压疮护理详解ppt课件

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1、烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人 压疮指南解读学习体会压疮指南解读学习体会十一病室：十一病室：彭胜兰烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人背 景内容总结烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人新增八个临床章

2、节14 版 指 南进 展 烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人一.压疮发生率与盛行率 进行压疮现患率和发病率研究时，使进行压疮现患率和发病率研究时，使用严谨的设计方法和一致性测定参数。用严谨的设计方法和一致性测定参数。n检查皮肤，从而对压疮进行分类检查皮肤，从而对压疮进行分类/分期；分期；n每次皮肤检查由两位评估者执行。每次皮肤检查由两位评估者执行。n纳入粘膜压疮，但不对其进行分类纳入粘膜压疮，但不对其进行分类/分期。分期。烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健

3、康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人 压疮是指皮肤和压疮是指皮肤和/或皮下组织的局部损或皮下组织的局部损伤，通常位于骨隆突处，由压力或压力伤，通常位于骨隆突处，由压力或压力联合剪切力所致。联合剪切力所致。许多影响因素或混杂因素也与压疮有许多影响因素或混杂因素也与压疮有关；这些因素的意义如何尚待研究阐明。关；这些因素的意义如何尚待研究阐明。烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人 类类/期：指压不变白的期：指压不变白的红斑红斑n病理损害仅累及皮肤的最表病理损害仅累及皮肤的最表层层-表皮层。表皮层。n局部

4、皮肤完好，出现压之不局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑。变白的红斑。n肤色较深者。肤色较深者。烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人 类类/期：部分皮层缺失期：部分皮层缺失n病理损害累及真皮层，未累及病理损害累及真皮层，未累及皮下组织。皮下组织。n临床表现为完整的或开放临床表现为完整的或开放/破损破损的浆液性水疱。外观呈透亮或干的浆液性水疱。外观呈透亮或干燥的浅表溃疡，无腐肉及瘀伤，燥的浅表溃疡，无腐肉及瘀伤，皮下组织未受损。皮下组织未受损。烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积

5、烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人 类类/期：全皮层缺失期：全皮层缺失n全层皮肤缺失。可见皮下脂肪，但骨、全层皮肤缺失。可见皮下脂肪，但骨、肌腱、肌肉并未外露肌腱、肌肉并未外露n临床表现为全层皮肤缺如的局部深溃临床表现为全层皮肤缺如的局部深溃疡，伴有或无临近组织的损害疡，伴有或无临近组织的损害 类类/期压疮的深度依解剖位置而不同期压疮的深度依解剖位置而不同烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人 类类/期：全层组织缺失期：全层组织缺失n病理损害深及筋膜、肌肉、骨病理损害深及筋膜、肌肉

6、、骨骼。骼。n临床表现为全层皮肤缺如，伴临床表现为全层皮肤缺如，伴有肌肉、骨骼等组织的广泛性破有肌肉、骨骼等组织的广泛性破坏，向下潜行可有窦道形成。坏，向下潜行可有窦道形成。烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人 不可分期压疮：深度未知不可分期压疮：深度未知n失去正常组织，伤口床被不同失去正常组织，伤口床被不同颜色的腐肉或痂皮覆盖颜色的腐肉或痂皮覆盖n将腐肉、痂皮祛除后才能确定将腐肉、痂皮祛除后才能确定深度和分期深度和分期 足跟处的稳定型焦痂不应去除足跟处的稳定型焦痂不应去除烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的

7、健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人 可疑深部组织损伤可疑深部组织损伤n皮下软组织受到压力或剪切皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但出力的损害，局部皮肤完整但出现颜色改变如紫色或红褐色，现颜色改变如紫色或红褐色，或导致充血的水疱或导致充血的水疱n与周围软组织比较，这些受与周围软组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷发热或冰冷烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一

