Nd：YAG激光仪治疗白内障手术后后囊混浊效果及参数设定

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1、Nd: YAG激光仪治疗白内障手术后后囊混浊效果及参数设定 摘要】目的：探讨Nd： YAG激光治疗白内障手术后后囊浑浊的方法和技巧。方 法：应用Nd： YAG激光仪，对144例（174眼）白内障手术后后囊浑浊，合理选择 脉冲、能量及激光聚焦点的相关参数，激光切开后囊膜。结果：激光截囊前后视 力有显著提高，增视率达97.7%，差异显著（PV0.05）；无并发症及后遗症的发 生，并缩短了病程。结论：准确选择激光脉冲、能量与聚焦点，可减少对IOL和 眼组织的损伤，提高激光后的疗效，并可减少并发症的发生。 【关键词】人工晶状体；后囊浑浊；YAG激光 【中图分类号】R77 【文献标识码】A 【文章

2、编号】 2095-1752 （2019）26-0041-03 后发性白内障是指白内障术后晶状体上皮细胞在后囊膜上的移行、增殖，形 成后囊膜的混浊（posterior capsular opacification， PCO）。成人后发性白内障的发生 率高达30%〜50%，儿童则为100%［1］。其发病率与年龄、手术技巧、术后眼内 前节反应、人工晶体（IOL）的材质等因素有关。传统的治疗方法为手术切开PCO, 尽管手术并不复杂，但仍有发生眼组织的损伤、感染、IOL移位等并发症的可能。 Nd： YAG激光切开后囊膜因其不需要切开眼球，具有疗效确切、风险小、费用低、 无痛苦、安全简便等优点，已成为

3、治疗后发障的主要方法［2］。本院自2017年7 月一2019年1月进行PCO激光治疗144例共174眼，取得明显效果，现报告如 下。 1. 资料与方法 1.1 一般资料 我院自2017年7月〜2019年1月使用Nd： YAG激光治疗144例共174眼， 单眼114例，双眼30例；其中男性60人，女性84人；年龄36〜91岁。根据 PCO形态分为Elschnig珍珠样小体型PCO 78例（102眼）；纤维化型PCO 66例（72 眼）。所有患者均接受视力、电脑验光、非接触式眼压测量、裂隙灯检查确诊为 PCO。患者病史最长5年，最短2月，平均1.5年。后囊膜混浊分级：0级：后囊 无混浊；1级

4、：后囊轻度混浊，眼底能看清；2级：后囊中度混浊，眼底部分模 糊不清；3级：后囊明显混浊，眼底不能窥见或周边部环状皮质增生［3］。 1.2治疗方法 采用法国光太OPTIMISIINd： YAG激光机。术前滴复方托毗卡胺眼液散瞳，1% 奥布卡因表面麻醉，置入接触镜；激光选择单脉冲能量1.0〜1.5mj,调整激光焦距 离：将He-Ne激光指示点聚焦到后囊膜，先在旁中心击穿一点以确定实际与设 定的误差后，再进行点击切开。可采用开罐式环形切开法或环形带蒂切开法进行 激光，操作过程中尽可能以单脉冲较小的能量开始并逐渐增大，直到恰好能击开 囊膜为止，逐步扩大到后囊激光孔直径达3〜4mm左右，一次激光总能

5、量控制在 150mJ以内，所有病例均为一次性完成激光治疗。 1.3术后处理 术后给予滴非甾体类眼液4次/天，使用1周；如眼压偏高者给予8-肾上腺 素能受体阻滞剂眼药水滴眼液2次/天，观察眼压至平稳为止。术后观察：激光前 后的矫正视力、眼压、房水闪辉、有无IOL损伤和玻璃体前界膜破裂等并发症等 情况；并于术后3天、1周、1个月、3个月、半年复查1次。 1.4统计学方法 应用SPSS13.0软件进行统计学分析。激光术前、术后的视力比较采用t检验， 激光术前、术后的眼压比较采用卡方检验，PV0.05差异有统计学意义。 2. 结果 2.1 Nd： YAG激光174只眼术后随访3〜6个月，

