障部 门季报：季后25日 前;年报：次年2 月底前网络填报20医保统HI12 号参保人员基本信息年报抽样统筹地区经办机 构各省、自治 区、直辖市等 医疗保障部门3月31日前网络 填报（具体报送 另行通知）21医保统HI13 号参保人员医疗服务明细信息年报同上同上同上22医保

10、统Mil号生育保险情况月报参加生育保险的单位各省、自治 区、直辖市等 医疗保障部门月后7日前网络 填报23医保统MI2号参加生育保险人员及 基金征缴情况季报参加生育保险的单位同上季报：季后25日 前;年报：次年2 月底前网络填报24医保统MI3号生育保险待遇情况半年报参加生育保险的单位同上2季度：7月25 日前;年报：次 年2月底前网络 填报25医保统SI1号补充保险情况年报参加补充保险的单位同上次年2月底前网络填报26医保统SI2号医疗生育保险稽核情 况月报参加医疗生育保险的 单位同上月后7日前网络 填报27医保统HA1号医疗救助表季报负责医疗救助部门填 报各省、自治 区、直辖市等 医疗保障

11、部季报：季后25 日 前;年报：次年2 月底前网络填报28三、调 查 表 式基本医疗保险参保人员情况表号：医保统HI1号制定机关：医疗保障局批准机关：国家统计局批准文号：国统制2018 号有效期至：20 年10月填报单位名称：2 0年 月计量单位：人项目代码基 本 医 疗 保 险 参 保 人 数 合 计职工医疗保险城乡居民医疗保险实施统帐 结合单建统筹 基金享受 待 遇人 数参 保 人 数 小 计享受待遇人数参 保 人 数 小 计农 民 工 人 数灵 活 就 业 人 员 人 数实施 统帐 结合 人数职工退 休 人 员职工退 休 人 员农民 工人 数灵活 就业 人员 人数甲乙1234567891

12、011121314总计1补充资料：1. 职工医疗保险一次性缴费涉及参保人员 人。2. 领取失业保险金人员参加职工医疗保险人数 人。3. 外国人参保人数 人。台湾居民在大陆就业参保人数人；香港居民在大陆就业参保人数人；澳门居民在大陆就业参保人数 人。4. 港、澳、台大学生参保人数 人。5. 从新型农村合作医疗转入城乡统筹人数 人，向卫生部门报送的参保人数 人。6. 农民工参加其他形式医疗保险人数 人。单位负责人签章：处（科）负责人签章：填表人签章：报出日期：20 年 月 日说明：1.审核关系：列关系： (1)=(2)+(11)，(2)=(6)+(7)+(8)+(9)，(2)(3)， (2)(4)

13、， (4)(5)， (11)(12) (11)(13)。参加职工基本医疗保险人员及特殊人员情况表 号：医保统 HI2 号制定机关：医疗保障局批准机关：国家统计局批准文号： 国统制2018 号 有效期至： 20 年10 月特殊人员人数缴费人数享受待遇人数医疗照顾人员离休及老红军1-6级革命伤残军人1112131415补充资料：参保职工中女性 人，退休人员中女性 人；参保企业职工中国有企业 人，集体企业 人， 私营企业人，小微企业 人。单位负责人签章：处(科)负责人签章：填表人签章：报出日期：20年 月 日说明：审核关系：行关系：(1)=(2)+(3)+(4)+(5)；列关系：(2)=(3)+(5

14、)+(7)+(9)。职工基本医疗保险费征缴情况表号：医保统HI3号制定机关：医疗保障局批准机关：国家统计局批准文号：国统制2018 号有效期至：20 年10月计量单位：万元项目代码实施统帐结合缴费基数总额期 初 欠 费本期应缴本期实缴本期补缴单位个人单位个人单位个人划入个人 帐户其中划入 退休人员 个人账户甲乙12345678910总计1一、企业2二、事业3三、机关4四、其他人员5填报单位名称:2 0 年 季续表单建统筹基金期末累计欠费财政欠费缴费基数总额期初欠 费本期应缴本期实缴本期补缴期末累 计欠费财政 欠费111213141516171819补充资料：1. 实施统帐结合的基本医疗保险跨年

