苍白球-黑质色素变性

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1、苍白球-黑质色素变性 Hallervorden-Spatz syndrome中国人民解放军总医院神经内科 孙 斌 一、 HSS的病因病机 HSS的发病机制目前我们还未完全弄明白，是否与苍白球和黑质等组织中GSH-Cys和GABA的代谢障碍有关?是否与铁盐和铁结合蛋白在脑中的特定部位沉积有关? （一）、脑内异常的铁沉积以HSS为代表HSS的铁沉积在苍白球和黑质的网状部。病理性大脑铁沉积可见于：包括帕金森病、Alzheimer 病和亨廷顿病。大脑与全身的铁代谢、转运之间存在不同的基础。 MRI示基底神经节呈低密度区域(特别是黑质)。血中的淋巴细胞有异常的细胞质体，骨髓中有海蓝色组织细胞。提示为神经

2、元丢失的变性病，黑质铁的增加或再分布，而造成黑质神经元的变性、丢失 。（二）、半胱氨酸蓄积 病人脑苍白球区域有半胱氨酸(Cys)和谷胱肽(GSH)-Cys复合体的二硫键(S-S)浓度增高，半胱氨酸二加氧酶(dioxygenase，能促活半胱氨酸转化为亚磺酸半胱氨酸)活性下降，同时在苍白球和黑质中-氨基丁酸(GABA)水平明显减低，这两种改变被认为是半胱氨酸蓄积，和铁离子螯合，以致铁盐在脑组织沉着。另一方面，过多的铁离子和半胱氨酸又能促进羟化自由基分子生成，导致神经元膜和胶质膜的过氧化作用而易于造成膜损害和神经元变性。 二、 HSS的临床诊断 HSS的始发症状多为下肢的姿势或步态异常，那么它的主

3、要临床表现和诊断要点又是什么呢?我们来看下面的内容,并注意能自己总结出答案。（一）、首发症状1/3的患者以进行性痴呆为首发；视神经萎缩可以为HSS的首发症状或病程某阶段为唯一症状；一般1215岁为发育退化的转折点；出现明显的肢体震颤、步态不稳、舞蹈徐动、肌张力失常、构音和吞咽困难，数年后逐渐不能工作、生活自理、卧床。可有肢体强直、角弓反张、反射亢进、双侧病理征阳性，严重的消瘦，痴呆。对一个年轻患者，有运动障碍、精神的衰退，进行性病程，除亨廷顿病外,还应考虑本病。 （二）、主要临床表现1、儿童或少年期起病，发病年龄多在1020岁以前，仅个别于25岁以后。始发症状多为下肢的姿势或步态异常，少数病人

4、也可以精神发育迟滞或视力障碍而受到注意； 2、症状以锥体外系的运动障碍为主，即有肌张力障碍或肌肉僵直、舞蹈一手足徐动症和构音障碍等。偶可见锥体系的损害，出现肌强痉、腱反射亢进、伸趾反射阳性等锥体束征；常可伴发精神症状如痴呆或智能低，儿童期起病者尤其明显； 3、病程逐渐进展，常常导致成年期以前死亡。还可伴有抽搐、视神经萎缩、视网膜色素变性等。由于本病与铁代谢障碍有关，故有报道伴发红细胞造血系统异常，如棘红细胞增多、真性红细胞增多等；4、Hallervorden-Spatz综合征（病）：（HSD和 HSS） MRI 应用后报道增多。病例之间有相当大的可变性。病理学检查：神经纤维缠结；具有铁沉积，轴

5、索卵圆体变和神经胶质增生，即“苍白球三联征”；5、脑MRI发现双侧苍白球前内侧部分T2 加权象对称的低密度信号与高密度信号共存，称为 “虎眼”征（阳性）及进行性神经系统的退变 。头部CT示对称性双侧苍白球有高密度；在MRI为低密度的信号，提示铁的聚积增加。 （三）、实验室检查周围血淋巴细胞内可发现空泡，红细胞形态异常(棘红细胞)、骨髓涂片中可见海蓝色组织细胞等。患者皮肤成纤维细胞培养可见59Fe-Tf聚集的现象(Zimmermam等，1981)。 （四）、影像学检查 曾报道用核素59Fe扫描法(Szanto-Gallyas，1966)在患者基底节区发现有铁摄入增强，但59Fe的半衰期很短，临床

