腰椎间盘突出症的诊断和治疗

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1、万万 雷雷l腰椎间盘突出症是纤维腰椎间盘突出症是纤维环破裂后髓核突出压迫环破裂后髓核突出压迫神经根造成以腰腿痛为神经根造成以腰腿痛为主要表现的疾病。主要表现的疾病。l病史病史l物理检查物理检查l影像学检查影像学检查2012-11-83l腰椎过度负荷l急性损伤l脊柱畸形2012-11-84l一半以上一半以上l慢性损伤占多数慢性损伤占多数l急性损伤较少急性损伤较少2012-11-852012-11-86l急性腰背痛急性腰背痛l慢性腰背痛慢性腰背痛l腰骶部为主（腰骶部为主（90%以上）以上）2012-11-87l钝钝 痛痛l刺刺 痛痛l放放 射射 痛痛l麻麻 痛痛2012-11-88l坐坐 骨骨 神

2、神 经经 组组 成成 腰腰4-5神经根神经根 骶骶1-3神经根神经根2012-11-89l腰腰4-5椎间盘突出椎间盘突出l腰腰5-骶骶1椎间盘突出椎间盘突出l占椎间盘突出症病人占椎间盘突出症病人的的95%2012-11-810l先腰痛后腿痛先腰痛后腿痛l腰痛腿痛一同出现腰痛腿痛一同出现l先腿痛后腰痛先腿痛后腰痛l仅腿痛、无腰痛仅腿痛、无腰痛2012-11-811l为中央型突出为中央型突出l会阴部麻木会阴部麻木l大小便乏力或大小便乏力或失禁失禁2012-11-812l神经根受压神经根受压l废用废用2012-11-813l血管因素血管因素l合并腰椎管狭窄症合并腰椎管狭窄症2012-11-814l行

3、走时椎静脉丛充血行走时椎静脉丛充血l神经根充血加重神经根充血加重2012-11-8152012-11-816l交感神经受压交感神经受压l刺激椎旁交感神经纤维刺激椎旁交感神经纤维2012-11-817l为刺激本体感觉和触痛纤维所致为刺激本体感觉和触痛纤维所致2012-11-818l整个患肢麻木整个患肢麻木l某一小区域麻木某一小区域麻木l有些无放射痛而仅麻木感有些无放射痛而仅麻木感l麻木区域在受压神经根支配区域内麻木区域在受压神经根支配区域内2012-11-8192012-11-820l躯干僵硬、上身前屈躯干僵硬、上身前屈l臀部歪斜臀部歪斜l举步轻缓、拘谨举步轻缓、拘谨2012-11-821201

4、2-11-8222012-11-823l病变间隙棘突旁距后正中线病变间隙棘突旁距后正中线 约一横指，为深压痛约一横指，为深压痛2012-11-824l麻木感麻木感l亢进、减退或消失亢进、减退或消失2012-11-827l主观存在，客观不存在主观存在，客观不存在l麻木感部位与突出部位不吻合麻木感部位与突出部位不吻合l感觉改变可大致定位感觉改变可大致定位2012-11-828l膝反射：腰膝反射：腰2-4神经根受压神经根受压l踝反射：骶踝反射：骶1-2神经根受压神经根受压l反射异常对诊断有重要意义反射异常对诊断有重要意义l腰腰5神经根受累反射正常神经根受累反射正常l肛门反射异常应想到中央型突出等肛门

5、反射异常应想到中央型突出等2012-11-829l诊断本病的主要方法之一诊断本病的主要方法之一l判断治疗效果的好坏判断治疗效果的好坏l高位椎间盘突出症此征阴性高位椎间盘突出症此征阴性2012-11-831提示腰提示腰2-3或腰或腰3-4突出突出lX-rays2012-11-837lMyelography2012-11-838lCT scan2012-11-839lMRI2012-11-840lX-rays：主要用来除外其它骨性疾患：主要用来除外其它骨性疾患lMyelography：可以确定间盘突出的水平，：可以确定间盘突出的水平，除外椎管内肿瘤，但副作用较大除外椎管内肿瘤，但副作用较大lCT

6、scan：可以了解突出的程度，目前最：可以了解突出的程度，目前最常用的影像学方法常用的影像学方法lMRI：了解间盘病理变化的最佳方法：了解间盘病理变化的最佳方法H常用方法：常用方法：XR+CT/MR2012-11-841l腰痛伴下肢放射痛腰痛伴下肢放射痛l棘突间旁开一横指外深压痛棘突间旁开一横指外深压痛l患肢感觉障碍、肌力减退、反射改变患肢感觉障碍、肌力减退、反射改变l直腿抬高试验阳性直腿抬高试验阳性l影像学改变影像学改变2012-11-843腰腰3-4椎间盘突出：腰椎间盘突出：腰4神经受压神经受压腰腰4-5椎间盘突出：压迫腰椎间盘突出：压迫腰5神经神经根根腰腰5-骶骶1椎间盘突出：压迫骶椎间