6、其中170只眼术后视力均有 明显的提高，增视率为97.7%；其余4例视力提高幅度不大的均为有眼底疾病 （如黄斑变性、视神经萎缩、视网膜色素变性）占2.3%。激光术前术后视力变化 见表1。 表1 174只眼激光治疗前后视力比较 注：术后1个月、3个月、半年复查眼压均正常平稳。 2.2并发症 本组激光术后未见严重并发症发生。174只眼发生玻璃体混浊22例占12.6%； 玻璃体前界膜破裂9例占5.17%；眼压升高1例占0.57% （见表2）； IOL周边后 表面损伤6例占3.54%，均为点状小凹,对视力、视野无影响，也无炫目症状。 3. 讨论 随着白内障超声乳化摘除+IOL植入术的普遍开

7、展，PCO已成为白内障术后常 见的并发症。 而后囊膜混浊主要有两种形态：①赤道部的上皮细胞（E细胞）向后囊移行增 殖并聚集成簇，呈Elschnig珍珠样小体，称为珍珠型PCO。②前囊下的晶状体上 皮细胞（A细胞）纤维化生并向后囊移行，使后囊膜纤维化皱缩，称为纤维型 PCO［4］。Nd： YAG激光为这类患者提供了一种无痛、安全、便捷的治疗方法，激 光后囊切开后的增视率及成功率已得到普遍的公认。 3.1影响精准激光的因素 3.1.1医患沟通的重要性：①对激光过程的理解；②术中激光时眼球的固视 和激发光时产生强光对眼的刺激；③取得患者的理解和密切配合。 3.1.2头位固定的重要性：当激光作

8、用于靶组织而产生能量爆破时的响声可引 起患者的恐惧而使头位移动，导致激光点不能精准的激射在靶组织上，或对非目 标眼组织周围区域造成损伤。如误伤到IOL，可在IOL后表面形成点状小凹，导致 炫目的症状，直接会影响视觉的效果［5］。 3.1.3安置接触镜的必要性：①固定眼位；②放大靶组织的倍率，使术者能 更清晰的看清靶组织；③提高激光的精准性。 3.2激光瞄准光点及能量的设置 3.2.1激光He-Ne瞄准光点设置：①首先要熟悉自己使用的激光仪的性能及 准确聚焦、严格掌握激光能量是保证治疗成功和减少术中术后并发症的关键。激 光属红外光为不可见光，需通过瞄准光来指导激光击射的部位，不同品牌激光机

9、 激光束的焦点与瞄准光的焦点也不一样：如美国Coherent（科以人）EPIC型激光器 激光束的焦点0档位则为后落于瞄准光焦点50^m；法国OPTIMIS （光太）H型激 光器0档位则为后落于瞄准光焦点30^m；德国ZEISS （蔡司）VISULAS B型激光 器0档位则为二焦点同步聚焦在靶面。这在治疗PCO时可防止激光损伤IOL，但 在激光治疗前囊膜混浊时术者应充分清楚这一特点，以免造成IOL的损伤。②确 认准确聚焦的状态也很重要，特别是在使用瞄准光以旋转双光点方式指示的激光 仪时（如美国Coherent（科以人）EPIC型激光器），有时由于受IOL折射及后囊膜 混浊表面高低不平的影响，焦点

10、很难形成一清晰的园点，这就靠术者在临床操作 中摸索规律。激光能量不论在治疗IOL前膜还是后囊膜均应以低能量开始，同时 激射点应避开瞳孔中央区，特别是在治疗PCO紧贴IOL的病例，先在周边作一小 的激射孔，房水可通过这小孔流至混浊囊膜与IOL之间而增加后发障与IOL的空 间，此时再向瞳孔区击射，这样可避免损伤IOL。 3.2.2激光能量的设置根据后囊膜的厚薄和后囊膜混浊的部位不同，选择设 置不同的单脉冲激光能量：①如后囊膜混浊较轻，通常较薄，激光能量选择可较 低，通常V1mj；反之则激光能量选择可稍高点。②如后囊膜混浊虽呈珍珠状改 变，但其囊膜却较脆，如能量设置较大，激光爆破时后囊膜极易向周

11、边爆裂。③ 如后囊膜混浊呈机化膜样改变，其囊膜较厚及坚韧，通常＞1.5mj ；如能量设置过 小则不易被激开。总之激光能量的设置要因地制宜，原则上是从低能量开始，由 最初设定的安全值逐渐增加到有效的治疗值［6］逐步加以调整。 我们通常在选用：①低能量激光束，选择在瞄准光束后方30^m处聚焦； ②一般能量激光束的选择，通常在瞄准光束后方100mm处聚焦较为安全；③高 能量激光束，则在瞄准光束后方200mm处聚焦为宜。④激光时要调试激光仪使 裂隙灯焦点、He-Ne指示激光焦点与Nd： YAG激光焦点同时准确聚焦在后囊膜 上；⑤激光点应避开视轴区，选择周边切割，以防误伤IOL而引起炫目。⑥对 后囊膜

