胰腺囊性肿瘤的影像、细胞和分子学诊断

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1、胰腺囊性肿瘤的影像、细胞胰腺囊性肿瘤的影像、细胞和分子学诊断和分子学诊断胰腺癌的危险因素、癌前病变胰腺癌的危险因素、癌前病变l影像学技术的发展使胰腺囊性肿瘤的发现影像学技术的发展使胰腺囊性肿瘤的发现率不断提高率不断提高l胰腺囊性肿瘤胰腺囊性肿瘤 胰腺囊性病变的胰腺囊性病变的10-20%n浆液性囊腺瘤浆液性囊腺瘤n粘液性囊腺瘤粘液性囊腺瘤n粘液性囊腺癌粘液性囊腺癌n胰管内乳头状粘液性肿瘤胰管内乳头状粘液性肿瘤（Intraductal papillary mucinous neoplasias,IPMN)l男，72岁l反复中上腹痛7年，伴腹泻、发热，加重3月l起源于主胰管或分支胰管起源于主胰管或分

2、支胰管l乳头状表皮生长、产生粘液、胰管扩张乳头状表皮生长、产生粘液、胰管扩张、胰管内乳头状肿瘤凸起、或浸润性腺、胰管内乳头状肿瘤凸起、或浸润性腺癌癌l继发慢性胰腺炎继发慢性胰腺炎l囊状扩张的分支胰管可误诊为囊状扩张的分支胰管可误诊为SCA或或MCAl大囊腔结构、偏心性钙化大囊腔结构、偏心性钙化l25%患者确诊时癌变患者确诊时癌变 n囊壁不规则和增厚囊壁不规则和增厚n囊腔内见到实性区域囊腔内见到实性区域n邻近的实性病灶邻近的实性病灶n囊液囊液CEA水平增高水平增高n50%-粘液性立方或柱状上皮粘液性立方或柱状上皮l 局灶性、边界清楚、多个（局灶性、边界清楚、多个（6个）个）小囊腔蜂窝状结构小囊腔

3、蜂窝状结构l大囊腔结构（大囊腔结构（2cm）,“实性实性”病灶病灶l囊液粘滞性低、肿瘤标记物水平低囊液粘滞性低、肿瘤标记物水平低l细胞学检查诊断率为细胞学检查诊断率为50%-立方形细立方形细胞，糖原染色阳性胞，糖原染色阳性MJ Levy.Mayo Clinicl无单一的诊断无单一的诊断“金标准金标准”l超声、超声、CT、MRI、PET-CT、ERCP、EUSl EUS判断癌前病变和恶性囊性病灶判断癌前病变和恶性囊性病灶-敏感性敏感性50-65%，准确性，准确性58-75%lEUS-FNA 细胞学分析、肿瘤标志物测定、细胞学分析、肿瘤标志物测定、粘液染色粘液染色l细胞学诊断的敏感性细胞学诊断的敏

4、感性 27-64%，获取细胞少，获取细胞少l结合肿瘤标志物、淀粉酶、粘液染色结合肿瘤标志物、淀粉酶、粘液染色 准确性准确性(80-90%)lCEA 粘液性粘液性 vs.非粘液性，非粘液性，数值范围重叠数值范围重叠lCEA 50ng/mL 诊断恶性病变或癌前病变的敏感性诊断恶性病变或癌前病变的敏感性 90%lCEA 192ng/mL MCA的诊断阈值。感染性假性囊肿的诊断阈值。感染性假性囊肿CEA高高l淀粉酶淀粉酶 5000 U/L 鉴别假性囊肿和囊性肿瘤的敏感性和特异性鉴别假性囊肿和囊性肿瘤的敏感性和特异性分别为分别为61%和和58%，囊性病变与胰管相通时均可升高，囊性病变与胰管相通时均可升高

5、l原癌基因的突变原癌基因的突变 K-ras（密码子（密码子12）,(90%).早期事件，见于早期事件，见于IPMN，MCNl抑癌基因的失活抑癌基因的失活 TP53(75-85%),p16/CDKN2A(95%),SMAD4(60%),BRCA2(10%),STK11l基因组修复基因的失活基因组修复基因的失活 hMLH1,hMSH2(4%)lEUS-FNA,ERCP，胰管镜，胰管镜l传统细胞学诊断的总体准确率传统细胞学诊断的总体准确率 71-91%lK-ras突变分析诊断的准确率突变分析诊断的准确率 82-84%l细胞学细胞学+K-ras 总体准确性总体准确性 85-98%lK-ras也见于慢性

6、胰腺炎和也见于慢性胰腺炎和IPMN,20%的的胰腺癌（胰腺癌（-）Fauze,et al.GIE 2004;59(5):223Sawhney,et al.GIE 2009;69(6):1106-10lKhalid et al.分子检验，癌基因和分子检验，癌基因和/或抑癌基或抑癌基因杂合性丢失。鉴别恶性和非恶性囊性病变的因杂合性丢失。鉴别恶性和非恶性囊性病变的敏感性为敏感性为93%，特异性，特异性91%。lGonda et al.40pts 低危险度（低危险度（3cm,无症状无症状）粘液性囊性肿瘤）粘液性囊性肿瘤,随访随访2年年（EUS,FNA）。）。lCEA波动频繁，如无形态学和分子学改变，无

7、波动频繁，如无形态学和分子学改变，无法预测肿瘤进展。法预测肿瘤进展。lK-ras 突变和突变和LOH与肿瘤形态学恶性变相一致与肿瘤形态学恶性变相一致Gonda,et al.GIE 2009;69(5):AB245Khalid et al.Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3:967-73l提高胰腺囊性肿瘤的发现率，尤其是粘液提高胰腺囊性肿瘤的发现率，尤其是粘液性肿瘤的确诊率性肿瘤的确诊率l影像学影像学 EUS(FNA),ERCP,CTl细胞学检查结合分子学诊断方法细胞学检查结合分子学诊断方法lK-ras突变的检测突变的检测l其他基因检测其他基因检测l分子诊断方法应用于临床前仍有很多工作分子诊断方法应用于临床前仍有很多工作