慢性心力衰竭的药物治疗与管理课件

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1、慢性心力衰竭的药物治疗与管理1慢性心力衰竭慢性心力衰竭 的药物治疗与管理的药物治疗与管理大连医科大学附属第一医院大连医科大学附属第一医院 心内科心内科 张妍张妍 慢性心力衰竭的药物治疗与管理2WHO统计慢性心力衰竭的情况n人群中的发病率人群中的发病率1.5%5.6%,65岁以上达到岁以上达到7.4%n心力衰竭患者诊断后心力衰竭患者诊断后 2年死亡率为年死亡率为37%5年死亡率为年死亡率为82%在美国，每年心力衰竭的治疗费用大约在美国，每年心力衰竭的治疗费用大约600亿美元亿美元 慢性心力衰竭的药物治疗与管理3概念概念n心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损伤，引起

2、心肌结构和功能的变化，最后伤，引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室导致心室射血射血/充盈功能低下充盈功能低下的一种病的一种病理生理过程理生理过程。n是一种进行性的变化，一旦起始以后，是一种进行性的变化，一旦起始以后，自身不断发展。自身不断发展。慢性心力衰竭的药物治疗与管理4分类分类n按发病的缓急分为慢性和急性心力衰竭，前按发病的缓急分为慢性和急性心力衰竭，前者也称为充血性心力衰竭。者也称为充血性心力衰竭。n按主要受累心腔部位的不同，可分为左心衰按主要受累心腔部位的不同，可分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。竭、右心衰竭和全心衰竭。n按心力衰竭时收缩与舒张功能的改变可分按心力衰竭时收缩与舒张功能

3、的改变可分为收缩功能不全性心力衰竭和舒张功能不全为收缩功能不全性心力衰竭和舒张功能不全性心力衰竭，同时存在为混合性心力衰竭。性心力衰竭，同时存在为混合性心力衰竭。n根据心排血量属于绝对降低抑或相对不足，根据心排血量属于绝对降低抑或相对不足，可分为低排血量性心力衰竭和高排血量性心可分为低排血量性心力衰竭和高排血量性心力衰竭。力衰竭。慢性心力衰竭的药物治疗与管理5nNYHA心功能分级心功能分级n级：日常活动无心力衰竭症状。级：日常活动无心力衰竭症状。n级：日常活动出现心力衰竭症状（呼级：日常活动出现心力衰竭症状（呼 吸困难、乏力）。吸困难、乏力）。n级：低于日常活动出现心力衰竭症状。级：低于日常活

4、动出现心力衰竭症状。n 级：在休息时出现心力衰竭症状。级：在休息时出现心力衰竭症状。分级分级慢性心力衰竭的药物治疗与管理6 阶段阶段A：为有发展为心力衰竭可能的高度危险，但为有发展为心力衰竭可能的高度危险，但没有心脏结构性病变的病人没有心脏结构性病变的病人 阶段阶段B：为有心脏结构性病变，但从来没有出现心为有心脏结构性病变，但从来没有出现心力衰竭症状的病人力衰竭症状的病人 阶段阶段C：为过去或目前有心力衰竭症状并有心脏结为过去或目前有心力衰竭症状并有心脏结构病变的病人构病变的病人 阶段阶段D：为终末期病人需要特殊治疗，例如机械循为终末期病人需要特殊治疗，例如机械循环装置、持续静脉使用正性肌力药

5、物、环装置、持续静脉使用正性肌力药物、心脏移植心脏移植或临终关怀或临终关怀慢性心力衰竭的药物治疗与管理7心衰发生发展机制的认识心衰发生发展机制的认识慢性心力衰竭的药物治疗与管理8慢性心力衰竭的药物治疗与管理9n心肌重塑的特征心肌重塑的特征n病理性心肌细胞肥大病理性心肌细胞肥大n胚胎基因再表达胚胎基因再表达n心肌细胞的凋亡与坏死心肌细胞的凋亡与坏死n临床表现为：临床表现为：n心肌肌重、心室容量的增加心肌肌重、心室容量的增加n心心室形状的改变（横径增加呈球状）室形状的改变（横径增加呈球状）导致心衰发生发展的基本机制是心室重塑导致心衰发生发展的基本机制是心室重塑慢性心力衰竭的药物治疗与管理10心衰治

