护理程序的临床应用

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1、 护理程序的临床应用护理程序的临床应用 张文芹2012.3.27护理程序护理程序（nursing process）护理程序是以促进和恢复病人的健康为目标所进行的一系列有目的、有计划的护理活动，是一个持续的、循环的、动态的过程。护理程序的步骤：评估、诊断、计划、实施和评价。评估（评估（assessment）是通过与病人交谈，观察和护理体检等方法，有目的、有计划地收集资料，为护理活动提供可靠依据。目的：找出护理对象存在的健康问题护理评估：护理评估：四史、五方面、六心理社会、七体检四史、五方面、六心理社会、七体检l四史：l现病史围绕主诉，询问患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过l既往史既

2、往健康状况和曾患疾病、手术史，尤其与现病有关的疾病l过敏史药物与食物过敏史l家簇史如高血压、糖尿病等l五方面：饮食、排泄、休息与睡眠、自理情况及保健措施、嗜好。l六心理社会：精神状态、对疾病的认识、心理状态、性格及交往能力、家庭关系、经济状况l七体检：生命体征、身高、体重；一般状况；头颈部；肺；心；腹部；脊柱四肢、神经系统l病人疼痛严重l病人诉“我从没有象现在这么疼过”l大便正常l大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂l食量中等l每日主食6两，早、中、晚各2两护理诊断护理诊断（Nursing Diagnosis）护理诊断是关于个人、家庭和社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断，是

3、护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果是应由护士负责的。护理诊断的组成:名称、定义、诊断依据、相关因素名名 称称l是对护理对象对健康状态或疾病的反应的概括性描述l现存的/潜在的/可能的/健康的现存的现存的是目前已存在的健康问题。如“皮肤完整性受损：与局部组织长期受压有关”潜在的潜在的有危险存在若不及时处理就会发生问题。如“有皮肤完整性受损的危险：与皮肤水肿有关”可能的：可能的：指有可疑但缺乏资料支持需要进一步收集资料确认或否认健康的健康的是指从特定的健康水平向更高水平发展的护理诊断。“执行治疗方案有效”；“母乳喂养有效”定义定义l是对护理诊断的一种清晰的、精确的描述，并以此与其他诊

4、断相监别l压迫性尿失禁/完全性尿失禁l压迫性尿失禁个体处于在腹压增加时即能排出少于50ml尿液的状态l完全性尿失禁个体处于持续的、不能预测的排尿状态诊断依据诊断依据l是做出该护理诊断的临床判断标准（反应在病人身上的症状、体征）症状/体征/病史/危险因素主要依据 80%-100%具备次要依据 50%-70%具备营养失调：高于机体需要量营养失调：高于机体需要量l定义个体处于营养素的摄入量超过代谢需要量的状态l诊断依据*体重超过正常的20%；*三头肌皮摺厚度男性超过15mm，女性超过25mm；静坐的生活方式；集中在晚上进食；病人陈述的或护士观察到的不良的饮食习惯相关因素相关因素l促成护理诊断成立和维

5、持的原因或情境l现存的健康的有-危险的相关因素危险因素l相关因素来自于：疾病发面低效型呼吸型态：与支气管哮喘有关体温过高：与肺部感染有关心理方面活动无耐力：与病人处于严重抑郁状态有关与治疗有关自我形象紊乱：与乳癌病人行一侧乳房切除术有关睡眠型态紊乱：与连续24小时静脉输液有关情境方面营养失调：高于机体需要量：与饱餐后静坐有关成熟发展便秘：与老人活动量小、肠蠕动减慢有关l一个护理诊断可有多个相关因素睡眠型态紊乱手术后伤口疼痛引起焦虑连续24小时静脉输液环境嘈杂年龄护理诊断的陈述方式护理诊断的陈述方式l三要素：问题P、相关因素E、症状与体征Sl三部分陈述法：P+S+El二部分陈述法：P+El一部分