15、度预缴及一次性缴费万元。2. 实施单建统筹基金的基本医疗保险跨年度预缴及一次性缴费万元。单位负责人签章：处(科)负责人签章：填表人签章：报出日期：20 年 月 日说明:审核关系:行关系：(1)=(2)+(3)+(4)+(5)； 列关系：(3) + (4) + (5)-(6)-(9)-(10) = (11),三，(5)三(9),(6)三(7),三，(11)2(12),(14) + (15)-(16)-(17) = (18),(15)2(16), (18)2(19)。表号：医保统HI4号制定机关：医疗保障局批准机关：国家统计局批准文号：国统制2018 号有效期至：20 年10月1享受门诊大病待遇人

16、数2. 定点零售药店 费用支出3. 统筹地区个,个，其中：万元。其中地级人，出院人数非公立定点零售药店人。个。职工用个人帐户基金在定点零售药店购买药品4. 享受生育保险待遇人次，其中生育人数个，县级 个。人，计划生育人次；生育医疗费用支出 万元，其中统筹支填报单位名称：2 0 年 季普通门（急）诊定点就诊人次 （人次）项目代码医疗机 构数 （个）非公立 机构数费用支 出合计 （万元）统筹 支付其它 支付自 付自 费个人账户其中 目录外甲乙12345678910总计1其中：社区医疗机构2一、三级医疗机构3二、二级医疗机构4三、一级医疗机构5四、未定级医疗机构6续表一门诊大病（慢特病）费用支出合计

17、（万元）就诊人次（人次）统筹支付其它支付自付自费个人账户其中目录外1112131415161718续表二住院费用支 出合计（万元）按支出类别分类按支出构成分类出院人次（人次）住院床日（床日）药品费检查治疗费服务设施费统筹 支付其它 支付自 付自 费个人 账户其中 目录外目 录 内目 录 外政 策 内政 策 外政 策 内政 策 外192021222324252627282930313233补充资料:付 万元。5.非公立营利性定点医疗机构个，非营利性定点医疗机构个。单位负责人签章：处（科）负责人签章：填表人签章：报出日期：20 年 月 日说明：审核关系：行关系：（1）=+，三；列关系：(1)(2)

18、, (3) = (4) + (5) + (6) + (7),三三(9),(11) = (12) + (13) + (14) + (15),(11)三(16) 三(17),(19) = (20) + (21) + (22) + (23) + (24) + (25)，(19)三(30)三(31),(21) + (23) + (25) W (29)。 补充资料5中非公立定点医疗机构中营利性机构个数+非营利性机构个数=正表第1行第2列。- 7 -职工基本医疗保险退休人员医疗费用支出情况表号：医保统HI4-1号制定机关：医疗保障局批准机关：国家统计局批准文号：国统制2018 号有效期至：20 年10月填

19、报单位名称：2 0 年 季普通门（急）诊就诊 人次（人 次）项目代码费用支 出合计 （万元）统筹 支付其它 支付自 付自 费个人账户其中 目录外甲乙12345678总计1其中：社区医疗机构2一、三级医疗机构3二、二级医疗机构4三、一级医疗机构5四、未定级医疗机构6续表一门诊大病（慢特病）费用支出合计（万元）就诊人次（人次）统筹支付其它支付自付自费个人账户其中目录外910111213141516续表二住院费用支 出合计（万元）按支出类别分类按支出构成分类出院人次（人次）住院床日（床日）药品费检查治疗费服务设施费统筹 支付其它 支付自 付自 费个人 账户其中 目录外目 录 内目 录 外政 策 内政

20、 策 外政 策 内政 策 外171819202122232425262728293031单位负责人签章：处（科）负责人签章：填表人签章：报出日期：20 年 月 日说明：审核关系：行关系：(1)=+,三；列关系：(1) = (2) + (3) + (4) + (5),三三(7),(9) = (10) + (11) + (12) + (13), (9)2(14)2(15),(17) = (18) + (19) + (20) + (21) + (22) + (23),(17)三(28) 2 (29), (19) + (21) + (23) W (27)表号：医保统HI5号制定机关：医疗保障局批准机关