6、疗决策的演变心衰治疗决策的演变 慢性心力衰竭的药物治疗与管理11175018001850190019502000地高辛地高辛(William Withering,1785)60年代初 利尿剂70-80年代 血管扩张剂 非洋地黄正性肌力药物1987 ACEI1995 受体阻滞剂受体阻滞剂1999 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂2003 血管紧张素受体血管紧张素受体-1(AT-1)拮抗剂拮抗剂神经内分泌调节治疗神经内分泌调节治疗增强心肌收缩力；减慢房颤室率增强心肌收缩力；减慢房颤室率改善水肿改善水肿慢性心力衰竭的药物治疗与管理12治治 疗疗慢性心力衰竭的药物治疗与管理13治疗目标治疗目标 n主主要目标：

7、提高生活质量，减少心力衰要目标：提高生活质量，减少心力衰竭的发病率和延长生存率竭的发病率和延长生存率n次要目标：最大的独立和运动能力，提次要目标：最大的独立和运动能力，提高心理健康，减少医疗资源的使用以及高心理健康，减少医疗资源的使用以及降低相关医疗费用降低相关医疗费用慢性心力衰竭的药物治疗与管理14n一般治疗一般治疗n药物治疗药物治疗n非药物治疗非药物治疗慢性心力衰竭的药物治疗与管理15一般治疗一般治疗n去除或缓解基本病因去除或缓解基本病因(例如主动脉瓣狭窄行主动脉瓣置换术或严重心肌缺血行冠脉重建术）n去除诱发因素去除诱发因素n改善生活方式，降低新的心脏损害的危险改善生活方式，降低新的心脏损

8、害的危险性，鼓励适当运动性，鼓励适当运动n密切观察病情变化及定期随访密切观察病情变化及定期随访慢性心力衰竭的药物治疗与管理16心衰的非药物治疗心衰的非药物治疗饮食指导饮食指导个性化和持之以个性化和持之以恒的需求恒的需求/生活方生活方式式限制钠盐（限制钠盐（1.51.52g/d2g/d）适当的低脂，低适当的低脂，低胆固醇胆固醇适当的控制体重适当的控制体重适当摄入卡路里适当摄入卡路里强调依从性强调依从性医疗方法医疗方法去除不必要的药物去除不必要的药物简单可行的养生法简单可行的养生法制定药物剂量表制定药物剂量表社会服务社会服务确定社会服务机构确定社会服务机构评估感情和经济需要评估感情和经济需要如果可

9、行积极干预如果可行积极干预每日体重表格每日体重表格弹力长袜减少水肿弹力长袜减少水肿运动处方运动处方疫苗接种疫苗接种每年接种流感疫苗每年接种流感疫苗肺炎球菌疫苗肺炎球菌疫苗密切地随访密切地随访电话随访电话随访家访家访门诊随访门诊随访联系信息联系信息电话号码电话号码2424小时有效小时有效患者的教育患者的教育心衰的症状和心衰的症状和体征体征当症状恶化时当症状恶化时何时与护士或何时与护士或医生联系医生联系所有药物的详所有药物的详细说明细说明强调依从性的强调依从性的重要性重要性尽可能包括家尽可能包括家庭成员在内庭成员在内慢性心力衰竭的药物治疗与管理17药物治疗药物治疗慢性心力衰竭的药物治疗与管理18新

10、的常规治疗原则新的常规治疗原则n血管紧张素转换酶抑制剂加或不加利尿剂血管紧张素转换酶抑制剂加或不加利尿剂;n病情稳定的病情稳定的NYHA心功能心功能、级患者，级患者，加用加用-受体阻滞剂；受体阻滞剂；n重度心衰患者加用醛固酮拮抗剂；重度心衰患者加用醛固酮拮抗剂；n症状不能控制者加用地高辛。症状不能控制者加用地高辛。简言之简言之“血管紧张素转换酶抑制剂、利血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂、尿剂、-受体阻滞剂的联合应用，并受体阻滞剂的联合应用，并用或不并用地高辛用或不并用地高辛”慢性心力衰竭的药物治疗与管理191、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂n其他神经内分泌拮抗剂、利尿剂、地高其他

