山大结肠直肠癌课件

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1、结直肠结直肠(zhchng)肛管疾病肛管疾病第一页，共七十一页。第二页，共七十一页。直肠(zhchng)乙状段骶骨岬骶前间隙第三页，共七十一页。第四页，共七十一页。第五页，共七十一页。齿状线是直肠与肛管的交界线。齿状线上、下的血管、神经及淋巴来源都不同，是重要(zhngyo)的解剖学标志。其重要(zhngyo)性有如下：齿状线以下为皮肤，受阴部内神经支配痛觉敏锐。齿状线以上是粘膜，无疼痛感，受由交感神经和副交感神经支配。交感神经主要来自骶前神经丛，与第2一4骶神经的副交感神经形成盆神经丛。骶前神经损伤可使精囊前列腺失去收缩能力，不能射精(sh jn)。第24骶神经的副交感神经形成盆神经，是支配

2、排尿和阴茎勃起的主要神经，所以亦称勃起神经。在盆腔手术时，安注惹避免损伤。齿状线以上由直肠上、下动脉供应，齿状线以下属肛管动脉供应。齿状线以上是直肠上静脉丛通过直肠上静脉回流到门静脉，齿状线以下为直肠下静脉丛通过肛管静脉回流至腔静脉。齿状线以上的淋巴引流主要入腹主动脉旁或髂内淋巴结，齿状线以下的淋巴引流主要入腹股沟淋巴结及髂外淋巴结。恶性肿瘤淋巴转移时有重要的参考意义第六页，共七十一页。第七页，共七十一页。第八页，共七十一页。第九页，共七十一页。第十页，共七十一页。第十一页，共七十一页。第十二页，共七十一页。XrayCTMRIB超内窥镜超声第十三页，共七十一页。第十四页，共七十一页。第十五页，

3、共七十一页。第十六页，共七十一页。第十七页，共七十一页。病因病因(bngyn)第十八页，共七十一页。第十九页，共七十一页。第二十页，共七十一页。第二十一页，共七十一页。诊断诊断(zhndun)第二十二页，共七十一页。治疗治疗(zhlio)第二十三页，共七十一页。第二十四页，共七十一页。第二十五页，共七十一页。第二十六页，共七十一页。第二十七页，共七十一页。第二十八页，共七十一页。第二十九页，共七十一页。第三十页，共七十一页。直肠癌根治术中直肠癌根治术中直肠系膜全切除直肠系膜全切除的临床价值的临床价值 直肠癌术后局部复发是影响预后的重要原因之一。影响局部复发的因素很多，直肠癌术后局部复发是影响预

4、后的重要原因之一。影响局部复发的因素很多，术中直肠系膜切除不全是非常重要的因素。因此，直肠癌手术治疗的现代观点强术中直肠系膜切除不全是非常重要的因素。因此，直肠癌手术治疗的现代观点强调调全直肠系膜切除术全直肠系膜切除术(total mesorectum excision,TME)。所谓直肠系膜所谓直肠系膜(Mesorectum)是指由盆筋膜脏层（直肠固有筋膜）所包是指由盆筋膜脏层（直肠固有筋膜）所包裹的直肠后脂肪血管和淋巴组织。有研究表明，直肠癌患者即使在无淋巴结裹的直肠后脂肪血管和淋巴组织。有研究表明，直肠癌患者即使在无淋巴结转移的情况下，直肠系膜内也常常隐藏着腺癌细胞巢，若手术不慎在直肠系

5、转移的情况下，直肠系膜内也常常隐藏着腺癌细胞巢，若手术不慎在直肠系膜内进行，就可能引起肿瘤的扩散，若直肠系膜切除不全，则可引起肿瘤细膜内进行，就可能引起肿瘤的扩散，若直肠系膜切除不全，则可引起肿瘤细胞的残留，成为术后局部复发的祸根。另外，直肠癌的淋巴结转移中，很多胞的残留，成为术后局部复发的祸根。另外，直肠癌的淋巴结转移中，很多淋巴结小于淋巴结小于5mm，这些微小的淋巴结术中容易被手术医师，这些微小的淋巴结术中容易被手术医师(ysh)忽视，而直忽视，而直肠系膜内的淋巴结是直肠癌转移的第肠系膜内的淋巴结是直肠癌转移的第1站，转移机会高，若术中遗留，则可站，转移机会高，若术中遗留，则可引起术后癌复