21、：国家统计局批准文号：国统制2018 号有效期至：20 年10月季计量单位：人城乡居民基本医疗保险参保人员情况项目代码合 计成年人中小学生儿童大学生受 待 遇人 数建 档 .、立 卡 贫 困 人 口小 计低保重残低 收 入 老 年 人其 他 困 难 人 员小 计低保重残低 收 入 家 庭 未 成 年 人其 他 困 难 人 员小 计困难人员甲乙123456789101112131415总计1填报单位名称：2 0 年补充资料：1. 参保人数中女性 人。2.60岁以上(老年人)参加居民基本医疗保险人；15-49岁参加居民基本医疗保险 人。3港澳台学生参保人。单位负责人签章：处(科)负责人签章： 填表

22、人签章： 报出日期：20 年 月 日说明：审核关系：列关系：(1) = (3) + (8) + (13),三 三 + + + ,(8)三(9) + (10) + (11) + (12), (13)2(14)填报单位名称:项目城乡居民基本医疗保险缴费和财政补助情况表 号：医保统HI6号制定机关：医疗保障局批准机关：国家统计局批准文号：国统制2018 号有效期至：20 年10月计量单位：人、万元甲总计其中：建档立卡贫困人口一、成年人其中：1.低保2. 重残3. 低收入家庭老 年人4. 其他困难人员二、中小学生儿童 其中：1.低保2. 重残3. 低收入家庭未 成年人4. 其他困难人员三、大学生 其中

23、：困难人员1011121314个人缴费医疗救助 资金补助 个人缴费财政补助资金(普补)合计中央财政省级财政人 数金 额人 数金 额本 期 应 补本 期 实 补补 拨 往 年 未 到 位累 计 未 到 位本 期 应 补本 期 实 补补 拨 往 年 未 到 位累 计 未 到 位本 期 应 补本 期 实 补补 拨 往 年 未 到 位累 计 未 到 位123456789101112131415162 0 年 季单位负责人签章：处(科)负责人签章：说明：审核关系：行关系：(1) = (3) + (8) + (13),(1)三(2) (13)2(14)；列关系：(5)三(9) + (13),(6)三(10

24、) + (14), (9)-(10)W(12),(13)-(14)W(16)。填表人签章:报出日期：20年 月 日,三 + + + ，(8)三(9) + (10) + (11) + (12),(7)三(11) + (15), (8)(12) + (16),(5)-(6)W(8),城乡居民基本医疗保险医疗费用支出情况(按参保人群分类)表号：医保统HI7号制定机关：医疗保障局批准机关：国家统计局批准文号：国统制2018 号有效期至：20 年 10 月计量单位：万元、人次、床日项目代码普通门(急)诊门诊大病(慢特病)就 诊 人 次门 诊 统 筹费用门 诊 统 筹 医 疗 费门 诊 统 筹 支 付就

25、诊 人 次费 用统 筹 支 付大 病 支 付其 他 支 付自 付自 费甲乙123456789101112总计其中：困难人员一、成年人2老年人3二、学生儿童4三、大学牛5填报单位名称:续表2 0 年 季住院出 院 人 次住 院 床 日费 用按支出类别分类按支出构成分类药品费检杳治疗费服务设施费统筹 支付大病 支付其他 支付自 付自 费目 录 内目 录 外政 策 内政策外政策 内政策外1314151617181920212223242526补充资料： 普通门(急)诊就诊人数，其中享受门诊统筹待遇人数 人；享受门诊大病待遇人数 人；享受住 院待遇人数 人。单位负责人签章:处(科)负责人签章:填表人签

26、章:报出日期:20 年 月 日说明:审核关系:行关系：(1) = (3) + (5) + (6),三，三；列关系：三,三，三，(7) = (8) + (9) + (10) + (11) +(,(15) = (16) + (17) + (18) + (19) + (20) + (21) , (17) + (19) + (21)W(26)HI7表与HI8表第1行表间关系：HI7表1列=HI8表1列、HI7表2列=HI8表2列、HI7表3列=HI8表5列、HI7表4列=HI8表6列HI7表5列=HI8表7列、HI7表6列=HI8表13列、HI7表7列=HI8表14列、HI7表8列=HI8表15列HI