11、神经内分泌拮抗剂、利尿剂、地高辛都必须在其治疗基础上应用。辛都必须在其治疗基础上应用。n机制机制:(1)抑制抑制RAS.(2)作用于激肽酶作用于激肽酶II,抑制缓激肽的抑制缓激肽的降解降解,提高缓激肽的水平提高缓激肽的水平.慢性心力衰竭的药物治疗与管理20适应证适应证:n所有左室收缩功能不全的患者所有左室收缩功能不全的患者(LVEF225.2mol/L(3mg/dl)高血钾症（高血钾症（5.5mmol/L)低血压低血压(SBP3月时)则一致改善心功能，LVEF明显增加l这种急性药理作用与长期治疗截然不同的效应被认为是内源性心肌功能的“生物学效应”，而且是一种时间依赖性生物学效应l人体研究和动物

12、实验均表明心功能的改善是由于内源性心肌细胞收缩功能的加强慢性心力衰竭的药物治疗与管理25l防止、延缓和逆转心肌重塑防止、延缓和逆转心肌重塑l抗心律失常作用，降低猝死率抗心律失常作用，降低猝死率l抗心肌缺血作用抗心肌缺血作用慢性心力衰竭的药物治疗与管理26适应证适应证n所有慢性收缩性心力衰竭，所有慢性收缩性心力衰竭，NYHA心功心功能能II、III级患者，级患者，LVEF40%，病情，病情稳定者，均必须应用稳定者，均必须应用-受体阻滞剂，除受体阻滞剂，除非有禁忌症或不能耐受非有禁忌症或不能耐受n应告知患者应告知患者（1）症状改善常在治疗）症状改善常在治疗23个月后才出现，即使症状不改善，亦能个月

13、后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展。（防止疾病的进展。（2）不良反应常发）不良反应常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用药生在治疗早期，一般不妨碍长期用药慢性心力衰竭的药物治疗与管理27禁忌症禁忌症n支气管痉挛性疾病支气管痉挛性疾病n心动过缓（心动过缓（HR55次次/分）分）n二度及二度以上房室传导阻滞二度及二度以上房室传导阻滞n有明显液体潴留，需大量利尿者暂时不有明显液体潴留，需大量利尿者暂时不能应用能应用慢性心力衰竭的药物治疗与管理28起始和维持治疗起始和维持治疗n起始治疗前无明显液体潴留，体重恒定，利起始治疗前无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂已维持在最合适剂量尿剂已维持在最合适剂量

14、n必须从小剂量开始必须从小剂量开始（卡维地洛（卡维地洛3.125mg，2次次/d，比索洛尔，比索洛尔1.25mg/d，美托洛尔，美托洛尔12.5mg/d),滴定加量。每滴定加量。每24周剂量加倍周剂量加倍n达最大耐受量或目标剂量（卡维地洛达最大耐受量或目标剂量（卡维地洛50mg/d,比索洛尔比索洛尔10mg/d,美托洛尔美托洛尔100-150mg/d),后长后长期维持，不按照患者的治疗反应来确定剂量期维持，不按照患者的治疗反应来确定剂量慢性心力衰竭的药物治疗与管理29 受体阻滞剂应用时的监测受体阻滞剂应用时的监测n低血压：一般在首剂或加量的低血压：一般在首剂或加量的2448小时内小时内发生发生

15、n液体潴留和心衰恶化：常在起始治疗液体潴留和心衰恶化：常在起始治疗35天体天体重增加，如不处理，重增加，如不处理，12周后常致心衰恶化。周后常致心衰恶化。n心动过缓和房室阻滞：心率心动过缓和房室阻滞：心率55次次/分，或出分，或出现现II、III度房室阻滞，应将度房室阻滞，应将阻滞剂减量或停阻滞剂减量或停用。用。慢性心力衰竭的药物治疗与管理30注意事项n避免突然撤药避免突然撤药n受体阻滞剂用药期间，心衰有轻或中度加重受体阻滞剂用药期间，心衰有轻或中度加重:n首先调整利尿剂和首先调整利尿剂和ACE抑制剂用量抑制剂用量n如病情恶化需静脉用药时如病情恶化需静脉用药时:可将可将受体阻滞剂暂时减量受体阻