6、陈述法：P三部分陈述法三部分陈述法lPES公式P：护理诊断的名称(Problem)E：相关因素(Etiology)S：临床表现(Symptom)l多用于现存的护理诊断l体温过高：T 39，面色潮红，皮肤发热：与肺部感染有关例如 气体交换受损：紫绀、呼吸困难、PaO2为5.3kPa：与阻塞性肺气肿有关 二部分陈述法二部分陈述法lPE公式l有受伤的危险：与头晕有关l用于“有-危险”的护理诊断一部分陈述法一部分陈述法lP公式l用于“健康的”护理诊断l执行治疗方案有效/潜在的精神健康增强护护 理理 诊诊 断断 举举 例例 体温过高【定义】个体的体温升高至他（她）的正常体温范围以上的状态。【诊断依据】主

7、要的：体温高于正常范围。次要的：皮肤发红、触之有热感、呼吸增快、心动过速、痉挛或惊厥。【相关因素】暴露在热的环境中、剧烈活动、应用药物或麻醉、衣着不当、新陈代谢率增高、疾病或外伤、脱水、出汗能力下降或不能出汗。书写护理诊断时的注意事项书写护理诊断时的注意事项l尽量使用统一的护理诊断名称l相关因素陈述用“与-有关”的方式l相关因素应尽量具体而明确清理呼吸道无效：与术后伤口疼痛有关 与痰液粘稠有关l知识缺乏的特殊陈述方式知识缺乏：缺乏-方面的知识知识缺乏：缺乏给新生儿洗澡的知识知识缺乏：缺乏冠心病的知识知识缺乏：与预防皮肤感染的知识不足有关书写护理诊断时的注意事项书写护理诊断时的注意事项l避免将临

8、床表现误做为相关因素活动无耐力：与活动后心慌、气短有关睡眠型态紊乱：与醒后不易入睡有关l当相关因素尚无法确定时，可以写成与“未知因素有关”，需进一步收集资料合作性问题合作性问题潜在并发症潜在并发症（potential complication，PC）概述：1983年Lynda Carpenito提出了“合作性问题”这一概念，她认为需要护士提供护理的问题可分为两大类：一类是经护士提供的护嘱就可以解决的，属于护理诊断；另一类是要与其他健康保健人员尤其是医生共同合作解决的，护士主要是提供监测护理，属于合作性问题。合作性问题是一些护士不能预防和独立处理的，需要护士进行监测以及时发现其发生和变化的生理并

9、发症，是要护士运用医嘱和护理措施共同处理以减少并发症发生的问题。注意：并非所有的并发症都属于合作性问题 v合作性问题的陈述方式：潜在并发症：如潜在并发症：出血也可简写为：PC：如PC：电解质紊乱 护理诊断合作性问题 决策者护士护士与其他健康保健人员（尤其是医生）合作处理 陈述的方式(以冠心病为例）胸痛：与心肌缺血有关潜在并发症：心律失常 预期目标需要为病人确定预期目标，作为评价护理效果的标准不强调确定预期目标，因为不是护理职责范围内能独立解决的 护理措施 的原则预防、减轻、消除病痛，促进健康预防、监测并发症的发生和病情的变化，医护共同进行干预护理诊断与医疗诊断的区别与联系护理诊断与医疗诊断的区

10、别与联系l侧重点病因诊断/病理生理诊断/病理解剖诊断（疾病）反应（护理服务对象）l稳定性相对稳定不稳定，随病情发展或病程而发生变化l数目少/多护理诊断与医疗诊断的区别与联系护理诊断与医疗诊断的区别与联系l医疗诊断可做为护理诊断的相关因素疼痛：左胸疼：与冠心病引起心肌缺氧有关排列护理诊断的优先顺序根据护理诊断的紧迫性和重要性，可将护理诊断分为三类：首优问题/中优问题/次优问题排列护理诊断的优先顺序 首优问题：威胁病人生命、需要立即去解决的问题。可有几个首优问题同时存在。中优问题：不直接威胁病人生命，但可导致病人生理、情绪上的变化 次优问题：非此次发病的反应的问题举例举例l清理呼吸道无效l体温过高

