抗菌药物临床应用评估与持续改进制度

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1、抗菌药物临床应用评估与持续改良制度 为加强抗菌药物平安、标准、合理使用特制订本制度一 抗菌药物管理工作组负责对医院菌药物临床应用与细菌耐药情况进展监测，定期分析、 评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改良措施。二 抗菌药物管理工作组对纳入?抗菌药物采购供给目录? 的采购品种要进展临床评价，由临 床医师、药师填写抗菌药物临应用床评估表，反响意见。内容包括该药物的不良反响监测结 果，临床疗效评价结果，临床用量等情况。三 不良反响发生率频繁高、平安性低、效价低的品种，根据临床医师或临床药师填写药 品不良反响监测报告和抗菌药物临床应用评估表，经抗菌药物管理工作组、药事管理委员会 经调查评估，决定是否

2、继续使用。四 定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，对耐药率较高的抗菌药物，根据抗 菌药物动态监测及超常预警制度，进展效价评估，采取相应措施。五 违规使用抗菌药物，如超适应证、超剂量使用的抗菌药物等，除按规定处理外，还应在 全院通报警示,以防止再次发生。六 医院应定期组织感染性疾病专业医师、感染专业临床药师、临床微生物技术人员对全院 抗菌药物使用情况进展分析、汇总、评估，同时结合国内外先进的抗菌药物临床应用及管理 经历，提出合适本院的抗菌药物临床应用持续改良意见，并在全院推广施行。七 定期发布抗菌药物临床应用情报、信息。共享抗菌药物临床应用理论知识。八 利用信息化手段，系统及合理用药软件

3、，不断地促进和进步抗菌药物合理应用程度。抗菌药物遴选和定期评估制度为标准抗菌药物的遴选采购和临床的合理使用，特制定本制度：一 医院抗菌药物应当由药学部门统一采购供给，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采 购、调剂活动，不得在临床使用非药学部门采购供给的抗菌药物。二 医院应当按照药品监视管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优先选用? 国家处方集?、? 国家根本药物目录? 和? 国家根本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目 录? 收录的抗菌药物品种。三 医院购进抗菌药物品种不得超过35 种；同一通用名称杭菌药物品种，注射剂型和口服 剂型各不得超过2 种，处方组成类同的复方制剂12种。具有相

4、似或一样药学特征的抗菌药 物不得重复采购。三代及四代头孢菌素含复方制剂类抗菌药物口服剂型不得超过5 个品规，注射剂型不得 超过 8 个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3 个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口 服剂型和注射剂型各不得超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不得超过5 个品规。四 医院抗菌药物采购目录包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格应向核发其? 医疗机 构执业答应证?的卫生行政部门备案。五 医院确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定，应向设区的市级 以上卫生行政部门提出申请，并详细说明理由。由设区的市级以上卫生行政部门核准其申请 抗菌药物的品种、规格的数量和种类。六

5、医疗机构新引进抗菌药物品种，应当由临床科室提交申请报告，经药学部门提出意见后， 报抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组 2/3 以上成员审议同意后，提交药事管理 与药物治疗学委员会审核，经药事管理与药物治疗学委员会 2/3 以上委员审核同意前方可列 入采购供给目录。对存在平安隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者违规促销使用等 情况的抗菌药物品种，临床科室、药学部门、抗菌药物管理工作组和药事管理与药物治疗学 委员会可以提出清退或者更换意见。清退或者更换获得抗菌药物管理组 1/2 以上成员同意后 执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案。清退或者更换的抗菌药物品种原那么上 6 个月内不得

6、进入本机构药物采购供给目录。七 因特殊感染患者治疗需求，未列入本机构药品处方集和根本药品供给目录的抗菌药物， 医疗机构可以启动临时采购程序。临时采购应当由临床科室提交申请报告，说明申请购入药 品名称、规格、剂型、数量、使用对象和使用理由，经抗菌药物管理工作组审核同意后由药 学部门一次性购入使用。医院应当严格控制临时采购抗菌药物品种和数量，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程 序不得超过 5 次。假如超过 5 次，抗菌药物管理工作组应当进展调查，决定是否同意继续 临时采购或者列入常规药品采购程序抗菌药物临床应用专业人才培养和考核制度为加强抗菌药物临床应用相关学科建立，充分发挥相关专业技术人员在抗

7、菌药物临床应用管 理工作中的作用特制订本制度：一 学科的建立： 医院按规定设置感染性疾病科，装备相应数量的感染性疾病专业医师，负责对医院各临床科 室抗菌药物临床应用进展技术指导，参与医院抗菌药物临床应用管理工作。医院按规定装备感染专业临床药师，对抗菌药物临床应用提供技术支持，指导患者合理使用 抗菌药物，参与医院抗菌药物临床应用管理工作。医院按规定建立临床微生物室，开展微生物培养、别离、鉴定和药物敏感试验等工作，为病 原学诊断提供技术支持，负责医院常见致病菌分布和耐药监测工作，参与医院抗菌药物临床 应用管理工作。二 学科专业人才培养 根据医院人才培养方案，定期选派感染性疾病专业医师、感染专业临床