16、滞剂暂时减量或停用或停用n尽量避免停用，以免产生反跳尽量避免停用，以免产生反跳n减量过程也应缓慢，每减量过程也应缓慢，每2-4天减一次量，天减一次量，2周内减完周内减完n病情稳定后再加量或继续应用病情稳定后再加量或继续应用n如需静脉应用正性肌力药时如需静脉应用正性肌力药时n磷酸二酯酶抑制剂较磷酸二酯酶抑制剂较受体激动剂为合适受体激动剂为合适不能应用于不能应用于“抢救抢救”急性心力衰竭患者急性心力衰竭患者慢性心力衰竭的药物治疗与管理313、利尿剂、利尿剂n关键作用关键作用n快速缓解症状快速缓解症状n惟一能最充分控制心力衰竭液体潴留的惟一能最充分控制心力衰竭液体潴留的药物药物n合理使用利尿剂是其他

17、治疗心力衰竭药合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一。物取得成功的关键因素之一。慢性心力衰竭的药物治疗与管理32适应症适应症：n所有心力衰竭患者，有液体潴留的所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，证据或原先有过液体潴留者，NYHA I级一般不需应用级一般不需应用慢性心力衰竭的药物治疗与管理33注意事项注意事项n不能作为单一治疗不能作为单一治疗n通常从小剂量开始（氢氯噻嗪通常从小剂量开始（氢氯噻嗪25mg/d,呋呋噻米噻米20mg/d,氢氯噻嗪氢氯噻嗪100mg/d已达到最已达到最大效应，呋噻米剂量不受限制）大效应，呋噻米剂量不受限制）n病情控制，最小有效量

18、长期维持病情控制，最小有效量长期维持慢性心力衰竭的药物治疗与管理34不良作用不良作用n电解质丢失电解质丢失n神经内分泌激活神经内分泌激活n低血压和氮质血症低血压和氮质血症慢性心力衰竭的药物治疗与管理35利尿剂托拉噻米(Torasemide)nt1/2较长，生物利用度较高为较长，生物利用度较高为7696，且吸，且吸收不受药物的影响。收不受药物的影响。n其利钠利尿活性是呋塞米的其利钠利尿活性是呋塞米的8倍，而排钾作倍，而排钾作用却弱于呋塞米；还能抑制用却弱于呋塞米；还能抑制Ang II 的收缩血的收缩血管和促生长作用。管和促生长作用。n体外实验证明它抑制大鼠、母牛、豚鼠肾上体外实验证明它抑制大鼠、

19、母牛、豚鼠肾上腺细胞分泌醛固酮，并抑制醛固酮与大鼠肾腺细胞分泌醛固酮，并抑制醛固酮与大鼠肾胞浆部分受体的结合。托拉塞米抗醛固酮的胞浆部分受体的结合。托拉塞米抗醛固酮的作用可能是其降低严重心衰者病死率的原因作用可能是其降低严重心衰者病死率的原因。慢性心力衰竭的药物治疗与管理364、醛固酮拮抗剂、醛固酮拮抗剂n机制机制:人体心肌有醛固酮人体心肌有醛固酮(ALD)受体受体.ALD除引起低镁除引起低镁,低钾外低钾外,可致自主神经功能可致自主神经功能失调失调,交感神经激活而副交感神经活性降交感神经激活而副交感神经活性降低低.更重要的是更重要的是ALD有独立于有独立于Ang II和相和相加于加于Ang I

20、I的对心脏结构和功能的不良的对心脏结构和功能的不良作用作用nALD促进心肌重塑促进心肌重塑,特别是心肌纤维化特别是心肌纤维化,从而促进心力衰竭的发展从而促进心力衰竭的发展慢性心力衰竭的药物治疗与管理37“醛固酮逃逸现象醛固酮逃逸现象 ”n心力衰竭患者短期应用心力衰竭患者短期应用ACE抑制剂时抑制剂时,可可降低血降低血ALD水平水平,但长期应用时但长期应用时,血血ALD水平却不能保持稳定水平却不能保持稳定持续的降低持续的降低,即所即所谓谓“ALD escape”.n如果在如果在ACE抑制剂基础上加用醛固酮受抑制剂基础上加用醛固酮受体拮抗剂体拮抗剂,能进一步抑制能进一步抑制ALD的有害作用的有害作