27、7表9列=HI8表17列、HI7表10列=HI8表18列、HI7表11列=HI9表19列、HI7表12列=HI8表20列HI7 表 13 列=HI8 表 21 列、HI7 表 14 列=HI8 表 22 列、HI7 表 15 列=HI8 表 23 列、HI7 表 16 列=HI8 表 24 列、HI7表17列=HI8表25列、HI7表18列=HI8表26列、HI7表19列=HI8表27列、HI7表20列=HI8表 28 列、HI7 表 21 列=HI8 表 27 列、HI7 表 22 列=HI8 表 30 列、HI7 表 23 列=HI8 表 31 列、HI7 表 24 列=HI8 表32列、

28、HI7表25列=HI8表33列、HI7表26列=HI8表34列。城乡居民基本医疗保险医疗费用支出情况 (按医疗机构分类)表号：医保统 HI8 号制定机关：医疗保障局批准机关：国家统计局批准文号：国统制2018 号有效期至：20 年10月填报单位名称：2 0年 季计量单位：人、人次、万元、床日项目代码普通门急诊诊次人就人费 用门诊 统筹 医疗 费门诊统筹首 诊转 诊门诊统筹支付自 付自 费小 计药 品首诊转 诊甲乙123456789101112总计其中：社区医疗机构一、三级医疗机构二、二级医疗机构三、一级医疗机构四、未定级医疗机构123456续表一门诊大病就诊人次(人次)费用统筹支付药品大病支

29、出其他支出自付自费1314151617181920续表二住院出院 人次住院 床日费用按支出类别分类按支出构成分类药品费检查F治疗费服务设施费统筹 支付大病 支付其他 支付自 付自费一目录 JL一目录”政 策 内政策外政策 内2122232425262728293031323334单位负责人签章：处(科)负责人签章：填表人签章：报出日期：20年 月 日说明：1.医疗机构级别指卫生行政部门评定的级别。2. 社区医疗机构不是独立法人的，也要报送该社区医疗机构的相关数据。3. 没有门诊大病的统筹地区，只填报普通门急诊栏下的相关数据。4. 审核关系：行关系：(1) = (3) + (4) + (5) +

30、 (6),(1)三(2)；列关系：三,三+，三(6),(6) = (7) + (11) + (12),(7)三(8) + (9), (7)三(10),(14) = (15) + (17) + (18) + (19) + (20),(15)2(16),(23) = (24) + (25) + (26) + (27) + (28) + (29),(25) + (27) + (29) W (34)职工基本医疗保险异地就医情况表 号： 医保统 HI9 号制定机关：医疗保障局批准机关：国家统计局批准文号： 国统制2018 号 有效期至： 20 年10 月填报单位名称：2 0 年 季计量单位：人、人次、万

31、元、床日项目代码异地就 医登记 备案人 数异地就 医人数普通门(急)诊费用支 出合计 (万元)就诊人次 (人次)统筹 支付其它 支付自 付自 费个人账户其中 目录外甲乙12345678910总计1一、职工2其中：省内3省外4二、退休5其中：省内6省外7续表一门诊大病(慢特病)费用支出合计(万元)就诊人次 (人次)统筹支付其它支付自付自费个人账户其中目录外1112131415161718续表二住院异地安置 退休人员 提取个人 账户金额(万元)按支出构成分类出院人次(人次)住院床日(床日)统筹 支付其它 支付自 付自 费个人账户其中 目录外19202122232425262728补充资料：异地就医

32、人员中，异地安置居住退休人员人，异地工作 人，异地转诊 人，异地急诊 人。单位负责人签章：处(科)负责人签章：填表人签章：报出日期：20年 月 日说明：审核关系：行关系：(1) = (2) + (5)；第 1、2 列：(2)W(3) + (4),(5)W(6) + (7)；其它列：(2) = (3) + (4),(5) = (6) + (7) 列关系：(3) = (4) + (5) + (6) + (7), (3)2(8)三，(11) = (12) + (13) + (14) + (15),(11)三(16)三(17), (19)2(24)2(25)。城乡居民基本医疗保险异地就医情况表 号：