8、药师、临床微生物技 术人员参加各种形式的学习、进修、培训。学习相关的法律法规、国内外先进的抗菌药物知 识理论、临床理论等。进步自身合理用药知识程度和才能，并在平时的工作理论中，向科室 的同志采取讲述，传授等学习方式，从而进步全院的合理使用抗菌药物的知识程度和才能。三 人员考核 对培养的医师、药师、临床微生物技术人员进展抗菌药物临床应用知识考核内容当包括： 各种相关法律、法规、规章和标准性文件；抗菌药物临床应用及管理制度；细菌耐药与抗菌 药物互相作用；抗菌药物不良反响的防治等。考核合格的，方给予相应级别的抗菌药物使用、调配及管理权限。不合格的，取消其相应资 格。抗菌药物采购供给目录卫生部初稿分类

9、 非限制使用级 限制使用级 特殊使用级 四环素类 四环素 米诺环素*替加环素多西环素 土霉素氯霉素氯霉素类 广谱青霉素类阿莫西林阿洛西林氨苄西林美洛西林哌拉西林磺苄西林替卡西林对青霉素酶不稳定的青霉素类 青霉素 青霉素 V苄星青霉素普鲁卡因青霉素对青霉素酶稳定的青霉素类苯唑西林 氟氯西林氯唑西林*舒巴坦阿莫西林 /克拉维酸卩-内酰胺酶抑制剂氨苄西林 /舒巴青霉素复方制剂卩-内酰胺酶抑制剂 坦哌拉西林/他唑巴坦哌拉西林/舒巴坦 替卡西林/克拉维酸第一代头孢菌素类 头孢唑啉 头孢拉定 头孢羟氨苄 第二代头孢菌素类 头孢克洛阿莫西林/舒巴坦 美洛西林/舒巴坦 头孢氨苄头孢呋辛头孢替安酯头孢硫脒头孢丙

10、烯第三四头孢吡肟代头孢菌素类 头孢曲松 头孢噻肟头孢克肟 头孢匹罗头孢他啶头孢地尼头孢唑肟头孢哌酮/舒巴坦 头孢泊肟酯头孢哌酮其他卩内酰胺类头抱美唑 氨曲南头孢西丁 法罗培南注射头孢米诺拉氧头孢法罗培南口服碳青霉烯类厄他培南 美罗培南磺胺类和甲氧苄啶 甲氧苄啶 磺胺嘧啶 联磺甲氧苄啶 磺胺甲噁唑 大环内酯类 红霉素 阿奇霉素口服 琥乙红霉素 乙酰螺旋霉素 罗红霉素 克拉霉素 林可酰胺类 林可霉素 氨基糖苷类 阿米卡星 链霉素 新霉素亚胺培南/西司他丁 帕尼培南/倍他米隆 比阿培南 复方磺胺甲噁唑阿奇霉素注射地红霉素克林霉素庆大霉素依替米星奈替米星异帕米星妥布霉素喹诺酮类 诺氟沙星 左氧氟沙星

11、氧氟沙星 吡哌酸 糖肽类大观霉素环丙沙星 莫西沙星*洛美沙星安妥沙星*氟罗沙星吉米沙星多粘菌素类万古霉素去甲万古霉素 *替考拉宁 粘菌素口服*多粘菌素B甲硝唑*粘菌素注射咪唑衍生物替硝唑奥硝唑左旋奥硝唑 硝基呋喃衍生物 呋喃妥因呋喃唑酮 其它抗菌药物 磷霉素 利福昔明 利福霉素 抗真菌药 制霉菌素 氟康唑口服 氟胞嘧啶利福平*利奈唑胺*达托霉素 氟康唑注射 伏立康唑口服伊曲康唑口服液伊曲康唑口服胶囊夫西地酸两性霉素 B*伏立康唑注射 *伊曲康唑注射*卡泊芬净特比萘芬*米卡芬净克霉唑抗菌药物分级管理制度一 医院施行抗菌药物分级管理制度。抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。 一非限制使

12、用级抗菌药物。经长期临床应用证明平安、有效，对细菌耐药性影响较小， 价格相对较低的抗菌药物。二限制使用级抗菌药物。与非限制使用级抗菌药物相比拟，在疗效、平安性、对细菌耐 药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。三特殊使用级抗菌药物。具有明显或者严重不良反响，不宜随意使用的抗菌药物；需要 严格控制使用防止细菌过快产生耐药的抗菌药物；新上市缺乏 5 年的抗菌药物，疗效或平 安性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。抗菌药物分级管理目录由卫生部制定。二 预防感染、治疗轻度或者部分感染应当首先选用非限制使用级抗菌药物；严重感染、免 疫功能低下合并感染或

13、者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌 药物；严格控制特殊使用级抗菌药物使用。三 医院应当对本机构医师和药师进展抗菌药物临床应用知识和标准化管理的培训。医师经 考核合格后获得抗菌药物处方权，药师经考核合格后获得抗菌药物调剂资格。 具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗 菌药物处方权。具有高级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予特 殊使用级抗菌药物处方权。四 临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定人员 会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处