21、用,可望有更大的益处可望有更大的益处.慢性心力衰竭的药物治疗与管理38螺内酯螺内酯n近期或目前为近期或目前为NYHA心功能心功能IV级心力衰级心力衰竭患者竭患者,小剂量的螺内酯小剂量的螺内酯20mg/d.n耐受性良好耐受性良好,n副作用：高血钾，氮质血症，男性乳房副作用：高血钾，氮质血症，男性乳房增生症，阳萎，月经紊乱等增生症，阳萎，月经紊乱等慢性心力衰竭的药物治疗与管理39n血肌酐男性低于血肌酐男性低于2.5 mg/dl、女性低、女性低于于2.0 mg/dl且血钾低于且血钾低于5.0 mmol/L的病人的病人,应在严密监测肾功能和血钾应在严密监测肾功能和血钾的情况下使用醛固酮受体拮抗剂。的情

22、况下使用醛固酮受体拮抗剂。在不能检测血钾和肾功能的情况下在不能检测血钾和肾功能的情况下使用醛固酮受体拮抗剂的危险大于使用醛固酮受体拮抗剂的危险大于益处益处慢性心力衰竭的药物治疗与管理40醛固酮受体拮抗剂依普利酮醛固酮受体拮抗剂依普利酮 (Eplerenone)n选择性醛固酮受体拮抗剂依普利酮，对其他类选择性醛固酮受体拮抗剂依普利酮，对其他类固醇受体固醇受体(如雄激素、孕激素受体如雄激素、孕激素受体)的作用极小。的作用极小。因此，其性激素样的副作用较螺内酯为少。因此，其性激素样的副作用较螺内酯为少。n早期报道，早期报道，NYHA II IV 级心衰患者，用依普利级心衰患者，用依普利酮可明显减轻心

23、衰的严重程度；酮可明显减轻心衰的严重程度；n用心血管疾病的动物模型也证明，它能改善内皮用心血管疾病的动物模型也证明，它能改善内皮功能，减少胶原的堆积和抑制重构，对心、脑、功能，减少胶原的堆积和抑制重构，对心、脑、肾等器官有明显的保护作用。肾等器官有明显的保护作用。nACC/AHA慢性心衰治疗指南建议：起始量慢性心衰治疗指南建议：起始量25mg，每日每日1次，最大量次，最大量50mg，每日，每日1次。次。慢性心力衰竭的药物治疗与管理415、洋地黄制剂、洋地黄制剂n目的目的:改善收缩性心力衰竭患者的临床状况改善收缩性心力衰竭患者的临床状况,应应与利尿剂与利尿剂,ACE抑制剂抑制剂,阻滞剂联合应用阻

24、滞剂联合应用n合并房颤更强调使用于任何级别的有症状心合并房颤更强调使用于任何级别的有症状心衰患者衰患者n不主张早期用不主张早期用,不推荐用于不推荐用于NYHA I患者患者n剂量剂量:0.125-0.25mg/d.,70岁以上肾功能减退者岁以上肾功能减退者宜用宜用0.125mg,qd或或qodn安全安全,耐受性良好耐受性良好,不良反应见于大剂量不良反应见于大剂量慢性心力衰竭的药物治疗与管理42 大量有对照的、随机双盲临床试验的结果大量有对照的、随机双盲临床试验的结果表明：表明：正性肌力药和单纯的血管扩张剂正性肌力药和单纯的血管扩张剂 虽有短期的血液动力学效应虽有短期的血液动力学效应 长期治疗却增

25、加死亡率和病残率；猝死亦增加长期治疗却增加死亡率和病残率；猝死亦增加 提示：血液动力学效应和降低病死率效应的提示：血液动力学效应和降低病死率效应的 不一致性不一致性 对以血液动力学为治疗终点提出了质疑对以血液动力学为治疗终点提出了质疑 *地高辛具有独立于正性肌力作用以外的神经内分泌作用，地高辛具有独立于正性肌力作用以外的神经内分泌作用，亦是唯一的不增加心衰死亡率的正性肌力药（亦是唯一的不增加心衰死亡率的正性肌力药（DIG试验）试验）慢性心力衰竭的药物治疗与管理436、AngII受体阻滞剂受体阻滞剂(ARB)n机制机制:ARB可阻断经可阻断经ACE和非和非ACE途径途径产生的产生的AngII和和