8、想如何来治疗该病人压疮的预防风险因素及风险评估风险因素及风险评估推荐意见推荐意见n入院入院8 8小时内进行结构化风险评估。小时内进行结构化风险评估。n根据患者的病情特点需要重复进行风险评估。根据患者的病情特点需要重复进行风险评估。n若患者情况有显著变化，则进行再次评估。若患者情况有显著变化，则进行再次评估。n每次风险评估时，都要进行全面的皮肤检查。每次风险评估时，都要进行全面的皮肤检查。n记录下所有的风险评估内容。记录下所有的风险评估内容。n评估工具适用该人群，临床判断最重要。评估工具适用该人群，临床判断最重要。n每次皮肤评估时要纳入如下要素：皮温、水肿、每次皮肤评估时要纳入如下要素：皮温、水

9、肿、组织硬度组织硬度烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人 二.预防性皮肤保护n摆放患者体位时，尽量避免使红斑区域受压。摆放患者体位时，尽量避免使红斑区域受压。n保持皮肤清洁干燥。保持皮肤清洁干燥。n使用使用pH pH 值平衡的皮肤清洗剂。值平衡的皮肤清洗剂。n不可按摩或用力擦洗有压疮风险的皮肤。不可按摩或用力擦洗有压疮风险的皮肤。n制定并执行个体化失禁管理计划。制定并执行个体化失禁管理计划。n失禁患者排便后及时地清洗皮肤失禁患者排便后及时地清洗皮肤n使用皮肤屏障保护产品，避免皮肤暴露于过度使用皮肤屏障保护

10、产品，避免皮肤暴露于过度潮湿环境中，从而降低压疮损伤风险。潮湿环境中，从而降低压疮损伤风险。注意：注意：潮湿所致皮损并非压疮，但潮湿所致皮损的存在可增潮湿所致皮损并非压疮，但潮湿所致皮损的存在可增加压疮风险。加压疮风险。烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人三、压疮预防的新兴疗法 考虑在经常受到摩擦力与剪切力影响的骨隆突处（如足考虑在经常受到摩擦力与剪切力影响的骨隆突处（如足跟，骶尾部）使用聚氨酯泡沫敷料预防压疮。跟，骶尾部）使用聚氨酯泡沫敷料预防压疮。选择预防性敷料时要考虑选择预防性敷料时要考虑n敷料控制

11、微环境的能力；敷料控制微环境的能力；n敷料贴敷及去除的容易程度；敷料贴敷及去除的容易程度；n敷料可定期反复打开，以评估检查皮肤的特性；敷料可定期反复打开，以评估检查皮肤的特性；n敷料形态需符合贴敷的解剖部位；敷料形态需符合贴敷的解剖部位；n合适的敷料尺寸合适的敷料尺寸。各种预防性敷料性质各异；因此重要一点是要选择适合于患者个体及各种预防性敷料性质各异；因此重要一点是要选择适合于患者个体及临床应用的敷料。临床应用的敷料。烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人四、微环境控制 局部微环境局部微环境=皮肤温度皮肤温

12、度+湿度湿度n温度湿度过高n局部潮湿n皮肤耐受下降n代谢增加n温度湿度过低n皮肤干燥过脆n保护层丢失n血运下降烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人四、微环境控制n选择支撑面时，考虑是否有附加特征的需求，选择支撑面时，考虑是否有附加特征的需求，如控制温湿度的能力。如控制温湿度的能力。n选择支撑面覆盖物时，考虑是否需要温湿度控选择支撑面覆盖物时，考虑是否需要温湿度控制。制。n不要将热装置（如热水瓶，热垫，电褥子）直不要将热装置（如热水瓶，热垫，电褥子）直接放在皮肤表面上或压疮上。接放在皮肤表面上或压疮上。n保