6、发。引起术后癌复发。第三十一页，共七十一页。第三十二页，共七十一页。第三十三页，共七十一页。第三十四页，共七十一页。第三十五页，共七十一页。第三十六页，共七十一页。第三十七页，共七十一页。第三十八页，共七十一页。第三十九页，共七十一页。第四十页，共七十一页。第四十一页，共七十一页。第四十二页，共七十一页。第四十三页，共七十一页。第四十四页，共七十一页。第四十五页，共七十一页。第四十六页，共七十一页。肛裂肛裂肛裂肛裂 是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的溃疡，大多发生在后正中部位，少数发生在前正中部位。病因与病理病因与病理(bngl)发病机制迄今不明。干而硬的粪块排出时机械性创伤是大多数肛裂的直接原

7、因。肛裂上端肛乳头因炎症和纤维化，成肥大乳头。裂下端皮肤因炎症、浅静脉及淋巴回流受阻，发生水肿，形成结缔组织性外痔，称“前哨痔”。与肛裂同时存在时称为“三联症”。临临床表现及诊断床表现及诊断 典型症状是疼痛（排便时）、便秘（因恐惧排便，使便秘加重，形成恶性循环）、出血（在粪便表面或便后滴血）。肛裂三联征（肛裂、前哨痔、乳头肥大）肛指和肛镜检查会引起病人剧烈疼痛，不宜进行。第四十七页，共七十一页。治疗治疗 急性或初发的肛裂可用坐浴和润便的方法治疗，慢性肛裂可用坐浴、润便加以扩肛的方法，经久不愈、保守治疗无效、且症状较重者可采用手术治疗。非手术治疗非手术治疗 局部热水坐浴，便后用1 5000高锰酸

8、钾溶液坐浴；口服缓泻荆或石蜡油，使大便松软、润滑。增加饮水和多纤维食物，以纠正便秘，保持大便通杨。肛裂局部麻醉后扩肛，扩张后可解除括约肌痉挛，扩大创面，促进愈合。此法易复发。手术疗法手术疗法(1)肛裂切除术，即切除全部增殖(zngzh)的裂缘、“前哨痔”、肥大的肛乳头、发炎的不健康的组织直至暴露肛管括约肌。(2)肛管内括约肌切断术，肛管内括约肌为环形的不随意肌，它的痉挛收缩是引起肛裂疼痛的主要原因。该方法治愈率高，但手术不当可导致肛门失禁。第四十八页，共七十一页。概念概念 直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染形成的脓肿。多数脓肿在穿破或切开后形成肛瘘。脓肿是肛管直肠周围炎症(y

9、nzhng)的急性期表现，而肛瘘则为慢性期表现。第四十九页，共七十一页。病因和病理病因和病理 绝大部分直肠肛管周围脓肿由肛腺感染引起。肛腺多位于内外括约肌之间，肛腺感染后易发生括约肌间感染。直肠肛管周围间隙为疏松的脂肪结缔组织，感染极易扩散。感染向上可达直肠周围形成高位肌间脓肿或骨盆直扬间隙脓肿；向下达肛周皮下，形成肛门周围脓肿；向外穿过(chun u)外括约肌，形成坐骨肛管间隙脓肿；向后可形成肛管后间隙脓肿或直肠后间除脓肿。直肠直肠(zhchng)肛管周围肛管周围脓肿脓肿第五十页，共七十一页。以肛提肌为界将直肠肛管周围脓肿分为肛提肌下部脓肿和肛提肌上脓肿。前者包括肛门周围脓肿、坐骨直肠间隙脓

10、肿；后者包括骨盆(gpn)直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿。第五十一页，共七十一页。临床表现临床表现肛门周围脓肿局部持续性跳痛，排便加重，脓肿表浅全身症状不明显。局肛门周围脓肿局部持续性跳痛，排便加重，脓肿表浅全身症状不明显。局部红肿、发硬、压痛、脓肿形成可有波动感穿刺时抽出脓液部红肿、发硬、压痛、脓肿形成可有波动感穿刺时抽出脓液 2.坐骨直肠坐骨直肠(zhchng)窝脓肿较常见，脓肿较深较大（可达窝脓肿较常见，脓肿较深较大（可达6090ml）。）。早期局部体征不明显，以后出现肛门患侧红肿，局部触诊或直肠早期局部体征不明显，以后出现肛门患侧红肿，局部触诊或直肠(zhchng)指检时患

