索赔申请书模板汇总7篇

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1、索赔申请书模板汇总7篇 索赔申请书 篇1（2802字）赔偿请求人：李_赔偿义务机关：河北省晋州市人民法院 法定代表人 潘_请求事项：一 依法撤销河北省石家庄市中级人民法院赔偿委员会（）石法委赔字第00001号决定书；二 晋州市法院潘友海的代理人张宏生，在庭审中，已对本市电视台向社会公开宣传确认无异，石家庄市法院赔偿委员会，确在（）石法委赔字第00001号决定书中作出“赔偿请求人李振刚提出名誉精神损害、限制人身自由，以及交通费、误工费无事实根据和法律依据，依法不予赔偿。”的结论，是对下级院超越职权侵害他人名誉行为的极端袒护，是对自身利益适用法律的严重倾斜，是特别严重的司法错误。请求贵院公开听证审

2、理，依法作出晋州市法院，对造成赔偿请求人李振刚的各项损害后果，折合人民币共计523320.99元，应当给予国家赔偿的决定。河北省高级人民法院赔偿委员会事实根据与理由：石家庄市法院，12月28日立案审理，3月19日，送达（）石法委赔字第00001号赔偿委员会决定书。开庭审理，是在钱仁冬的办公室（东楼302）进行，并由他一人主持，基于晋州市法院（赵永定主办）主动向本市电视台提供新闻材料，致使赔偿请求人李振刚的名誉权受到侵害之情节：钱仁冬问：赔偿义务机关，对电视台向社会公开宣传的事实，有无异议？赔偿义务机关代理人张宏生答：无异议；钱问：对诉求的赔偿数额，有无异议？张答：电视台的宣传后果，与法院无关，

3、赔偿数额，他要50万，您全判给他，我没异议。您不判给他，我也没意见。我还是坚持，我们法院对他实使拘留，没错（庭审笔录未准许复制）。晋州市人民法院，11月5日，以李振刚“严重扰乱法庭秩序”为由，作出（）晋法字第1号拘留决定书，并实使执行。经石家庄市法院复议，11月5日，向李振刚送达（）石立民终字第00339号复议决定书，结论为：撤销河北省晋州市人民法院11月5日（）晋法字第1号拘留决定书。依据【最高人民法院关于执行中华人民共和国国家赔偿法几个问题的解释 1996年5月6日 法释（1996）15号】第二条“依照赔偿法第三十一条的规定，人民法院在民事诉讼、行政诉讼过程中，违法采取对妨害诉讼的强制措施

4、、保全措施或者对判决、裁定及其他生效法律文书执行错误，造成损害，具有下列情形之一的，适用刑事赔偿程序予以赔偿：（一）错误实施拘留、罚款的；”中华人民共和国国家赔偿法第三十一条“赔偿请求人要求赔偿的程序，适用本法刑事赔偿程序的规定。”第二十条第四款“赔偿程序适用本法第十条、第十一条、第十二条的规定。”第十一条“赔偿请求人根据受到的不同侵害，可以同时提出数项赔偿要求。”之规定，特向贵院提出申请，请求：一 依法撤销河北省石家庄市中级人民法院赔偿委员会（）石法委赔字第00001号决定书；二 对晋州市人民法院侵害李振刚人身权、名誉权、及由侵权行为直接造成的各项损害后果，依中华人民共和国国家赔偿法，作出给

5、予国家赔偿的决定；（一）事实拘留（1）拘留15天X111.99元/08年国家职工平均日工资=1679.85元（2）拘留期间，拘留所伙食费300元（二）晋州市人民法院，11月7日，由赵永定负责主办，带有法警、采访人到本市拘留所，进行讯问李振刚，及采访后，主动向本市电视台提供新闻材料，致使李振刚被电视台，在晋州新闻栏目中，以其三个儿子李X（未成年）、李X（未成年）、李_被法院判决犯故意伤害罪、盗窃罪不服，在晋州市法院闹事儿，被法院依法实施拘留为题，向社会滚动播出。经石市中院复议，对晋州市院的职权行为和法律文书，作出公开纠正。而晋州市法院，拒不向电视台提出播放被纠正的法律文书和更正其报道失实的行为，

6、电视台又不向赔偿请求人作出播放证明造成的：（1）李振刚个人名誉侵害300000元（2）家庭名誉侵害150000元（3）李振刚及家庭成员精神损失50000元法律依据：【最高人民法院关于审理名誉侵权案件若干问题的解释 法释（1998）26号】六问：新闻单位报道国家机关的公开的文书和职权行为引起的名誉纠纷，是否认定为构成侵权？答：新闻单位根据国家机关依职权作出的公开文书和实施的公开的职权行为作的报道，其报道客观准确的，不应当认定为侵害他人名誉权；其报道失误，或者前述文书和职权行为已公开纠正而拒绝更正报道的，应当认定为侵害他人名誉权；七问：因提供新闻材料引起的名誉侵权纠纷，如何认定是否构成侵权？答：因