11、l自理缺陷l有皮肤完整性受损的危险l营养失调：高于机体需要量举例举例l疼痛l躯体移动障碍l有体液不足的危险l知识缺乏排序时的注意事项排序时的注意事项l按Maslow需要层次论排序l排序时应考虑病人的需求l分析护理诊断之间的相互关系知识缺乏：缺乏预防术后并发症的知识焦虑：与即将接受手术有关l次序不是固定不变的疼痛/心输出量减少/恐惧/活动无耐力/潜在并发症：室颤排序时的注意事项排序时的注意事项l目前未出现的问题并非不重要潜在并发症：出血有感染的危险：与化疗后白细胞被大量破坏有关l可同时解决几个问题，主要精力放在首优问题上制定目标制定目标 目标是期望护理对象在接受护理照顾后的功能、认知、行为及情感

12、（或感觉）的改变。制定目标的意义：明确护理工作的方向 指导护士制定护理措施 作为评价标准目标的种类目标的种类 短期目标：在相对较短的时间内（一般为几小时或几天）要达到的目标。长期目标：需要相对较长时间（一般在一周以上或更长）才能实现的目标。举例举例l行为知识缺乏：缺乏自我注射胰岛素的知识目标：病人能自我注射胰岛素l功能活动无耐力：与病后长期卧床有关目标：病人行走100米不觉心悸、气短l认知知识缺乏：缺乏有关哮喘病人居家自我护理的知识目标：病人能复述出-举例举例l情感（感觉）焦虑：与心绞痛反复多次发作有关目标：病人主诉不安、担心的感觉减轻疼痛：与胃粘膜炎性病变有关目标：病人诉说疼痛减轻或感到疼痛

13、的持续时 间缩短举例举例l一个护理诊断可存在多方面的目标便秘：与痔疮致排便疼痛有关目标：病人能够1、说出导致便秘的相关因素2、学会减轻排便时疼痛的方法3、自诉在排便时疼痛减轻4、保证每12天排便一次目标举例目标举例4天后 病人 借助双拐 能行走 100m评价时间 主语 条件状语 谓语 行为标准出院前 产妇 学会 给新生儿洗澡评价时间 主语 谓语 行为标准住院期间 病人的皮肤 保持 完整、无褥疮评价时间 主语 谓语 行为标准举例举例l24小时内病人排出大便l2天内病人能顺利咳出痰液l化疗期间病人不发生感染l营养失调：高于机体需要量半年内体重下降12公斤每月减轻2公斤举例举例l长：7天后能够自我护

14、理人工肛门l短：1天后病人能够说出学会自己护理假肛的重要性1天后在护士为病人护理假肛时，病人不回避注视伤口。3天后在护士为病人护理假肛时，病人能给予配合协助5天后病人在护士协助下完成假肛的护理7天后病人能够自己护理假肛书写护理目标时的注意事项书写护理目标时的注意事项l主语是病人，而非护士目标不是护理行动本身，不是护理措施例子：每2h用止痛药一次以使病人疼痛缓解用药2h后，病人自诉疼痛减轻出院前教产妇给新生儿洗澡出院前产妇能够给新生儿洗澡书写护理目标时的注意事项书写护理目标时的注意事项l目标应切实可行，在病人能力可及的范围内l目标应是可以通过护理措施达到的体温过高：与肺部感染有关目标：三日内病人

15、体温降至正常 发热期间病人主诉舒适感增加l目标应可测量、可评价1周后病人进食自理能力增强1周后病人能用健侧手进食3日内病人排便习惯正常3日内病人每日排便一次且不费力书写护理目标时的注意事项书写护理目标时的注意事项l一个目标中只能出现一个行为动词2天后病人能做到有效的咳嗽并每日饮水1500mll病人参与目标制定l关于“潜在并发症”的目标书写护理目标时的注意事项书写护理目标时的注意事项l关于“潜在并发症”的目标护士任务：监测并发症的发生格式：护士能及时发现并发症的发生并积极配合处理潜在并发症：出血目标：住院期间病人不发生出血（错）护士能及时发现出血的发生并积极配合抢救制定护理措施制定护理措施l是护