33、医保统 HI9-1 号 制定机关：医疗保障局批准机关：国家统计局批准文号： 国统制2018 号 有效期至： 20 年10 月填报单位名称：2 0 年 季计量单位：人、人次、万元、床日项目代码异 地 就 医 登 记 备 案 人 数异 地 就 医 人 数普通门(急)诊门诊大病(慢特病)就 诊 人 次门 诊 统 筹费用门 诊 统 筹 医 疗 费门 诊 统 筹 支 付就 诊 人 次费 用统 筹 支 付大 病 支 付其 他 支 付自 付自 费甲乙1234567891011121314总计1其中：省内4省外5续表住院出 院 人 次住 院 床 日费 用按支出构成分类统筹 支付大病 支付其他 支付自 付自 费

34、1516171819202122补充资料：异地就医人员中，异地居住人，异地转诊 人，异地急诊 人。单位负责人签章： 处(科)负责人签章：填表人签章：报出日期：20 年 月 日说明：审核关系：行关系：第 1、2 列：(l)W(2) + (3),其它列：(1) = (2) + (3)；列关系：三，三，三，(9) = (10) + (11) + (12) + (13) + (14)。补充资料异地就医人数之和三正表第1行第2列。城乡居民大病保险情况表 号:医保统 HI10 号制定机关:医疗保障局批准机关:国家统计局批准文号:国统制2018 号有效期至:20 年 10 月计量单位：人、人次、万元项目代

35、码参 保人数大病保险资金筹 集享受大病保险待遇情况商保 机构 经办 管理 成本合计#居 民 医 保 基 金 划 拨#财 政 补 助享受大 病保险 待遇人 员医疗 费用支 出合计享受 待遇 人数享受 待遇 人次#基 本医 疗保 险基 金支付#大 病保 险赔付#其 他支 付#自付#自 费甲乙12345678910111213总计1其中困难人员2填报单位名称:2 0 年 季补充资料：职工、居民大病保险制度合一的地区参加大病保险制度职工人数为 人。 单位负责人签章:处（科）负责人签章:填表人签章:报出日期:20 年 月 日说明:审核关系:列关系:（2）=（3）+（4）；（5）=（6）+（7）+（8）+

36、（9）+（10）。填报单位名称：2 0 年 季流动就业人员基本医疗保险关系转移接续情况表表 号：医保统 HI11 号制定机关：医疗保障局批准机关：国家统计局批准文号：国统制2018 号有效期至：20 年 10 月计量单位人、万元行关系：第1行三第2行；列关系：(1)三(2),(1) = (3) + (4) + (5) + (6),(7)三(8),(7) = (12)。参保人员基本信息表号：医保统HI12号制定机关：医疗保障局批准机关：国家统计局批准文号：国统制2018 号有效期至：20 年10月省（自治区、直辖市）地（市、州、盟） 县（区、市、旗）行政区划代码：综合机关名称：20 年续表二出院

37、次 要疾病 诊断名 称2出院次 要疾病 诊断编 码2主要费 用结算 方式本次就 诊总费 用按病种 结算的 费用本次就 诊基本 医疗保 险统筹 基金支 付金额本次就 诊政策 范围内 个人自 付金额本次就 诊大额 医疗费 用补助 基金支 付金额本次就 诊公务 员医疗 补助基 金支付 金额本次就 诊企业 补充医 疗保险 基金支 付金额本次就 诊政策 范围外 个人自 费金额AKC187AKC189AKA105AKC264AKE089AKE039AKC254AKE029AKE035AKE026AKC253说明：1.由抽样统筹地区经办机构抽取数据，各省、自治区、直辖市医保行政或经办主管部门报送，报送 时不

