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1、ICU各系统监测目标及相关措施系统监测监测要点护理措施、体温监测1掌握目标体温2维持体温在目标范围。1观察体温或持续体温监测，维持在目标范围，保持体温探头、 导线连接在位；2增加（减少）盖被，调节室温；3温水擦浴，或冰袋物理降温，或冰毯降温（复温）；4遵嘱使用药物，观察用药反应；5更换衣服，保持舒适；6使用控温毯：7观察仪器运转，维持目标体温；8观察意识瞳孔、生命体征；8观察皮肤、肢体末梢血运；10观察有无肌肉颤动、寒颤等；神、经系统 功能监测 （及颅内 压监测等）1神志（GCS评分及镇静评 分）、瞳孔监测；2能按病情需要进行肌力评 估及颅内压监测；3生命体征4评估方式规范。1观察意识、瞳孔情
2、况、有无颅高压情况（头痛、恶心、呕吐、 视乳头水肿（视力下降或障碍）等）；2动态评估肌力进展情况，及时汇报医生；3遵嘱使用脱水、降颅压药物：a控制药物滴注速度；b静脉 炎的预防观察；c观察尿量、出入量及电解质情况；4相关引流管护理:a引流管及装置妥善固定在位，标识清晰； b保持引流通畅及有效引流（据病情选择引流体位及装置固 定高度）；c观察引流液的量、色、性状；d严格无菌操作， 防感染；d观察置管处皮肤，保持伤口敷料干燥；e掌握置管 期限，尽早拔管；三、循环功能 监测1掌握目标血压、心率心律， 维持在目标范围；2颈静脉充盈度：正常卧位 不超过锁骨上缘至下颌角 距离的下1/3处，立位坐位 不见充
3、盈3周围动脉搏动4患者目前每小时尿量、输 液速度、末梢循环（皮温、 皮色、水肿、中心静脉压） 状况。1心电监测：观察心率心律、血压，维持在目标范围内；2观察：有无胸闷胸痛、心悸气急、尿量及肢体末梢（皮温、 皮色、水肿）情况；3体位活动：据病情置半卧位或半坐位，卧床休息或轻微床上 活动；4氧疗护理：据病情选择合适的氧流量及湿化液；5排泄护理：保持大便通畅，勿用力排便，使用缓泻药物；6用药护理：a）据病情调节合适输液速度；b）观察心率心律、血压、胸闷胸痛、心悸气急改善情 况及尿量，末梢血运情况；c）静脉炎的预防观察（血管活性药物）；7相关导管（动脉、静脉）护理：a导管妥善固定在位，标识 清晰；b保
4、持导管通畅、有效引流（观察引流液的量、色及 性状）及有效监测（波形）；c严格无菌操作，防感染；d观 察置管处皮肤，保持伤口敷料干燥；e掌握置管期限，尽早拔 管四、呼吸功能 监测1呼吸运动、呼吸频率、呼 吸深度和节律、呼吸音2呼吸道分泌物3掌握脉氧、ETCO2，及动 脉血气中PaO2和PCO2， 心率、血压；4呼吸机模式及MV，VT，f，FiO2，I: E，气道压， PEEP；患者有效治疗卧位（防误吸 体位或半卧位30 ）1心电监测:观察呼吸、脉氧，维持在目标范围内；2观察：有无胸闷、心悸气急、面色及肢体末梢（皮温、皮色） 情况；3体位活动：置半卧位，卧床休息或轻微活动；4耐药菌护理：严格洗手，
5、做好床边隔离，防交叉感染；5用药护理：a调节合适输液速度或泵控用物；b观察呼吸、 胸闷、心悸气急改善情况及肢体末梢血运情况；6人工气道护理：a）妥善固定气管导管、气切套管（松紧1指为宜）；b）保持呼吸道通畅（吸痰、气道湿化、人工鼻、翻身 拍背）；c）置患者予半卧位；d）观察呼吸机运转，妥善连接、固定呼吸机管路；e）口腔护理，及时处理冷凝水，定期更换呼吸管路， 预防呼吸机相关性肺炎；7掌握呼吸机工作模式及各参数，掌握各报警限情况五、肝功能监测1能正确评估相关症状和体 征（黄疸、精神症状等）；2掌握患者相关检查检验指 标（黄疸指数：血清总胆红 素，直接胆红素，间接胆红 素；ALT丙氨酸氨基转移 酶
6、,AST天冬氨酸氨基转移 酶，胆碱酯酶；白蛋白，凝血 酶原时间）1观察：患者意识瞳孔、皮肤、粘膜颜色、巩膜及大便颜色；2休息活动：患者绝对卧床休息或轻微活动；3皮肤护理：瘙痒者勿挠痒，应剪去指甲，指导患者应穿柔软、 清洁的衣服，用温水擦浴，使用中性肥皂。4隔离护理：疑有病毒性肝炎者，及早采取限制性隔离措施和 保护性隔离措施。5保持大便通畅；用药护理：a禁用镇静安眠药物；b使用谷氨酸钠（钾）观察 尿量、电解质情况六、肾功能监 测1掌握患者每小时尿量，24 小时出入量；掌握患者血肌酐及血钾值1观察尿量、24小时出入量；2观察血电解质、肌酐情况；尿管护理：a尿管妥善固定在位，标识清晰；b保持尿管引
7、流通畅；c会阴护理，严格无菌操作，防感染；d定期锻炼 膀胱功能，掌握置管期限，尽早拔管；e观察尿量、色、性 状七、血液系统功能监测1掌握患者血红蛋白、白细胞、血小板及出凝血时间（PT 和 PPT），能正确评估患者相关症状 和体征1观察：有无皮肤粘膜出血、瘀点瘀斑及穿刺处皮肤及渗血情 况；2安全护理：避免损伤、自伤及反复穿刺；3基础护理：皮肤护理、口腔护理；4饮食护理：吃温少刺激食物；5输血护理：调节输血速度，观察输血后反应；隔离护理：严格洗手，针对性做好保护性隔离八、胃肠功能 监测1腹部外形、肠鸣音2腹部体征3营养评估：体重、三角肌 皮褶厚度、实验室检查4掌握患者胃液量、颜色、 性状；5掌握患者每日肠内营养 量，大便次数，形状及量， 必要时测量腹围及腹内压1观察：保持胃管通畅，引流有效，观察胃液量、色、性状； 2鼻饲管护理：a鼻饲管妥善固定在位，通畅，标识清晰；b 掌握胃内潴留情况；c鼻饲流质温度适宜、注入速度及注入量 适宜；3保持大便通畅，观察大便量、色及性状
ICU各系统监测目标及相关措施