7、提供新闻材料引起的名誉纠纷，认定是否构成侵权，应区分一下两种情况：（一）主动提供新闻线索，致使他人名誉受到侵害的，应当认定侵害他人名誉权；（三）申请复议及申请国家赔偿期间，晋州市院又造成：（1）3月13日，王占世代表晋州市法院，吴英正代表晋州市检察院，()牛伟代表晋州市公安局，纪朝强代表晋州镇，参与四机关联合在晋州镇政府院内，限制李振刚人身自由的后果7天X111.99元=783.93元（2）7月10日至9月20日，因涉及法院上访，又在晋州镇院内实使限制李振刚人身自由的后果73天X111.99元=8175.27元（3）8月21日至10月10日，因涉及法院上访，又在晋州镇院内实使限制李振刚人身自由

8、的后果51天X111.99元=5711.49元（4）交通费 以车票为证共511元（5）误工费 天数以车票+提起复议、国家赔偿、取生效结论共天元。元共计.元 大写伍拾贰万叁仟叁佰贰拾元零玖角玖分整附：车票复印件页，晋州镇全天小时严盯死守证据页，晋州市委矛盾隐患包案领导及主管责任人分工证据页，晋州市法院年信访隐患一览表页。此致河北省高级人民法院赔偿委员会赔偿请求人：李振刚_年_月_日笔迹鉴定申请书调薪申请书索赔申请书 篇2（938字）案件登录号：申请事项住院医疗( ) 意外医疗( ) 门诊医疗( ) 住院安心( )死 亡( ) 残 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )被保险人姓名性别年龄身份证号码

9、单位名称职业事故经过事故日期原因地点现状事故是否已通知本公司 是 请注明日期： 年 月 日 否事故经过(申请人详细填写)事故是否报公安/交警/劳动或卫生部门处理 是 (请附材料) 否事故者如身故，是否已检验死因 是 (请附材料) 否目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿， 是 否若是，请具体说明：申请人姓名联系电话与被保险人关系 配偶 本人 父母/子女监护人理赔通知送达地址邮编如属保险责任，保险金领取方式： 1、银行转帐 2 、委托 (单位/个人) 3、自领开户银行户名(限申请者本人)帐号郑重声明：1、 本人保证在理赔申请书上所填写的内容详尽确实;2、 本人同意任何单位

10、或个人均可向中国平安保险股份有限公司提供与此次理赔申请有关的资料(包括病历、帐单、司法证明资料等);3、 本人同意自行负责因帐号提供错误导致划帐不成功的后果;4、 本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。申请人签字：年 月 日投保单位证明：投保单位签章：年 月 日索赔申请书 篇3（1152字）申请人：朱晓伟，男，1977年4月3日生，汉族，住广州市越秀区广善街1号403房。申请事项：请求中国人民保险公司广州市白云支公司按照机动车辆保险单的约定向申请人支付车辆损失险与第三者责任险。 事实与理由：1月29日18时10分，申请人朱晓伟驾驶粤A4K473号小客车沿着107线由

11、北往南方向行驶，行至107线2289KM+800M时，碰刮同向行驶由右侧主车道变线至中间主车道由梁炬清驾驶的粤AA9636号大货车，随即造成车辆及花基损坏，大货车上的乘车人梁汝宏，梁金华受伤的交通事故。清远市公安局交通警支察队作出责任认定：一、申请人朱晓伟驾车超速行驶，其行为违反中华人民共和国道路交通管理条例第三十五条（一）项规定，是造成事故的主要原因，负事故的主要责任。二、梁炬清驾车变更车道时未注意安全及让行，其行为违反中华人民共和国道路交通管理条例第七条一款规定，是造成事故的次要原因，负事故的次要责任。三、乘车人梁汝宏，梁金华不负事故责任。事后，申请人向清远市公安局交通警支察队提出重新认定

12、责任的申请，清远市公安局交通警察支队维持了首次认定的结果。申请人为此支出的事故修理费等相关费用近九万元，为伤者垫付了十二万元的医疗费。事故发生后，申请人向贵司提出车辆损失与第三者责任保险理赔请求，贵司受理并且作出了车辆零部件询报价单，贵司告知申请人，申请人应该首先处理与伤者的医疗赔偿纠纷，申请人取得申请人与伤者的调解书或法院的判决书后，贵司会一并对车辆损失与第三者责任险进行理赔。贵司的工作人员并强调：一起交通事故针对一张保单的多项理赔事项只进行一次理赔，多个理赔项目一并处理。伤者梁汝宏，梁金华直到10月才向广州市白云区人民法院提起民事诉讼，法院分别判决申请人承担梁汝宏285726元，并对总额为