38、汇总。2.本抽样为年度，报送时间为每年3月底前，数据以电子格式通过专网报送，具体报送另行通知。参保人员医疗服务明细信息表 号：医保统HI12号制定机关：医疗保障局批准机关：国家统计局批准文号：国统制2018 号有效期至：20 年10月省（自治区、直辖市）地（市、州、盟）县（区、市、旗）行政区划代码：综合机关名称：.20.年指标名称行政区 划代码个人编号就诊 代码费用 日期项目 名称项目 代码项目 分类 名称项目 分类 代码使用 科室计价 单位单价代码AAB301AAC001AKC190L006L002L003L004L005LO11AKA052AKC225数据数据数据数据数据数据数据续表数量批

39、准文号剂型规格包装规格费用小计AKC226AAB012AKA070AKA074AKE112L008政策规定基金 支付金额L009政策规定基金 支付比例LO1O说明：1.由抽样统筹地区经办机构抽取数据，各省、自治区、直辖市医保行政或经办主管部门报送，报送时不汇总。2.本抽样为年度，报送时间为每年3月底前，数据以电子格式通过专网报送，具体报送另行通知生育保险情况表号：医保统MI1号制定机关：医疗保障局批准机关：国家统计局批准文号：国统制2018 号有效期至：20 年10月填报单位名称：2 0年 月计量单位：人、人次项目代码参保人数本期享受待遇人次女性女职工生育人数计划生育人次甲乙12345总计1补

40、充资料：1.外国人参保人数 人。2.台湾居民在大陆就业参保人数 人；香港居民在大陆就业参保人数 人；澳门居民在大陆就 业参保人数 人。单位负责人签章：处(科)负责人签章：填表人签章：报出日期：20年 月 日说明：审核关系：列关系：(1)(2),三+ (5)。参加生育保险人员及基金征缴情况表 号：医保统M12号制定机关：医疗保障局批准机关：国家统计局批准文号： 国统制2018 号 有效期至： 20 年10月填报单位名称：20 年 季计量单位： 人、万元项目代码参保 单位 户数参保 人数女 性缴费 人数缴费 基数 总额期初 欠费本期 应缴本期 实缴本期 补缴期末累计欠 费甲乙12345678910

41、总计1一、企业2二、事业3三、机关4四、其他人员5补充资料:1. 农民工参保人数人。2. 私营企业参保人。单位负责人签章：处(科)负责人签章：填表人签章：报出日期：20 年 月 日说明：审核关系：行关系： (1)=(2)+(3)+(4)+(5)；列关系： 三(3), (6) + (7)-(8)-(9) = (10), (6)2(9),三。表号：医保统MI3号制定机关：医疗保障局批准机关：国家统计局批准文号：国统制2018 号有效期至：20 年10月年半年计量单位：人、人次、万元生育保险待遇情况本期享受待遇人次按待遇类别分类按支出类别分类项目代码参保津贴待遇人次女职工 生育人 数顺产 人数计划生

42、 育人次流产人次医疗待 遇人次女职工生 育津贴人次计划生育 津贴人次甲乙123456789总计1一、企业2二、事业3三、机关4四、其他人员5填报单位名称：2 0续表本期医疗费用本期津贴参保女职工生计划生育医育医疗费用疗费用参保女职工计划生育顺产医疗费用流产医疗 费用生育津贴津贴1011121314151617单位负责人签章：处（科）负责人签章：填表人签章：报出日期：20 年 月 日说明：审核关系：行关系：(1)=(2)+(3)+(4)+(5)；列关系：(1) = (6) + (7),三(3),三，三 + ，(10)2(11) + (13), (11)2(12), (13)2(14), (15)

43、2(16) + (17)。补充保险情况表号：医保统 SI1 号制定机关：医疗保障局批准机关：国家统计局批准文号：国统制2018 号有效期至：20 年 10 月计量单位：人项目代码医疗保险公务员医疗补 助职工大额医疗 费用补助其他补充医疗保险列入 补助 范围 人数实际 享受 补助 人数参 保 人 数实际享 受补助 人数参保人 数享受待遇人 数甲乙123456总计1一、企业2二、事业3三、机关4四、其他人员52 0处（科）负责人签章：填表人签章：单位负责人签章：说明：审核关系：报出日期： 年 月 日行关系：(1)=(2)+(3)+(4)+(5)。医疗、生育保险稽核情况表 号： 医保统 SI2 号