6、应用不便。近年在患者CT片上发现基底节部位有弥散的低密度区，有时在其前内侧有高密度点状病灶。在磁共振影像的Tz加权像上也有低、中信号的特点，称为虎眼征(Tennison等，1988)，并且被认为是诊断本病的特异性影像 （五）、诊断要点 主要根据临床特点，即儿童期起病，进行性锥体外系症状和体征等。患者痴呆，视网膜色素变性，锥体外系损害和小脑性共济失调，四肢瘫等。但不典型病例有时与其他儿童期变性病难以区别。周围血红细胞形态异常和骨髓涂片以及CT和MRI的特征性影像学改变均有助诊断。（六）、HSS的病理不同程度的脑萎缩，脑室扩大，基底节苍白球和黑质有含铁颗粒沉积。显微镜见含铁颗粒主要存在于大型星形细

7、胞、小胶质细胞和神经元内，有些可在细胞内和血管周围发现。在受累范围，神经元和有髓纤维有程度不等的缺失，而且可见弥散的圆形或卵圆形的无核结构(球形体，spheoids)，可能由肿胀的轴索生成，也集中在苍白球和黑质范围之内。（七）、鉴别诊断 凡起病于儿童期的遗传代谢病，表现有锥体外系症状的都需加以鉴别。其中包括肝豆状核变性、蜡样质一脂褐素累积病、棘状细胞增多症、少年型Huntington舞蹈病、GMl或GM2神经节苷脂累积病等，都可能具有类似的临床表现，必要时需从实验室和影像学方面来鉴别 表现类似于HSS的其他疾病，如脑内有铁沉积、轴索的卵圆体和神经胶质增生的“苍白球三联症”（pallidal t

8、riad），在临床或病理学上有截然不同，如 (a) 女性患者伴痴呆、四肢瘫和神经纤维缠结；（b）Lewy 小体痴呆；(c) 伴或不伴脂质异常性的疾病，如无脂蛋白血症和视网膜色素变性。头部CT示对称性双侧苍白球高密度影，对异常铁沉积不能显示。MRI 的发展使HSS/HSD的报导越来越多，脑MRI特征为T2 加权象上可见“虎眼”征（The“eye-of-the tiger”sign），侧脑室周围白质区可有髓鞘脱失呈长T1、长T2 ，T2 加权象上呈长T2信号斑和弥漫性脑萎缩。本文3例仅有脑CT结果，未做脑MRI检查，死亡1例未尸检，故只能诊为HSS。 三、 HSS的治疗 虽现如今对各种疾病的诊治方

9、法很多但对于HSS来说又有哪些治疗方法呢?很遗憾的是目前HSS没有特殊治疗，可采用对症治疗手段.HSD没有特殊治疗，试图将脑内过多沉积的铁清除掉，通过铁螯合作用，用去铁胺甲烷磺酸盐(deferoxamine meslate)后已显示既没有减少铁的沉积，也没产生临床效果。相反，在特殊综合征的处理方面应该是有效的，有时可能暂时减轻肌张力异常。痉挛的治疗不同于其他方面，巴氯芬(baclofen)在中度到大剂量时常能明显地减轻僵直和肌张力异常的姿势，持续有规律的、谨慎的肢体被动和主动活动对缓解肌张力异常是有帮助的。用减轻肌张力异常和痉挛的药物可以改善患者的构音障碍，当患者不能吞咽或营养受到影响时，可考虑插胃管或胃造瘘术。近来对持续肌张力异常的患者已通过双侧立体定向丘脑切开术，或苍白球切开术使其症状已被控制，如药物治疗无效时，可考虑手术。