三甲复审：院感监测核心条款

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1、院感4. 20. 3按照医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高 危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。4. 20. 3. 2有重点环节、重点 人群与高危险因 素的监测。对下呼 吸道、手术部位、 导尿管相关尿路、 血管导管相关血 流、皮肤软组等主 要部位感染有具 体预防控制措施 并实施。（）【C】1. 有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计 戈h并落实。2. 有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评 估，并制定针对性的控制措施。3. 重症医学科导管相关性血源感染（CRBSI ）千日感 染率；呼吸机相关肺炎（VAP ）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工

2、作量，感染率，数据来源追踪）。4. 有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管 相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关 制度与措施，并落实。【B】符合“C”，并1. 科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制， 有改进措施。2. 主管部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的 问题，及时反馈，并提出整改建议。【A】符合“B”，并1.手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量、切口感染率数据来源追踪。2. 对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。3. 医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素 监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作 用，并取得

3、效果。4. 20. 3. 2 有重点环节、 重点人群与 高危险因素 的监测。对下 呼吸道、手术 部位、导尿管 相关尿路、血 管导管相关 血流、皮肤软 组织等主要 部位感染有 具体预防控 制措施并实 施。（重点）【C】1. 有针对重点环节、重点人群与高危险因 素管理与监测计划，并落实。2. 有对感染较高风险的科室与感染控制情 况进行风险评估，并制定针对性的控制措 施。3. 重症医学科导管相关性血源感染（CR BSI ）千日感染率；呼吸机相关肺炎（V AP）千日感染率；尿路感染（UTI ）千 日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。4. 有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关 尿路、血管导管相关血流

4、、皮肤软组织等主 要部位感染的预防控制的相关制度与措施， 并落实。【查阅资料】（时限为1个年度）1. 医院制订的针对重点环节、重点人群与高危险因 素管理与监测计划；2. 职能部门对全院感染控制情况、感染较高风险的 科室（抽2个）的风险评估报告与风险控制措施指 南资料；3. 相关感染率指标的统计表；4. 职能部门针对预防控制一些主要部位医院感染 发生所制订的相关制度、措施及实施情况报告；5. 职能部门每月对各科室医院感染监测情况的检 查报告，对相关监测数据的分析报告，以及对存在 问题的整改效果评估。【B】符合C”，并1. 科室落实自查情况及存在问题总结、分 析、报告机制，有改进措施。2. 主管部

5、门对科室监测情况进行定期核查 指导，对存在的问题，及时反馈，并提出整 改建议。【现场核查】抽查2个病区，核查：1. 重点环节、重点人群与高危险因素管理措施落实 情况；2. 实施术后患者，预防下呼吸道、导尿管相关尿路、 血管导管相关血流、皮肤软组织等预防控制感染措 施的落实情况；3. 核查科室相关监测数据及自查报告。【跟踪核实】从职能部门的检查记录中，抽取所发 现的1个问题，追踪其处理结果与整改情况。【A】符合B”，并1. 目标手术部位感染（%）按手术风险分类、 年手术量、切口感染率数据来源追踪；2. 对重点环节、重点人群、主要部位的特殊 感染控制有效。3. 医院信息系统定期对重点环节、重点人

6、群与高危险因素监测及分析，满足临床工作 需要，对医院决策提供支持作用，并取得效 果。【现场核查】核查相关统计数据，比较评审周期内 每年相关数据，并进行数据来源追踪。【跟踪核实】职能部门提供案例和评审周期内前后 对比监测数据说明，通过采取对重点环节、重点人 群、主要部位的特殊感染相关管理措施后，这些环 节、人群及部位的医院内感染现患病率有明显下 降，感染控制有效。4. 20. 5有多重耐药菌（MDR ）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管 与改进活动。4. 20. 5. 1【C】有多重耐药菌医1.针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等院感染控制管理各个环节，结合实际工作，制订并落实多

7、重耐药菌感染管规范与程序，实施理的规章制度和防控措施。监管与改进。（）2. 有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、 隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。3. 根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理， 落实抗菌药物的合理使用。4. 有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA ）或耐万 古霉素肠球菌（VRE）的控制措施。【B】符合“C”，并1. 有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐 药性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。2. 有主管部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根 据监管情况采取相应改进措施。【A】符合“B”，并1. 多重耐药菌医院感染控制有

8、效，抗菌药物使用合理。2. 医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及 抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。4. 20. 5. 2【C】有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。()4. 20. 5. 31.有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。2.微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告【B】符合“C”，并1.有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。2.各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续

9、改进措施。【A】符合“B”，并1.多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。2.至少每季度年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。【C】有预防多重耐药感染措施培训。对临床医护人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预 防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。()【B】符合“C”，并有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防 与控制措施等知识培训，相关资料可查询。【A】符合“B”，并除达到“B”要求外，还应有对培训效果的追踪总结，多 重耐药菌感染预防和控制有效。4.20.5. 1有多重耐药菌医院【

