2023年关于索赔申请书6篇

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1、2023年关于索赔申请书6篇 索赔申请书 篇1（474字）申请人：某某性别：年龄：岁身份证号：_x住址：某某某市某某某社区某组某某号电话：_x被申请人：某某公司事实与理由申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级鉴定。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。鉴定为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元

2、。共计金额为40500元整。申请人:_x_年_月_日索赔申请书 篇2（884字）致：陕北矿业有限责任公司技改部。陕西中安监理公司。我单位在机修车间工程施工中预到地方老乡因不明原因生事而发生停工一事和不明原因大网高压停电停工所引起的工程费用一事提出索赔报告。1：我方从5月13日开工以来积极组织施工队伍不分昼夜的紧张施工，5月19日验收基层合格，5月20日刚进入基层沙砾石回填工作，在5月21日由于不明地方老乡因与矿上发生的不明原因的冲突而致我单位的工程无法正常进行而停工至5月28日中午10点才重新施工，其中发生的人工费和机健费用如下：5.21至5.28共计7天时间，每天工作12小时：早晨5点至8点

3、，中午9点至13点，下午15点至20点。1：人工费：管理人员：五人_7=35日_1.5=52.5工日。施工人员：21人_7=147日_1.5=20.工日。2：机键费：压路机7_一小时400元_12=33600元装栽机7_一小时200元_12=16800元 2：在我方二次施工中的基础垫层混凝土刚刚完成进入独立柱钢筋混凝土基础施工时，有因大网高压停电而发生的停工费用：6.19中午10：00左右停电至21日中午11：30来电共计：停工工时25.5小时。1：管理人员：5人_25.5/8=16.2工日。2：钢筋工：8人_25.5/8=25.5工日。3：木工班：17_25.5/8=54.2工日。4：施工班

4、：22人_25.5/8=70.13工日。5：其他工人：12_25.5/8=38.32工日。以上是我方发生的实际费用，敬请你们给予解决答复为盼最终费用按决算走。陕西中原建司十四项目部.6.23索赔申请书 篇3（667字）北京_货运有限责任公司:200X年X月_日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘X(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200X年X月X日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信

5、誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失:破损部位及程度 费用(元)上罩:两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆 1300.00温室:合页部分及四个边角破裂 1900.00横梁:中间部分压损 800.00电机上罩 50.00包装箱 450.00修理设备运输费 400.00设备修理人工费 1200.00费用合计 6100.00以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完

6、好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。顺祝商祺!索赔申请书 篇4（688字）索赔申请方信息收货方 托运单号:40641902索赔人姓名 郭洪娜 联系号码:13791051621 起运城市 四川乐山目的城市 山东济南 公司名称传真发货日期:9月15日电子邮件 保价声明价值人民币 5000 元托运货物清单 请列明本次发货人委托我司托运的全部货物信息 (若表格行数不够填写全部信息，可另附清单)损失货物清单请列明本次托运过程中受损货物的.详细信息 (若表格行数不够填写全部信息，可另附清单)丢失 全部 部分破损潮湿 污染在您的索赔得到解决前 请保留所有包装及货物索赔所需文

7、件 索赔金额不超过3000元提供该索赔申请表即可。下列为索赔3000元以上所需提交的理赔证明文件，请尽快提交对应的文件。1.托运书2.运单3.货物价值证明文件（商业发票/销售合同/订购单等）4.货损照片5.索赔人身份证复印件6.索赔权转让书(收货人索赔时)视案件具体情况，我司有权要求进一步资料。本人兹声明，上述事实的陈述完全属实。签名盖章郭洪娜索赔日期9月25日索赔申请书 篇5（893字）申请人：尹卯文，男、汉族、干部，1963年1月27日出申请人生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。请求事项：1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

8、2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。事实和理由：在9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：1、左肩部、胸部软组织损伤。2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。3、右侧胸腔积液。4、脑外伤综合症。于同年10月14

9、日出院。受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于12月8日作出（）第0012号WZ忻人社工认字工伤认定决定书，申请人受伤系工伤。综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计6

10、6136.51元。此致申请人：尹卯文12月25日索赔申请书 篇6（934字）申请人：X，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿住电址：宣威市格宜镇龙泉村委会话：被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤宣威市格宜镇龙泉村委会法定代表人：电话：业务人员：仲裁请求：一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系；二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）具体如下：1、住院期间生活补助：4480元（35元_2/人_80天）；2、住院期间工资：57810元（2710/30_80）；3、住院期间家人的护理费：3840元（45_

11、80天）；4、一次性医疗补助：5420元（2710元_2月）；5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元_12月）；6、一次性伤残补助金：24390元（2710元_9月）；7、鉴定费：300元；8、第二次手续费4800元。9、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元_12月_2）；事实及理由：8月15日，申请人X在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：右足背挫裂伤；1、2、左第五指骨开放性骨折；3、左足背异物残留；4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于12月26日会议讨论决定予以认定为工伤（曲人工认字30440号）月第。日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残（曲人鉴委字第号）。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。此致宣威市劳动仲裁委员会申诉人：X二0一x年月