11、侧有深压痛，甚至波动感。之后症状加重，局部由持续性胀指检时患侧有深压痛，甚至波动感。之后症状加重，局部由持续性胀痛而逐渐加重为跳痛，有时出现排尿困难和里急后重症。全身感染症痛而逐渐加重为跳痛，有时出现排尿困难和里急后重症。全身感染症状明显，如头痛、乏力、发热、食歌不振、恶心、象吐等。如不及时状明显，如头痛、乏力、发热、食歌不振、恶心、象吐等。如不及时切开脓肿多向下穿人肛管周围间隙，再由皮肤穿出形成肛瘘。切开脓肿多向下穿人肛管周围间隙，再由皮肤穿出形成肛瘘。第五十二页，共七十一页。第五十三页，共七十一页。第五十四页，共七十一页。肛肛 瘘瘘定义定义 肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部份

12、组成。内口常位于直肠下部(xi b)或肛管，多为一个；外口在肛周皮肤上，可为一个或多个。反复发作。第五十五页，共七十一页。病因和病理病因和病理 直肠肛管周围脓肿 大部分肛瘘都由它引起，因此内口多在齿状线上肛窦处，脓肿自行破溃或切开引流处形成外口，位于肛周皮肤。由于外口生长较快，脓肿常假性愈合，导致脓肿反复发作破溃或切开，形成多个瘘管和外口，使单纯性肛瘘成为复杂性肛瘘。结核、溃疡性结肠炎、Crohn病等特异性炎症、恶性肿瘤、肛管外伤感染(gnrn)也可引起肛脚，但较为少见。第五十六页，共七十一页。分类分类按瘘管位置高低分类 低位肛瘘：瘘管位于(wiy)外括约肌深部以下(单纯性和复杂性)高位肛瘘：

13、瘘管位于外括约肌深部以上(单纯性和复杂性)按瘘管与括约肌的关系分类 肛管括约肌间型经肛管括约肌型肛管括约肌上型肛管括约肌外型第五十七页，共七十一页。临床表现临床表现1.反复发生瘘外口流出少量脓性、血性、粘液性分泌物为主要症状。有时亦可发生急性感染。2.较大的高位肛瘘，因瘘管位于括约肌外,不受括约肌控带，常有粪便及 气体排出。3.由于分泌物的刺激，使肛门部潮湿、瘙痒，有时形成湿疹。4.检查时在肛周皮肤上可见到单个或多个外口，挤压时有脓浓或脓血性分泌物排出。若瘘管位置较低，自外口向肛门方向可触及条索样瘘管。5.确定内口位里对明确肛瘘诊断非常重要。肛门指检时在内口处有轻度压痛，有时可们到硬结样内口及

14、索样瘦管。肛镜下有时可发现内口，自外口探查肛瘘时有造成假性通遭的可能,宜用软质探针。以上方法不能肯定内口时还可自外口注入美蓝溶液，观察肛管及直肠下端的白湿纱布条的染色部位，以判断(pndun)内口位置；碘油疾管造影是临床常规栓查方法。对于复杂、多次手术的、病因不明的肛瘘病人，应作钡灌肠或结肠镜检查，以排除 cmhn病、溃疡性结肠炎等疾病的存在第五十八页，共七十一页。治疗治疗 治疗肛瘘不能自愈，必须手术治疗。治疗原则是将瘘管切开，形成敞开的创面，促使愈合。手术的关键是尽量减少肛门括约肌的损伤，防止肛门失禁，同时避免瘘的复发。1 瘘管切开术,是将瘘管全部切开开放，靠肉芽组织生长使伤口愈合的方法。适

15、用于低位肛瘘。2 肛瘘切除(qich)术，切开瘘管并将瘘管壁全部切除(qich)至健康组织，创面不予缝合。适用于低位单纯性肛瘘。第五十九页，共七十一页。3 挂线疗法，是利用橡皮筋或有腐蚀作用的药线的机械性压迫作用，缓慢切开肛瘘的方法。适用于距肛门35cm内，有内外口低位或高位单纯性肛瘘，或作为复杂性肛瘘切开、切除(qich)的辅助治疗。第六十页，共七十一页。第六十一页，共七十一页。痔痔 肛垫的支持(zhch)结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位为内痔。齿状线远 侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成为外痔。内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合为混合痔。内痔(nizh)外痔(