7、盘突出：压迫骶1神神经根经根中央型腰椎间盘突出：压迫马中央型腰椎间盘突出：压迫马尾神经尾神经2012-11-845l外伤史外伤史l腰肌附着点压痛腰肌附着点压痛l局封效果明显局封效果明显l无下肢神经定位体征无下肢神经定位体征l直腿抬高试验阴性直腿抬高试验阴性2012-11-847l慢性腰痛慢性腰痛l腰椎活动无碍腰椎活动无碍l直腿抬高试验阴性直腿抬高试验阴性2012-11-848l属软组织风湿疾患属软组织风湿疾患l阴雨天加重阴雨天加重l皮下可摸到硬结节皮下可摸到硬结节l局封效果显著局封效果显著2012-11-849l臀部疼痛臀部疼痛l大腿后侧痛，但痛不过膝大腿后侧痛，但痛不过膝l髂后上棘前缘或外方

8、髂后上棘前缘或外方l皮下扪及痛性条索样物皮下扪及痛性条索样物l局封效果显著局封效果显著2012-11-850l解剖特点解剖特点l病理改变病理改变l压痛点有所区别（第压痛点有所区别（第3腰椎横突尖）腰椎横突尖）l直腿抬高试验可阳性，但加强试验阴性直腿抬高试验可阳性，但加强试验阴性l准确局封效果奇好准确局封效果奇好2012-11-851l往往与腰突症并存往往与腰突症并存l间歇性跛行间歇性跛行l主诉重，体征无或少主诉重，体征无或少l骑自行车无碍骑自行车无碍l影像学检查影像学检查2012-11-852l棘突上压痛棘突上压痛l无下肢感觉等异常无下肢感觉等异常l慢性腰痛慢性腰痛2012-11-853l易与

9、中央型突出混淆易与中央型突出混淆l发病缓慢，进行性加重发病缓慢，进行性加重l夜间痛明显夜间痛明显l脊柱无侧凸脊柱无侧凸l脑脊液检查有蛋白质和梗阻现象脑脊液检查有蛋白质和梗阻现象lMRI可确诊可确诊2012-11-854l长期腰痛长期腰痛l腿痛较轻腿痛较轻l间歇性跛行间歇性跛行l直腿抬高试验可阴性直腿抬高试验可阴性l拍拍X光片可确诊光片可确诊2012-11-8552012-11-856l又叫小关节滑膜嵌顿又叫小关节滑膜嵌顿l有急性腰扭伤或弯腰猛然起立损伤史有急性腰扭伤或弯腰猛然起立损伤史l主要以腰痛为主，出现腿部放射痛较少见主要以腰痛为主，出现腿部放射痛较少见l小关节复位后腰痛迅速缓解小关节复位

10、后腰痛迅速缓解l多无下肢神经定位体征多无下肢神经定位体征l直腿抬高试验多为阴性直腿抬高试验多为阴性1.保守保守:疗效疗效8090%初次发作，卧床症状减轻，不愿手术者初次发作，卧床症状减轻，不愿手术者l卧硬床休息；急性疼痛期，卧硬床休息；急性疼痛期，3-4wl牵引牵引:7-15kg，两周，一天两次，每次，两周，一天两次，每次1-2hr l理疗，理疗，按摩按摩l硬膜外封闭，骶管封闭硬膜外封闭，骶管封闭l髓核溶解髓核溶解:60%成功率成功率2012-11-8592.手术手术 指征指征:l足下垂、马尾压迫综合征足下垂、马尾压迫综合征-6小时内保守小时内保守无效则须急诊手术无效则须急诊手术l严格保守治疗

11、严格保守治疗3个月无效个月无效l虽经保守治疗但神经损害仍进行性加重虽经保守治疗但神经损害仍进行性加重l症状严重，疼痛难忍，严重影响工作和症状严重，疼痛难忍，严重影响工作和生活生活2012-11-860l经皮穿刺椎间盘切经皮穿刺椎间盘切吸术吸术l经椎板间开窗或椎经椎板间开窗或椎板切除后间盘切除板切除后间盘切除术术l间盘内镜下间盘摘间盘内镜下间盘摘除术除术2012-11-861经椎板间开窗或椎板切除后间盘切除术经椎板间开窗或椎板切除后间盘切除术2012-11-862经椎板间开窗或椎板切除后间盘切除术经椎板间开窗或椎板切除后间盘切除术2012-11-863间盘内镜下间盘摘除术间盘内镜下间盘摘除术2012-11-8642012-11-865