16、士为帮助病人达到预定目标所需采取的具体方法l措施的类型依赖性的：来自于医嘱的措施相互依赖性的：与其他健康保健人员相互合作独立性的：护士独立提出和采取的F 独立的护理措施包括：帮助病人完成日常生活活动治疗性的护理措施危险问题的预防病情和心理社会反应的观察健康教育和咨询心理支持制订出院计划制定护理措施时的注意事项制定护理措施时的注意事项l措施应针对目标和相关因素睡眠型态紊乱：与持续静脉输液有关睡前紫外线灯消毒清理呼吸道低效：与术后伤口疼痛有关用雾化吸入稀释痰液l科学依据l不应与其他医务人员措施相矛盾l切实可行病人/护士/医院设备l具体，有指导性护理计划成文护理计划成文l手写l计算机l表格实施（实施

17、（Implementation）l实施前准备做什么(what)谁去做(who)怎样做(how)何时做(when)l实施实施、评价、评估同时进行l实施后记录及时、准确、真实、重点突出举例举例l评估昨晚睡眠情况（睡眠型态紊乱）l查看受压部位皮肤（有皮肤完整性受损的危险）l行静脉穿刺点滴抗生素（气体交换受损）l记录病人尿量（体液过多）实施（实施（Implementation）l实施后记录及时、准确、真实、重点突出病人有什么问题？护士做了什么？病人的反应？有无新情况出现？PIO记录（problem/intervention/outcome）：P：疼痛：腹部伤口疼：与腹部手术有关I：给杜冷丁50mg i

18、m./抬高床头，呈半坐位O：病人主诉疼痛减轻评价（评价（Evaluation）l是将病人的健康状态与护理计划中预定的目标进行比较并做出判断的过程收集资料比较资料与目标并做出判断目标完全实现目标部分实现目标未实现修订护理计划举例举例l预期目标3日内病人能复述出冠心病患者居家自我护理的知识病人能全部复述出-病人能复述出部分-病人不能说出-l预期目标住院期间病人的皮肤不发生破损病人住院期间皮肤发生了破损病人皮肤在住院期间未发生破损修订护理计划修订护理计划l根据目标实现程度修改收集资料是否准确？全面？护理诊断是否正确？资料收集有无错误？/是否严格按照诊断依据？/相关因素正确否？/是否混淆了“有-危险的

19、”护理诊断和“潜在并发症”目标是否正确？（专业范围/病人能力和条件）护理措施设计是否得当？执行是否有效？病人配合否？l出现新诊断，增加新内容案例案例l患者许某，男，42岁，农民，因哮喘持续状态伴感染于4月2日上午9时搀扶入院。T：38.8，P：90次/分,呼吸24次/分,BP:120/80mmHg.入院后住抢救室,心电监护,精神尚好,咳嗽,痰不能咳出,不能下床活动,软食,食欲欠佳。用氨茶碱、地米静点。当晚睡眠差，诉全身疲乏，四肢无力活动后气促明显，呼吸26次/分，P：110次/分，大汗淋漓，诉濒死感，经立即处理缓解。4日中午，病人烦躁，抱怨，反复让家属向院方询问治疗费用问题，家属亦有抱怨情绪。病人呈沉思状，回答问题简单，语速快，用手示意勿打扰。案例案例l护理诊断：1、体温过高：体温38.8与哮喘持续状态伴感染有关l2、活动无耐力：全身乏力、活动后气促明显：与哮喘持续状有关l3、清理呼吸道无效：痰不能咳出：与哮喘持续状态伴感激有关l4、恐惧：诉濒死感：与哮喘持续状态有关l5、焦虑：烦躁、抱怨、沉思：与住院经济困难有 关