16、wizh)混合痔第六十二页，共七十一页。病因病因 病因尚未完全明确，可能与多种因素有关，目前主要有以下学说。1 肛垫下移学说，认为在肛管的粘膜下有一层特殊的组织，在胎儿时形成，位于肛管的左侧、右前、右后三个区域，突向肛管内，由静脉（或称静脉窦）、平滑肌、弹性组织和结缔组织组成，称为肛管血管垫，简称肛垫。起闭合肛管、节制排便作用。正常情况下，肛垫疏松地附着在肚管肌壁上，排便时主要受到向下的压力被推向下，排便后借其自身的收缩(shu su)作用，缩回到肛管内。弹性回缩作用减弱后，肛垫则充血、下移形成痔。第六十三页，共七十一页。2.静脉曲张学说，认为痔的形成主要由静脉扩张淤血所致。从解剖上讲，门静脉

17、系统及其分支直肠静脉都无静脉瓣，直肠上下静脉丛管壁薄、位置浅；末端直肠粘膜下组织松弛，以上因索都容易出现血液淤积和静脉扩张。静脉丛是形成肛垫的主要结构，痔的形成与静脉丛的病理性扩张、血栓形成有必然的联系。直肠肛管位于腹腔最下部，可引起直肠静脉回流受阻的因素很多，如长期的坐立、便秘、妊娠、前列腺肥大、盆腔巨大肿瘤等，发生血液回流障碍的直肠静脉旗血扩张形成痔。另外，长期饮酒和进食大量刺激性食物可使局部充血；肛周感染(gnrn)可引起静脉周围炎，使静脉失去弹性而扩张；营养不良可使局部组织萎缩无力。以上因素都可诱发痔的发生。第六十四页，共七十一页。第六十五页，共七十一页。治疗治疗 应遵循三个原则：无症

18、状的痔无需治疗有症状的痔重在减轻、消除症状，而非根治；以保守治疗为主。1一般治疗，在痔的初期和无症状静止(jngzh)期的痔，只需增加纤维性食物，改变不良的大便习惯，保持大便通畅，防治便秘和腹泻。热水坐浴可改善局部血液循环。肛管内注人油剂或拴剂，有润滑和收敛作用，可减轻局部的痛痒不适症状。血栓性外痔痔有时经局部热教，外敷消炎止痛药物后，疼痛可缓解而不需手术。嵌顿痔初期也采用一般治疗，用手轻轻将脱出的痔块推回肛门内，阻止再脱出。第六十六页，共七十一页。2 注射疗法，治疗1,2度出血性内痔的效果较好。3 红外线凝固疗法适用(shyng)于1、2度内痔。但复发率高，目前临床上应用不多。4 胶圈套扎疗

19、法可用于治疗1、2、3度内痔。第六十七页，共七十一页。5手术疗法，只限于保守(boshu)治疗失败或不适宜保守(boshu)治疗的病人。(1)血栓外痔剥离术:用于治疗血栓性外痔。手术治疗只限于保守治疗失败或不适宜保守治疗的病人。(2)痔单纯切除术：主要用于2、3度内痔和馄合痔的治疗。第六十八页，共七十一页。（3）吻合器痔上粘膜环切术(PPH)：主要适用于2、3度内痔、环状痔和部分4度内痔。其方法是环行(hunxng)切除齿状线上2cm以上的直肠粘膜 2-3cm,使下移的肛垫上移固定。第六十九页，共七十一页。第七十页，共七十一页。内容(nirng)总结结直肠肛管疾病。晚期可触及狭窄环，严重者手指不能通过狭窄环。癌前病变：家族性肠息肉病、腺瘤（尤其是绒毛状腺瘤）。2浸润型多发生在左半结肠。3溃疡型结肠癌多见类型。化疗：均以5-Fu为主化疗。肛裂上端肛乳头因炎症和纤维化，成肥大乳头。脓肿是肛管直肠周围炎症的急性期表现，而肛瘘则为慢性期表现。度：痔脱出后不能自行回纳需用手帮助才能(cinng)回纳。但复发率高，目前临床上应用不多第七十一页，共七十一页。