13、419608元承担连带责任；承担梁金华8498元，并对总额为12127元承担连带责任。随后申请人向广州市中级人民法院提起上诉，广州市中级人民法院于2月13日作出如下判决，申请人承担梁汝宏254212元，并对总额为374588元承担连带责任；承担梁金华8128元，并对总额为11611元承担连带责任。在诉讼期间，申请人还到了贵司位于德政路的营业场所进行理赔，贵司的工作人员再次告知申请人等待此案审结后再对车辆损失与第三者责任险进行理赔。申请人认为目前此案已经结案，客观条件已完全具备贵司要求的理赔条件，烦请贵司审核申请人所提交的附件，尽快对申请人作出理赔。申请人：二O_年三月九日索赔申请书 篇4（12

14、63字）申请人：_有限公司住所地：被申请人：中国_保险股份有限公司住所地：请求事项：1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。2、被申请人支付申请人间接损失7元。事实与理由：5月13日，申请人就公司的混凝土泵车(使用性质：其他非营业车辆)向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为:PDZA_047245和PDAA0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险(司机(D11)起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款(K1)特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款(K2)、不计免率覆盖A/B/D11.保险期间均为X月_日零时起至X月_日二十四时

15、止。10月06日23时11分许,申请人的司机X驾驶的赣_X的重型专项作业车，由_X镇往_村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。经_X交通管理大队道路交通事故认定书(简易程序)，申请人公司的司机_X承担此次事故的全部责任。事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句：你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走

16、了。_月_日经江西_X服务中心的故障检测分析报告，赣_的混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重，故障的原因分析为：因左侧中部保险杠碰撞断裂，导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。解决的方案：对烧毁线束及模块等进行更换维修，维修费用共209509.13元。 根据机动车损失险条款中的保险责任，即符合被保险人允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中，因火灾、爆炸等引起的原因，造成保险车辆的损失，保险人负责赔偿。申请人公司驾驶员_X驾驶证准驾车型是B2，符合被保险人允许的驾驶人员。_市预拌商品混凝土协会价格表明确的表示，混凝土泵车一天营运价格是3000元。于发生事故的10月16日至今赣_停用已

17、达24天之久，故申请人公司应当承担申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的损失，共7元。被申请人公司应承担申请人支付车辆损失保险金209509.13元，被申请人支付申请人间接损失7元，共计人民币281509.13元。申请人：_有限公司_月_日索赔申请书 篇5（936字）申请人：尹_，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。请求事项：1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。事实和理由：在_年9月28日下午3时30分左右

18、，刘文兵所长驾驶晋 HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：1、左肩部、胸部软组织损伤。2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。3、右侧胸腔积液。4、脑外伤综合症。于同年10月14日出院。受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑

19、闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于_年12月8日作出(_)第0012号WZ忻人社工认字工伤认定决定书，申请人受伤系工伤。综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366.81元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。此致申请人：尹_x月x日索赔申请书 篇6（707字）索赔申请方信息发货方收货方第三方 托运单号起运城

20、市 目的城市索赔代表人姓名 身份证号码 保价声明价值 人民币 元联系方式 传真 索赔金额 人民币 元托运货物清单 请列明本次发货人委托我司托运的全部货物信息 (若表格行数不够填写全部信息，可另附清单)损失货物清单请列明本次托运过程中受损货物的详细信息 (若表格行数不够填写全部信息，可另附清单)全部 部分 破损 潮湿 污染在您的索赔得到解决前 请保留所有包装及货物索赔所需文件 索赔金额不超过3000元提供该索赔申请表、货损照片和索赔权转让书（非发货人索赔时）。索赔3000元以上除提供以上三份资料外，还需提供以下所列理赔证明文件，索赔10000元及以上请提供全部原件资料。请尽快提交对应的文件。1.

21、托运书2.运单3.签收单4.货物价值证明文件（商业发票/销售合同/订购单等）5.索赔人身份证复印件以上资料为正常索赔应备资料，视案件具体情况，德邦有权要求提供其他相关之证明资料。本公司授权上述索赔代表人代为申请理赔、提交理赔资料，确定理赔方案以及签订理赔协议书等相关事宜，相应法律风险由我司承担。本人/公司兹声明，上述事实的陈述完全属实。 签名盖章索赔日期索赔申请书 篇7（375字）中国人寿保险公司：我叫_x，男，身份证号码是：_系_县_镇_村五组村民，是_中学九年级学生_x（男，身份证号码是：_，_年_月参加贵公司学生团体平安保险）的父亲，被保险人_x在_x医院被确诊患_病，经多方医治无效，于_年x月_日死亡。今委托被保险人_x的母亲_x，女，系_县_x镇_x村五组村民，身份证号码：_， 办理被保险人_x的保险理赔事宜，特提出理赔申请 望予以接纳办理此致敬礼！申请人：日期：_月_日