13、持皮肤干净和干爽。保持皮肤干净和干爽。n失禁管理。失禁管理。适宜的局部微环境对压疮预防至关重要！适宜的局部微环境对压疮预防至关重要！烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人四、微环境控制选择合适的敷料保持伤口湿性平衡选择合适的敷料保持伤口湿性平衡 干性伤口干性伤口水凝胶水凝胶水胶体水胶体低渗出伤口低渗出伤口半透性薄膜敷半透性薄膜敷料料水胶体水胶体藻盐酸藻盐酸中度渗出伤口中度渗出伤口藻盐酸藻盐酸亲水纤维敷料亲水纤维敷料泡沫敷料泡沫敷料高渗出伤口高渗出伤口亲水纤维、亲水纤维、填充型泡填充型泡沫、高吸收干性沫、高吸

14、收干性敷料敷料伤口造口袋伤口造口袋负压疗法负压疗法烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人五、医疗器械相关压疮n电极片造成的皮肤破损电极片造成的皮肤破损n血压计袖带造成的皮肤破损血压计袖带造成的皮肤破损n引流管、导连线造成的溃疡引流管、导连线造成的溃疡n约束装置造成的皮肤损伤约束装置造成的皮肤损伤n鼻导管、尿管、氧气管所致鼻导管、尿管、氧气管所致损伤损伤 n气管插管导致的压疮气管插管导致的压疮性口炎性口炎n呼吸机通气时时面罩呼吸机通气时时面罩边缘边缘n血氧监测指套血氧监测指套n便盆使用便盆使用n固定装置固定装

15、置n梯度压力袜梯度压力袜烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人五、医疗器械相关压疮器械相关压器械相关压疮疮器械相关器械相关压疮压疮烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人五、医疗器械相关压疮考虑使用医疗器械的成人存在压疮风险考虑使用医疗器械的成人存在压疮风险考虑使用医疗器械的儿童存在压疮风险考虑使用医疗器械的儿童存在压疮风险推荐意见推荐意见n根据器械功能，对机构现有的医疗器械做审查，并加以选根据器械功能，对机构现有的医疗器

16、械做审查，并加以选择，以尽可能避免压力和择，以尽可能避免压力和/或剪切力所致损伤。或剪切力所致损伤。n确保医疗器械型号正确，且佩戴合适，以避免过度受压确保医疗器械型号正确，且佩戴合适，以避免过度受压n只要临床治疗允许，就去掉可能引起压疮的医疗器械。只要临床治疗允许，就去掉可能引起压疮的医疗器械。n保持医疗器械下面的皮肤清洁干燥。保持医疗器械下面的皮肤清洁干燥。n为患者调整体位，和为患者调整体位，和/或重新放置医疗器械，使压力再分或重新放置医疗器械，使压力再分布，并减小剪切力。布，并减小剪切力。n检查医疗器械下面和周围的皮肤至少每天两次。检查医疗器械下面和周围的皮肤至少每天两次。烧伤病人的治疗通

17、常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人六、关注足跟部压疮n定期检查足跟皮肤定期检查足跟皮肤n确保足跟不和床面接触确保足跟不和床面接触 最理想的做法是，足跟要避免所有压力最理想的做法是，足跟要避免所有压力即所谓即所谓“漂浮的足跟漂浮的足跟n膝关节应呈轻度（膝关节应呈轻度（5 5至至1010）屈曲）屈曲 间接证据表明，膝关节过伸有可能导致腘静脉的阻塞，间接证据表明，膝关节过伸有可能导致腘静脉的阻塞，这会诱发患者发生深静脉血栓（这会诱发患者发生深静脉血栓（DVTDVT）烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于