26、AngII1受体结合受体结合.nARB对缓激肽的代谢无影响对缓激肽的代谢无影响.慢性心力衰竭的药物治疗与管理447、血管扩张剂、血管扩张剂n直接血管扩张剂对于慢性心衰治疗无特直接血管扩张剂对于慢性心衰治疗无特殊作用殊作用,可作为心衰的辅助治疗，联合应可作为心衰的辅助治疗，联合应用二硝酸异山梨醇可用于不能耐受用二硝酸异山梨醇可用于不能耐受ACEI或或ARB的患者的患者n硝酸盐可被用作心绞痛或缓解呼吸困难硝酸盐可被用作心绞痛或缓解呼吸困难的辅助治疗的辅助治疗n没有证据支持没有证据支持-肾上腺素能受体阻滞剂肾上腺素能受体阻滞剂在心力衰竭中的应用在心力衰竭中的应用慢性心力衰竭的药物治疗与管理458、其

27、它、其它慢性心力衰竭的药物治疗与管理46 nAVP为一肽类激素，它通过激活为一肽类激素，它通过激活V1a、V2 受体而调节受体而调节各种生理过程，包括调节体液、血管张力及心血管各种生理过程，包括调节体液、血管张力及心血管的收缩性。的收缩性。AVP具有强烈的血管收缩、水潴留、增具有强烈的血管收缩、水潴留、增强强NE、Ang II及致心室重构等作用，是心衰恶化的及致心室重构等作用，是心衰恶化的因素之一因素之一n利水药原始作用是促水排泄，保留电解质而排水。利水药原始作用是促水排泄，保留电解质而排水。如精氨酸加压素（如精氨酸加压素（AVP）受体阻断剂能保留电解质）受体阻断剂能保留电解质而排水，此有助于

28、机体动员过多体液，又增加血而排水，此有助于机体动员过多体液，又增加血Na+的渗透性，此类药物又称利水药（的渗透性，此类药物又称利水药（aquaretics），它），它可能是治疗低血可能是治疗低血Na+症的有效药症的有效药精氨酸加压素（精氨酸加压素（AVPAVP）受体阻断剂）受体阻断剂慢性心力衰竭的药物治疗与管理47心力衰竭时利水药心力衰竭时利水药n心衰患者血中心衰患者血中AVP的水平随病情严重程度而的水平随病情严重程度而增加，短期应用增加，短期应用AVP受体阻断剂托伐普坦、受体阻断剂托伐普坦、考尼伐坦等，考尼伐坦等，能改善心衰患者的血流动力学能改善心衰患者的血流动力学效应和低钠血症效应和低钠血

29、症 n大规模托伐普坦大规模托伐普坦(Tolvaptan)的先期临床研究的先期临床研究结果在今年晚些公布，如结果有益于减少临结果在今年晚些公布，如结果有益于减少临床事件，将在心衰治疗发挥重大作用床事件，将在心衰治疗发挥重大作用慢性心力衰竭的药物治疗与管理48钙增敏剂（左西孟旦钙增敏剂（左西孟旦,Levosimendan）n为钙增敏药，具有增加心脏功能及扩管作为钙增敏药，具有增加心脏功能及扩管作用，短期使用能改善血流动力学效应及症用，短期使用能改善血流动力学效应及症状，治疗急性心衰已获得较好的效果状，治疗急性心衰已获得较好的效果n长期治疗除能改善血流动力学效应及症状长期治疗除能改善血流动力学效应及

30、症状外，还防止心衰的进展，降低再住院率和外，还防止心衰的进展，降低再住院率和改善病人存活率，但不增加胞内改善病人存活率，但不增加胞内Ca2+和和cAMP；也不增加心律失常；也不增加心律失常n近期美国近期美国RENIVE-II及欧洲及欧洲SURVIVE试试验对其安全性有效性提出挑战，替代生物验对其安全性有效性提出挑战，替代生物标记物下降与临床益处之间差异标记物下降与临床益处之间差异慢性心力衰竭的药物治疗与管理49内皮素内皮素(T-1)受体拮抗剂受体拮抗剂n内皮素内皮素-1在心室重构、心肌肥厚和心衰中起在心室重构、心肌肥厚和心衰中起着重要的作用。其拮抗剂恩拉生坦、波生坦着重要的作用。其拮抗剂恩拉生