10、C】1.针对多重耐药菌医院感染的 诊断、监测、预防和控制等各个【查阅资料】（时限为1个年度）1.医院制订的防控多重耐药菌感染的规章制度与措施；感染控制 管理规范 与程序， 实施监管 与改进。（重 点）环节，结合实际工作，制订并落 实多重耐药菌感染管理的规章 制度和防控措施。2. 有对多重耐药菌控制落实的 有效措施，包括手卫生措施、隔 离措施、无菌操作、保洁与环境 消毒的制度等。3. 根据细菌耐药性监测情况， 加强抗菌药物临床应用管理，落 实抗菌药物的合理使用。4. 有落实耐甲氧西林金黄色葡 萄球菌（MRSA）或耐万古霉 素肠球菌（VRE）的控制措施。【B】符合“C”，并1. 有对多重耐药菌感染

11、患者或 定植高危患者监测，细菌耐药性 监测报告及时反馈到医务人员， 并方便查询。2. 有主管部门对多重耐药菌医 院感染情况的监督检查，根据监 管情况采取相应改进措施。2. 省级细菌耐药监测网的监测反馈报 告；3. 职能部门对多重耐药菌感染患者或 定植高危患者的监测资料，包括全院 各科室的本底资料；4. 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MR SA）或耐万古霉素肠球菌（VRE） 的的监测资料；5. 医院每月的细菌耐药性监测报告；6. 职能部门的检查记录。【访谈调查】向省级细菌耐药监测网了解；1. 医院提交目标菌株的情况；2. 医院对省级细菌耐药监测网报告的 反馈分析意见、改进措施。【跟踪核查】从职能部门

12、的检查监测 记录中，抽取检查中所发现的1个问 题，追踪所提出的整改措施，评价其 整改效果。【A】符合“B”，并1. 多重耐药菌医院感染控制有 效，抗菌药物使用合理。2. 医院临床微生物实验室能满 足临床对多重耐药菌检测及抗 菌药物敏感性、耐药模式以及同 源性分析的需求。【现场核查】1.从职能部门提供的资料中抽取MDRO 病历2份，核查MDRO检测、隔离、追 踪情况，评价联合用药以及使用万古 霉素、广谱头孢菌素、碳青霉烯类等 用药指征掌握情况；2,核查临床微生 物实验室的设备设施、技术能力是否 能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌 药物敏感性、耐药模式以及同源性分 析的需求。4.20.5.2 有多部

13、门 共同参与 的多重耐 药菌管理 合作机 制。成重 点）【C】1. 有临床科室、微生物实验室 或检验部门、医院感染管理部门 等在多重耐药菌管理方面的协 作机制，并有具体落实方案。2. 微生物室定期为临床提供耐 药菌的趋势与抗菌药物敏感性 报告【查阅资料】（时限为1个年度）1. 医院建立多部门合作机制的多重耐 药菌管理实施办法与职责分工；2. 查看检验科提供的对耐甲氧西林金 黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠 球菌（VRE）、产超广谱B-内酰胺酶（ESBLs）的细菌和多重耐药的鲍曼不 动杆菌等实施目标性监测的资料和耐 药菌的趋势与抗菌药物敏感性的报 告。【B】符合“C”，并1.有医院感染管理

14、部门、微生【查阅资料】（时限为2个年度）1.查看职能部门提供的每季度1次的4.20.5.3有预防多【C】对临床医务人员和微生物实验物实验室（检验部门）、药学部 门、临床科室对多种耐药菌管理 定期联席会制度，有牵头部门， 分工明确，职责清楚。2.各部门信息通报渠道畅通， 有对存在问题定期分析、反馈， 有持续改进措施。【A】符合“B”，并1. 多部门合作机制有效，医院 信息系统能够支持相关信息快 捷获得。2. 至少每季度向全院公布1次 临床常见分离细菌菌株及其药 敏情况，包括全院和重点部门多 重耐药菌的检出变化情况和感 染趋势等。联席会议资料和多部门协作活动记 录；2. 医疗、护理、临床检验、感染

15、控制 等部门沟通协调机制的实施细则；3. 职能部门提供的预防和控制多重耐 药检查记录、督办意见、调查报告， 并能提供持续改进的有关材料。【查阅资料】（时限为3个年度） 查看医院提供的每季度医院编发的院感简讯上公布的临床常见分离 细菌菌株及其药敏情况、重点部门多 重耐药菌的检出变化情况和感染趋势 等材料。【现场核查】1. 核查临床科室（1个）、微生物实验 室或检验部门、医院感染管理部门在 多重耐药菌管理方面所采取措施的效 果；2. 核实省级监测质量控制机构对其工 作效果的评价。【查阅资料】（时限为1个年度）1.查看相关培训制度、培训计划和培重耐药感 染措施培 训。（重 点）室或检验部门的人员进行预防 多重耐药菌感染措施的培训制 度、培训计划及落实措施。训工作总结。2.医院实施培训考核的资料。【B】符合“C”，并有相关人员多重耐药菌感染危 险因素、流行病学以及预防与控 制措施等知识培训，相关资料可 查询。【访谈调查】询问临床医护人员和微生物实验室或 检验部门的人员（各1人，共3人）， 了解其对多重耐药菌感染危险因素、 流行病学以及预防与控制措施的知晓 度，知晓率100%。【A】符合“B”，并有对培训效果追踪总结，多重耐 药菌感染预防和控制有效。【现场核查】核查职能部门对培训效 果考核评价与追踪总结的资料，及时 改进培训方式，提高培训效果。