18、大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人 下列迹象表明高度怀疑生物膜存在：下列迹象表明高度怀疑生物膜存在：n压疮已存在压疮已存在4 4 周以上；周以上；n过去过去2 2 周内无任何愈合迹象；周内无任何愈合迹象；n临床上表现出炎症的症状体征；临床上表现出炎症的症状体征；n抗菌治疗无效。抗菌治疗无效。七、关注生物膜的处理 细菌存在于身体表面的任何位置。当皮肤的细菌存在于身体表面的任何位置。当皮肤的完整屏障破损时，细菌会定植于伤口表面。当完整屏障破损时，细菌会定植于伤口表面。当细菌导致身体损害时（这取决于细菌毒力与宿细菌导致身体损害时（这取决于细菌毒力与宿主抵抗力的相对关系

19、），即存在感染。生物膜主抵抗力的相对关系），即存在感染。生物膜也可导致伤口感染。也可导致伤口感染。烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人八、压疮发生高危人群修正n老年患者老年患者-多科室多科室n重症患者重症患者-ICU-ICUn肥胖患者肥胖患者-多科室多科室n手术室患者手术室患者-手术室手术室n姑息治疗患者姑息治疗患者-肿瘤科肿瘤科n儿科患者儿科患者-儿科儿科n脊髓损伤患者脊髓损伤患者-骨科、神外骨科、神外烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学

20、们想一想如何来治疗该病人老年患者n进行综合性评估、制定压疮预防和进行综合性评估、制定压疮预防和/或治疗计划时，要考虑或治疗计划时，要考虑到患者的认知状态到患者的认知状态n确保将压疮与其他皮肤损伤恰当地区分开来，特别是失禁确保将压疮与其他皮肤损伤恰当地区分开来，特别是失禁相关的皮炎，或皮肤撕裂伤相关的皮炎，或皮肤撕裂伤n制定护理目标时要患者家庭成员或合法照顾者参与进来，制定护理目标时要患者家庭成员或合法照顾者参与进来，并确认他们理解该目标；并确认他们理解该目标；制定并执行个体化失禁控制计划制定并执行个体化失禁控制计划n为老年人进行体位调整时，要注意体位和搬动方式并且要为老年人进行体位调整时，要注

21、意体位和搬动方式并且要考虑到使用医疗器械的老年人有压疮风险考虑到使用医疗器械的老年人有压疮风险烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人重症患者n考虑进行缓慢逐步的翻身，这样有充足的缓冲考虑进行缓慢逐步的翻身，这样有充足的缓冲时间以稳定血液动力学指标和氧合状态。时间以稳定血液动力学指标和氧合状态。n对于无法耐受频繁大幅体位变动的患者，可考对于无法耐受频繁大幅体位变动的患者，可考虑采用较为频繁的小幅体位变动，以获得某种程虑采用较为频繁的小幅体位变动，以获得某种程度的再灌注。度的再灌注。n俯卧过程中对颜面和身体的受

22、压点作减压。俯卧过程中对颜面和身体的受压点作减压。n当进行侧向翻身时，尽量降低剪切力。当进行侧向翻身时，尽量降低剪切力。烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人n提供安全而尊重的护理，避免对患者及医疗专业人提供安全而尊重的护理，避免对患者及医疗专业人员造成伤害。员造成伤害。n提供适合于患者体型和体重的压力再分布支撑面和提供适合于患者体型和体重的压力再分布支撑面和设备设备n对各处皮肤皱褶进行常规检查，将褶皱处皮炎与对各处皮肤皱褶进行常规检查，将褶皱处皮炎与I I、II II 类类/期压疮区分开期压疮区分开n营养评估及干预营养评估及干预n避免管线、医疗器械、异物的压迫。避免管线、医疗器械、异物的压迫。肥胖患者烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人总 结n统一了解全球压疮护理标准统一了解全球压疮护理标准n内容更加先进丰富具体内容更加先进丰富具体n80%80%新增内容与压疮预防相关新增内容与压疮预防相关n指明了未来指明了未来5 5年内压疮护理研究和年内压疮护理研究和临床关注的方向临床关注的方向烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的健康皮肤进行自体移植，但对于大面积烧伤病人来讲，健康皮肤很有限，请同学们想一想如何来治疗该病人