31、坦、波生坦短期使用有益于血流动力学的改善，但长期短期使用有益于血流动力学的改善，但长期结果均未显示出对心衰的有益作用。结果均未显示出对心衰的有益作用。n目前的证据并不支持将目前的证据并不支持将ET-1受体拮抗剂用于受体拮抗剂用于心衰治疗，但心衰治疗，但ET系统作为治疗心衰的作用系统作为治疗心衰的作用靶点是肯定的。靶点是肯定的。n此外，新型内皮素转换酶抑制剂（抑此外，新型内皮素转换酶抑制剂（抑制剂）正在临床试验中。制剂）正在临床试验中。慢性心力衰竭的药物治疗与管理50nDNA基因重组技术、大肠杆菌为生产菌种基因重组技术、大肠杆菌为生产菌种n32个氨基酸、分子量：个氨基酸、分子量：3464 Dan

32、与内源性脑利钠肽具有相同的氨基酸排序和生物活性，与内源性脑利钠肽具有相同的氨基酸排序和生物活性，因此具有相同的作用机制因此具有相同的作用机制DRIMKRGSSSSGLGFCCSSGSGQVMK VLRRHKPS慢性心力衰竭的药物治疗与管理51Adapted from Burnett JC.J Hypertens.1999;17(Suppl 1):S37-S43.BNPSNS RAAS内皮素内皮素加压素加压素利钠肽系统超负荷利钠肽系统超负荷是心衰的一大表现是心衰的一大表现类似于胰岛素对于糖尿病病人类似于胰岛素对于糖尿病病人急性失代偿性左心衰时人体利纳肽系统超负荷慢性心力衰竭的药物治疗与管理52

33、全面启动心脏保护全面启动心脏保护 重组人脑利钠肽重组人脑利钠肽慢性心力衰竭的药物治疗与管理539、未证实有效的药物 心肌能量药物 营养制剂、激素治疗慢性心力衰竭的药物治疗与管理5410、应尽量避免应用的药物：大多数钙拮抗剂 非类固醇抗炎药 大多数抗心律失常药慢性心力衰竭的药物治疗与管理5511、他汀类药物的应用、他汀类药物的应用缺乏大规模前瞻性研究而存在争议缺乏大规模前瞻性研究而存在争议n有利作用：有利作用：1.减少冠脉事件、阻滞心衰发展减少冠脉事件、阻滞心衰发展2.改善细胞功能改善细胞功能3.促进新生血管形成促进新生血管形成4.下调下调AT1受体受体5.恢复自主神经功能恢复自主神经功能6.抑

34、制炎性细胞因子抑制炎性细胞因子慢性心力衰竭的药物治疗与管理56n不利作用：不利作用：1.减少辅酶减少辅酶Q102.增加内毒素增加内毒素3.血胆固醇水平与心衰预后血胆固醇水平与心衰预后 慢性心力衰竭的药物治疗与管理57心力衰竭的非药物治疗心力衰竭的非药物治疗n二尖瓣成形术、血运重建术、心室成形术二尖瓣成形术、血运重建术、心室成形术n双室起搏再同步化治疗（双室起搏再同步化治疗（CRT)、ICD、射、射频消融术、起搏器治疗频消融术、起搏器治疗n心脏替代治疗：人工心脏、心室辅助装置、心脏替代治疗：人工心脏、心室辅助装置、心脏移植心脏移植n血液超滤治疗血液超滤治疗n基因治疗、干细胞移植基因治疗、干细胞移

35、植慢性心力衰竭的药物治疗与管理58心力衰竭患者治疗流程图心力衰竭患者治疗流程图确定慢性收缩性心力衰竭的诊断确定慢性收缩性心力衰竭的诊断(左室心腔增大左室心腔增大,LVEF40%)去除或缓解基本病因和诱因去除或缓解基本病因和诱因判断液体潴留情况判断液体潴留情况有液体潴留的症状和体征有液体潴留的症状和体征 无液体潴留的症状和体征无液体潴留的症状和体征 利尿剂利尿剂 ACE抑制剂抑制剂(NYHA I.II.III.IV)-受体阻滞剂受体阻滞剂 地高辛地高辛 (NYHA II.III)(NYHA II.III.IV)醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 (NYHA IV)*非药物治疗：机非药物治疗：机械辅助循环械辅助循环 慢性心力衰竭的药物治疗与管理59谢谢谢谢