14、方。 特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经历的感染性疾病科、呼吸科、重症 医学科等具有高级专业技术职务任职资格的医师和感染专业临床药师担任。五 紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1 天用量。假如需要继续使 用，必须经过感染性疾病科、呼吸科、重症医学科医师和感染专业临床药师会诊，会诊同意 使用该级别级抗菌药物后，授予治疗时间段范围内的使用权包括使用药品名称、使用数量 等。六 医院当严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例不超过 %。七 利用信息化手段，促进抗菌药物合理应用。1 如抗菌药物使用人员权限抗菌药物的分级管理，有相应资格的医师才能开具相应级别的 抗菌药物、

15、特殊使用级的抗菌药物经会诊后，要使用的，根据会诊结论，给予限期内的使用 权限，包括品种、数量，过期自动取消2 处方审核系统自动识别处方的合理性、提示处方医师药品的配伍禁忌、药品互相作用、 不良反响等3 I 类清洁切口特别是 4 类代表手术抗菌药物使用的标准管理，对 I 类切口使用抗菌药 物预防作严格限制，卫生部规定预防用药不超过30%。更不允许治疗性使用抗生素权 限但凡I类切口需要治疗性使用抗菌药物时，须会诊后，根据会诊结论，给予使用品种、 使用期限的权限。超品种、超期限不能使用权限限制。4 门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。抗菌药物动态监测及超常预警制度一 医院按规定开展抗菌药物临床应

16、用监测工作，分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使 用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进展分析，对抗菌药物不合理使用 情况应当及时采取有效干预措施。二 外科手术预防使用抗菌药物应当在术前30 分钟至 2 小时内，清洁手术用药时间不得超 过24小时。而且根据卫生部要求，1类切口手术预防性使用抗生素不超过30%，住院抗菌 药物使用率不超过 60%，门诊抗菌药物使用率不超过 30%。逐步到达全院抗菌药物使用强 度不超过 40 值的目的。三 当开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，采取相应 措施。对承受抗菌药物治疗患者，微生物检验样本送检率不得低于30 。一对

17、主要目的细菌耐药率超过30 的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务 人员。二对主要目的细菌耐药率超过40的抗菌药物，应当慎重经历用药。 三对主要目的细菌耐药率超过50 的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用。四对主要目的细菌耐药率超过75 的抗菌药物，应当暂停临床应用，根据追踪细菌耐 药监测结果，再决定是否恢复临床应用。四 医院抗菌药物管理工作组按规定对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并根据不 同情况作出处理：一使用量异常增长的抗菌药物； 二半年内使用量始终居于前列的抗菌药物； 三经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物；四企业违规销售的抗菌药物； 五频繁发生严重不良反响的抗菌药物。医院按

18、规定加强对抗菌药物消费、经营企业在本机构促销活动的监管，对违规促销的企业和 抗菌药物，应当及时采取警告、暂停进药、清退等措施。抗菌药物临床应用监视管理制度一 医院抗菌药物管理工作组加强对医院抗菌药物临床应用情况的监视检查。二 医院建立抗菌药物临床应用情况排名、公示和诫勉谈话制度。对各临床科室和医务人员 抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进展排名，对排名情况予以公示；对排名后位或 者发现严重问题的部门负责人、医师进展诫勉谈话，情况严重的予以通报。三 医院组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱施行点评，并将点评结果作为临床科 室和医务人员绩效考核根据。四 医疗机构应当对出现抗菌药物超常处方

19、3 次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其 特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现 2 次以上超常处方 且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。五 医师出现以下情形之一的，医疗机构应当取消其抗菌药物处方权： 一抗菌药物培训考核不合格的；二未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；三未按照规定使用抗菌药物造成严重后果的； 四开具抗菌药物处方牟取私利的。六 药师连续 3 次以上未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或者发现处方不适宜、超常处 方未进展干预且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格。七 医师出现以下情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照? 执业医师法? 第三十七条的规

20、 定给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，撤消其执业证书；构 成犯罪的，依法追究刑事责任：一未获得抗菌药物处方权或者被取消抗菌药物处方权后仍开具抗菌药物处方的； 二未按照本方法规定开具抗菌药物处方造成严重后果的； 三使用未经批准抗菌药物的；四索取、收受药品消费、经营企业财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益的； 五违背本方法其他规定的。八 药师出现以下情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照? 药品管理法? 有关规定，给予 警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，依法给子降级、撤职、开除 处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：一违背? 药品管理法? 第二十六条、三十四条的规定，违法购入未经批准抗菌药物的； 二违背? 药品管理法? 第二十七条的规定，未调剂审核处方、医嘱，造成患者严重损害 的；三未按照本方法规定，私自增加抗菌药物品种和规格的；四违背? 药品管理法? 第九十条的规定，在药品购销、临床应用中牟取不正当利益的； 五违背本方法其他规定的。