44、制定机关：医疗保障局批准机关：国家统计局批准文号： 国统制2018 号 有效期至： 20 年10 月填报单位名称：2 0 年 月计量单位：户、人、人次、万元、个次、件项目代 号支付稽核向公安 部门报 案或移 交案件 数量稽核享受待遇人员稽核定点医疗机构稽核定点零售药店核 查受 待 遇人 次欺诈冒领人次欺 诈 冒 领 金 额追 回 欺 诈 冒 领 金 额稽核定点医疗机构数违规 定点 医疗 机构 数违 规 金 额拒付追回违规金额稽核定点零售药店数违规定点零售药店数违 规 金 额拒付追回违规金额实 地 稽 核实 地 稽 核甲乙123456789101112131415医疗保险生育保险12单位负责人签

45、章：处(科)负责人签章：填表人签章：报出日期： 年 月 日说明：.审核关系：列关系：三 2),三，三，(82(9), (10)2(11) , (13)2(14)。医疗救助情况表号：医保统HA1号制定机关：医疗保障局批准机关：国家统计局批准文号：国统制2018 号有效期至：20 年10月填报单位名称：2 0 年 季.计量单位： 人、万.元项目医疗救 助资助 参加基 本医疗 保险人 数住院救 助人次 数门诊 救助 人次 数其他有关 部门资助 参加基本 医疗保险 人数其他有 关部门 实施直 接救助 人次数其中： 重点救 助对象人 数其中： 重点救 助对象 人次数其中： 重特大 疾病医 疗救助 人次数

46、其中： 重点救 助对象 人次数其中： 重特大 疾病医 疗救助 人次数人人人次人次人次人次人次人次人人次12345678910总计续表住院 救助 资金 数门诊救 助资金 数其他有 关部门 资助参 加基本 医疗保 险资金 数其他有关 部门实施 直接救助 资金数医疗救助 资助参加 基本医疗 保险资金 数其中： 资助重 点救助 对象参 加基本 医疗保 险资金 数其中： 重点救 助对象 救助资金数其中： 重特大 疾病医 疗救助 资金数其中： 重点救 助对象 救助资金数其中： 重特大 疾病医 疗救助 资金数万元万元万元万元万元万元万元万元万元万元11121314151617181920单位负责人签章：处（

47、科）负责人签章：填表人签章：报出日期： 年 月 日说明：.审核关系：列关系：三，(3)2(4)+ (5), (6)2(7) + (8), (112(12), (13)2(14)+ (15) , (16)2(17)+ (18)。四、主要指标解释HI医疗保险部分（一）医保统 HI1 号表1基本医疗保险参保人数 指报告期末参加职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险人员的合计。2. 农民工参加职工基本医疗保险人数 指报告期末农业户籍在城镇就业人员参加职工基本医疗保险 的人数。3灵活就业人员参加职工医疗保险人数 指报告期末非全日制、暂时性和弹性工作等以灵活方式就 业人员的参加职工基本医疗保险的人数。4.

48、 参加实施统账结合的职工期末人数 指报告期末参加职工基本医疗保险 （在社保或医保经办机构 参保登记并已建立缴费记录档案）并实施统账结合办法（在社保或医保经办机构建立个人账户，下同）的职 工人数，包括符合医疗照顾条件的人员。5. 参加实施统账结合的退休人员期末人数 指报告期末参加职工基本医疗保险并实施统账结合办法 的退休人员人数，包括符合医疗照顾条件的人员。6. 参加单建统筹基金的职工期末人数 指截止报告期末参加职工基本医疗保险但未建立个人账户的 职工人数。包括参加原劳动部门开展的大病医疗费用统筹的职工。7. 参加单建统筹基金的退休人员期末人数 指报告期末参加职工基本医疗保险但未建立个人账户的 退休人员人数。包括参加原劳动部门开展的大病医疗费用统筹和退休人员医疗费用社会统筹的人员。8. 职工基本医疗保险享受待遇人数 指年初至报告期末享受职工基本医疗保险待遇的人数。 9城乡居民基