12、较厚的病例，将激光焦点向后囊膜后移动，但不要使激光发射后产生玻璃 体内气泡，以减少IOL损伤和玻璃体前界膜破裂［7］。 3.2.3激光的总点数及总能量：①完成Nd： YAG激光的总"点数〃/次：原则上 所使用激光束的最小数量应当保证可以获得足够大的开口；尽管用于膜组织的光 束的数量可能＞100点/次，但平均光束以50点/次士为宜。②完成Nd： YAG激光 的总"能量”/次：一般用于膜组织的光束的能量可能V150mj/次，但平均能量以 50mj/次士为宜。随着使用能量和激光束的数量的增加，则对IOL造成损害和激光 术后引起眼内反应的风险也可随之增大。 3.3后囊膜切开的不同方法，形态和直径

13、 3.3.1激光切开的方法：①开罐环形切开法：首个激射点选择在后囊膜的上 部，将He-Ne激光瞄准精确聚焦在后囊膜平面，以最低能量开始激射，逐渐提 高能量，选择刚好切开后囊的最低单脉冲能量，以顺/逆时针方向环形切开后囊膜， 大小以视轴为中心，切开直径约3〜4mm。②环形带蒂切开法：在开罐环形切开 法的基础上，只是在下方6点方位的后囊膜不切开，以保留"蒂〃状的链接，是被 激开的后囊膜瓣带“蒂〃沉向下方。③十字形切开法：即选择9T3点水平位激开 后囊，再12T6点垂直位激开后囊，即可见被激开的后囊膜端点向4象限卷曲， 后囊中央即被激开形成直径3〜4mm的透光区。 3.3.2后囊膜激光切开的直径：

14、一般认为以稍大于非扩瞳孔状态下的瞳孔直径 为宜，约4mm直径大小。如①激光孔过大：易出现后囊膜放射状裂口及玻璃体 的嵌顿；或引发IOL向后方移动，后囊膜切开区的面积越大，IOL向后移动的距 离越大，即IOL的向后移动的距离与后囊切开区的大小呈正相关［8］。尤其是水凝 胶IOL的攀较软，甚至IOL有脱位到玻璃体腔的可能，因此在确保视功能有效恢 复的前提下尽量减小后囊切开区的面积，以避免IOL过度移位甚至脱位的隐患。 ②激光孔过小：术后有可能产生炫光，尤以夜间瞳孔大时更为明显。 综上所述，Nd： YAG激光是治疗PCO的首选疗法，能明显提高PCO患者的 视功能，是一种简便、安全、价廉、疗效确切的

15、适宜技术，能避免传统术式带来 的一些并发症，目前已成为后发障的首选疗法。正确的掌握适应证，选择治疗时 机及精准熟练地掌握激光仪的操作技巧是保障治疗成功的必要因素，同时病人和 医生的良好配合也是治疗成功的关键。在临床具体应用时还应注意不同类型后发 障及并发症的处理。 【参考文献】 [1] 赵家良.眼科诊疗常规[M].北京：人民卫生出版社，2005： 263. [2] 王俊恩.Nd： YAG激光后囊膜切开术治疗白内障术后囊膜混浊[J].中国激光 医学杂志，2011, 20： 371-373. [3] 姜良柱，吴明星.后发性白内障评价的研究进展[J].中国实用眼科杂志， 2006, 24：

16、549-551. [4] Awastui H，Guo S，Wagner BJ. Posterior capsular opacification： a problem reduced but hot yet Eradicated[J].Akch ophthalmol，2009，1 (27)： 555-562. [5] 刘娇，许维强，吴林彬，等.白内障撕囊直径不同对后发性白内障影响的 临床研究[J].国际眼科杂志，2011，11： 517-518. [6] 戈振华，刘茂雄.Nd： YAG激光治疗不同类型后发性白内障的临床探讨[J]. 中医眼耳鼻喉杂志2014，4(2):68-70. [7] 李忠民，张健，齐海峰.Nd： YAG激光治疗白内障术后不同类型后发性白 内障[J].实用防盲技术2012，79(4)： 169-171. [8] 邹玉平，冯波林，振德.后囊混浊研究现状[J].国外医学眼科学分册，2001， 25:276-278.